医学ppt课件妊娠异常护理56p

上海医药高等专科学校 母婴护理课程 戴鸿英 上海医药高等专科学校护理系 妊娠异常护理 /rayshiu 妊娠早期出血性疾病患者护理 流产、 异 位 妊 娠 /rayshiu 流 产 （ abortion） 妊娠 28周以内，胎儿体重不足 1000g而终止。 早期流产 （ early abortion ） 晚期流产 （ late abortion ） 自然流产 （ spontaneous abortion ） 人工流产 （ artifical abortion ） 流产 l时间分类 : /rayshiu 环境因素 化学物质，物理因素 致病因素 黄体功能不足母体因素 （ 染色体数目异常，染色体结构异常） （遗传基因缺陷） 早期流产的主要原因 孕卵或 胚胎的异常 流产 （ abortion） /rayshiu 早期流产 先出血后腹痛 晚期流产 先腹痛后出血 阴道出血、腹痛 8周 以内 易完全流产 8周 12周 易不完全流产 流产 （ abortion） 12周以后 与分娩相同 （腹痛 胎儿、胎盘排出） /rayshiu 先兆流产 习惯性流产 流产合并感染 继续妊娠 难免流产 稽留流产 不全流产 完全流产 流产发展的过程 /rayshiu 护理评估 2、妇科检查 宫口 扩张、羊膜的情况、子宫的大小 3、实验室检查 B超 确定胚胎及胎儿是否存活 妊娠试验 -HCG定量测定 1、病史 阴道流血： 腹痛： 量、色和持续时间 部位、性质、程度 4、心理评估 焦虑、恐惧、 沮丧、悲伤 /rayshiu 类型 阴道流血 腹痛 宫口 宫体 先兆流产 量少、色红 轻微、下坠 未开 = 妊娠月份 不全流产 流血不止、 色鲜红 剧痛 已开 见胎盘组织堵塞 妊娠月份 完全流产 流血 停止 腹痛 消失 关闭 接近正常大小 量多、色鲜红 剧痛 已开 = 妊娠月份难免流产 护理评估 身心状况 稽留流产 习惯性流产 /rayshiu 处理原则 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 保胎 应 尽快清楚宫腔内容物 使胚胎组织完全排出。 以清楚宫腔内残留组织 应及时行 吸宫术或钳刮术， 无 感染征象， 观察 。 临床类型 /rayshiu 习惯性流产 稽留流产 口服雌激素 先提高子宫对缩宫素的敏感性，然后促使胎儿和胎盘排出， 预防凝血功能障碍。 预防为主， 再次妊娠保胎到 10周或 超过以往发生流产的月份。 感染性流产 应 积极 控制感染 ，后再行刮宫，清楚宫内残留物以止血 处理原则临床类型 /rayshiu 护理诊断 焦虑不安 预感性悲伤 舒适改变 潜在感染 组织灌注量不足 相关因素 /rayshiu 护理措施 心理护理保胎 护理 手术患者护理 预防感染 耐心解释病情 积极配合治疗 明确治愈可能 恰如其分宣教 卧床休息 防止便秘 严密观察 药物应用 监测病人体温 分泌物的性质 保持外阴清洁 健康教育 对象：难免流产、不全流产 做好手术前准备、用物准备 监测生命体征、氧气吸入 静脉开放 输血、输液 /rayshiu /rayshiu 异 位 妊 娠 （ ectopic pregnancy） 当 孕卵在 子宫体腔以外着床发育。 宫 外 孕 输卵管妊娠 腹腔妊娠 卵巢妊娠 宫颈 妊娠 宫外 孕 （ extrauterine pregnancy） /rayshiu 输卵管解剖 伞部 壶 腹部 峡部 间质部 肌层 内环 外纵 蠕动 黏膜层（高柱状上皮）有纤毛可以摆动 /rayshiu 受精卵不能及时被输送到宫腔。 最常见的是输卵管炎症 管腔变 窄、堵塞、纤毛受损、 蠕动受限，输卵管运行受阻。 输卵管发育异常、输卵管绝育术、 复通术或成型术、输卵管周围肿瘤、 输卵管子宫内膜异位症、卵子外游。 其他还有： 致病因素 /rayshiu 输卵管妊娠的发病部位 最少 其次 最多 /rayshiu 腔内的妊娠物由伞端排入腹腔。 完全流产 不全流产出血 变化与结局 输卵管妊娠流产 输卵管 壶腹部 妊娠 （发病 多在 妊娠 812周） 血液刺激腹 膜引起腹痛 积聚在直肠子宫 陷窝形成盆腔血肿。 输卵管妊娠 /rayshiu 破裂出血 血液积聚于直肠 子宫凹陷时出现 肛门坠胀感。 输卵管妊娠破裂 输卵管 峡部 妊娠 （发病多在妊娠 6 周左右） 胚胎侵蚀肌层和浆膜 刺激腹膜引起腹痛， 短期内即可发生大 出血使患者陷于休克。 变化与结局输卵管妊娠 /rayshiu 输卵管 间质部 妊娠 输卵管 峡部 妊娠 /rayshiu 子宫内膜 蜕膜化 子宫内膜具有妊娠时的内分泌变化 呈 蜕膜 反应 宫腔内无 滋养细胞 若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜 自宫壁剥离而发生阴道流血。蜕膜完整剥 离称 蜕膜管型 。有时则呈碎片排出。 输卵管妊娠 变化与结局 /rayshiu 陈旧性宫外孕 反复出血者，腹腔内积 血形成血肿后机化变硬 并与周围组织黏连。 继发性 腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂 后随血液排至腹腔中的 胚胎有时可存活，存活 的胚胎绒毛继续重新种 植而获得营养。 输卵管妊娠 变化与结局 /rayshiu 停 经 腹 痛 阴道流血 昏厥与休克 是 主要的症状，常表现为： 一侧下腹隐痛或酸胀痛， 突然下腹撕裂样疼痛，疼痛也遍及全腹， 血液刺激横隔时，放射至肩胛部疼痛， 血液积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀 感 阴道有不规则的流血，常 为点滴状，色深褐，淋漓 不净。可伴有蜕膜管型或 蜕膜碎片排出。 由于腹腔内急性出血及剧 烈腹痛，可出现昏厥和失 血性休克。 护理评估 身心状况 停 经 68周以后 出现不规则阴道流 血，也可能无停经 的主诉。 /rayshiu 护理评估 护理体检 腹部检查 下腹压痛和反跳痛，轻度肌紧张；出血多时有移动性浊音。 盆腔检查 阴道后穹隆饱满、触痛 宫颈抬举痛明显 子宫稍大、略软、 内出血多时子宫有漂浮感， 患侧可触及不规则包块。 /rayshiu 辅 助 检 查 后 穹隆穿刺 超声波检查 腹腔镜检查 阳性结果： 暗红色不凝血 显示： 子宫增大 宫腔内空虚无妊娠物 子宫外见到妊娠物 附件呈囊性块物 在直视下观察 腹腔和盆腔，并 可经腹腔镜切除 未破裂的病灶。 实验室评估护理评估 子宫内膜 病理检查 仅见蜕膜未见绒毛 妊 娠 试 验 HCG水平测定： 显著低于正常妊娠。/rayshiu 原则：以手术治疗为主 处理原则 切除患侧输卵管 方 式 适用于： 内出血并发休克 输卵管间质部妊娠 适用于要求保留生育 腹腔镜手术 积极纠正休克的同 时，迅速手术。 保守治疗 腹腔镜直视下 /rayshiu 药物治疗 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。 适应症： 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛， 使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 治疗机理 常用药物 MTX 中药治疗 监护： B型超声 -HCG测定 保守治疗 /rayshiu 护理诊断 恐惧疼痛 组织灌注量不足 相关因素 /rayshiu 护理措施 补充血容量，纠正休克 绝对卧床休息、氧气吸人， 立即开放静脉，保持通畅， 按医嘱配血、提供输血、 病情危急，需急诊手术者 应 立即通知手术室，按要求在短时间内做好 急诊腹部手术前的一切准备工作。 并向患者和家属讲明手术治疗目的和必要性， 鼓励患者消除紧张、恐惧心理。 接受手术治疗患者的护理 观察评估并生命体。 观察神志及面色 记录 24小时出入量 /rayshiu 接受非手术治疗患者护理 观察腹痛、观察阴道出血及排出物。 护理措施 患者应绝对卧床休息。 避免腹部压力增大， 减少异位妊娠破裂的机会。 严密观察病情 严密观察 密切观察生命体征 如出血增多、腹痛加剧 、肛门坠胀感明显等，能 及时发现，给予处理。 /rayshiu 健康指导 1、积极预防，防止发生盆腔感染。 2、做好出院指导 患者出院时应将手术情况、注意事项如实相告， 并指导以后的避孕和生育。必要时给予具体的帮助。 患者和家属的担忧也 不可避免，帮助其度 过这一令人沮丧的时 期。 告诫患者，下次 妊娠时须及时就 医，并且不宜轻 易终止妊娠。 /rayshiu 鉴别评估 输卵管妊娠 流 产 停 经 史 不 孕 史 腹 痛 阴道流血 休 克 腹部检查 阴道检查 后 穹隆穿刺 超声 检查 多有 有 有 无 突然一侧撕裂样疼痛 下腹 中央阵发性疼痛 少量流血，可有蜕膜管型 阴道流血鲜红可有绒毛 程度与外出血不成正比 程度与外出血成正比 有 腹膜刺激症 无腹膜刺激症 阳性体症 子宫增大、宫口稍开 可 抽出不凝固血液 阴性 附件区有妊娠囊 宫内见 妊娠囊/rayshiu 妊娠晚期出血 前置胎盘 /rayshiu 前置胎盘 胎盘附着于子宫下段或覆盖于子宫颈内口。 病因 子宫内膜病变 胎盘面积过大 受精卵发育迟缓 胎 盘 异 常 (Placenta praevia) /rayshiu 分 类 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 子宫颈口全部为胎盘组织所覆盖子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖 胎盘附着于子宫下段， 边缘不超越子宫颈内口。 /rayshiu 处理原则 止血补血、纠正贫血、预防感染。 1、期待疗法 目的在保证孕妇安全的前提下。 2、终止妊娠 阴道分娩 适用于边缘性前置胎盘，头先露。 剖宫产 适应于中央性、部分性前置胎盘。 期待疗法过程中大出血。 /rayshiu 身心状况 妊娠晚期无痛性反复性阴道流血。 出血的原因： 子宫下段逐渐伸展，而附着于子宫 下段或宫颈内口的胎盘不能相应伸展， 导致胎盘剥离出血。 出血时间的早晚， 反复发作的次数， 流血量的多少， 与前置胎盘的类型有关。 护理评估 /rayshiu 体征 护理评估 辅助检查 腹 软 先露高浮 胎位异常 产科检查 /rayshiu 辅助检查 产后检查胎盘及胎膜 胎膜破口距胎盘边缘距离 小于 7cm 护理评估 超声 检查 前置胎盘的类型 阴道检查 /rayshiu 胎位异常 产后出血 子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差。 子宫下段、颈组织脆弱，易撕裂。 对 母 儿 的 影 响 产褥 感染 护理评估 /rayshiu 对母儿的 影响 羊水栓塞 护理评估 /rayshiu 护 理 诊 断 有 感染的危险 恐 惧 护理措施 改善组织灌流量 观察生命体征、面色、阴道流血 严禁肛查、建立静脉通道 提供倾诉的环境和机会 加强沟通、给予精神安慰 提供其所需的知识和信息 组织灌注量不足 绝对卧床休息（左侧卧位） 饮食护理（高蛋白、易消化） 预 防 感 染 观察体温、子宫有无压痛 做好会阴护理 注意观察药物疗效 /rayshiu 治 疗 护 理 人工破膜 ，破膜后宫缩时先露 可下降压迫胎盘达到止血，并有 促进分娩的作用。 破膜后需用腹带包裹腹部， 压迫胎盘使之不再继续剥离。 期待疗法 人工破膜 终止妊娠 手术治疗 做好急诊手术的一切准备 做好新生儿抢救的准备工作 观察胎心音、胎动 间断氧气吸入 严密观察宫缩 预防产后出血/rayshiu 胎 盘 早 剥 Placental abruption /rayshiu 胎盘早剥 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或 全部从子宫壁剥离。 主要病理 底蜕膜层出血 妊娠高血压综合征 腹部受到撞击 子宫体积骤然缩小 子宫静脉压突然升高 病因 /rayshiu 显性 出血隐性出血 混合性出血 病理变化 类型 显性 剥离 隐性 剥离 混合性出血 /rayshiu 胎盘早剥 子宫胎盘卒中 发生内出血时，血液积聚于胎盘、子宫壁之间， 压力逐渐增大，使血液浸入肌层，引起肌纤维分 离、断裂、变性。使子宫表面出现紫色淤斑。 病理变化 /rayshiu 血性羊水 凝血 功能障碍 胎盘绒毛和坏死蜕膜 组织凝血活酶 激活母体凝血系统 病理变化 /rayshiu 处理原则 1、及时补充血容量、纠正休克 2、及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 3、并发症处理 产后出血 凝血功能障碍 肾 功能衰竭 /rayshiu 护理评估 外出血 不 超过 1/3 阴道流血、 轻度腹痛 子宫大小与 妊娠月份相符 内出血 混合性出血 超过 1/3 持续性腹痛、 无阴道流血、 子宫比妊娠月份大 轻型 重型 类型 剥离面积 主要症状 突发性持续性腹痛、出血 身心状况 /rayshiu 护理评估 辅助检查 超声检查 /rayshiu 胎盘早剥 （内出血过多） 胎死宫 内 并发 DIC 急性肾功能障碍 产后大出血 子宫胎盘卒中 凝血 功能障碍 并发症 护理评估 /rayshiu 护 理 诊 断 观察生命体征、腹痛的性质、 阴道流血及宫底的高度 建立静脉通道、 严禁肛查 组织灌注量不足 绝对卧床休息（左侧卧位） 观察胎