医学ppt课件山东省基本药物临床应用指南呼吸系统疾病（111p）

山东省基本药物临床应用指南 呼吸系统疾病 山东大学齐鲁医院 曲仪庆 掌握：慢性支气管炎急性加重 慢性阻塞性肺病 支气管哮喘 支气管扩张 社区获得性肺炎 咯血 熟悉：慢性肺源性心脏病 急性呼吸衰竭 了解：肺血栓栓塞症 主要内容 慢性支气管炎 慢性支气管炎 概述 u是指 气管、支气管及其周围组织的慢性非 特异性炎症 u是多种致病因素共同导致的后果，吸烟是 最主要的致病因素 u临床上以咳嗽、咳痰、或伴有喘息以及反 复发作的慢性过程为特征 u病情缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚 至肺动脉高压、肺心病 u是我国的常见病多发病 慢性支气管炎 临床表现 u症状 咳嗽 :长期、反复、逐渐加重 咳痰 ：白粘痰或浆液泡沫样痰 合并感染：粘液脓性或黄色脓痰 喘息 u体征 早期无症状 急性发作期：散在干湿性罗音，多在背部及肺 底部，咳嗽后减少或消失 喘息症状者可闻及哮鸣音 出现气流受限：呼气音延长 慢性支气管炎 分型 u单纯型 仅有咳嗽、咳痰； u喘息型 除咳嗽、咳痰外，还有喘息和哮鸣音 慢性支气管炎 分期 u急性发作期 :指一周内咳、痰、喘症状 中任何一项明显加剧 ; u慢性迁延期 :指咳、痰、喘症状迁延一 个月以上者 ; u临床缓解期 :指症状基本消失或偶有轻 微咳嗽，少量痰液，保持 2个月以上者 慢性支气管炎 实验室与特殊检查 u血液检查： 可有白细胞计数、中性粒细胞增多 喘息型嗜酸性粒细胞增加 u痰液检查：涂片或培养 u胸片检查 ：肺纹理增多、粗乱 u肺功能检查 ：早期无异常，随病情发展 渐出现阻塞性通气功能障碍 慢性支气管炎 诊断 u咳嗽咳痰或伴喘息，每 年发病持续 3个月，连续 2年以上，排除其他心肺 疾患 u如症状每年持续不足 3个 月，而有明确客观检查 为依据 (如肺功能、 X线 胸片 )亦可诊断 慢性支气管炎急性发作期 药物治疗 u控制感染 u止咳、祛痰 u解痉平喘 （一）控制感染 u经验治疗，同时痰培养 轻者口服 青霉素 V、阿莫西林、阿莫西林 /克拉维酸钾 头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛 阿奇霉素、罗红霉素、琥乙红霉素等 较重者肌注或静脉滴注 头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮 /舒巴坦 左氧氟沙星 u参照痰培养药敏结果调整抗生素 （二）止咳、祛痰 u咳嗽 喷托维林 25mg口服，一日 3次 或复方甘草合剂 10ml口服，一日 3次 右美沙芬 15mg口服，一日 34次 复方磷酸可待因口服液 10ml,口服，一日 3次 u咳痰 溴已新 8-16mg口服，一日 3次 氨溴索 30mg口服，一日 3次 羧甲司坦片 0.250.75，一日 3次 或羧甲司坦糖浆 0.2g口服，一日 3次 （三）解痉平喘 u茶碱口服 0.1g，一日 3次，或二羟丙茶碱口服 0.1- 0.2g，一日 3次 u沙丁胺醇 100-200g吸入， 24小时内不超过 812喷 。 或 特布他林 0.250.5mg（ 12喷）吸入，一日 3次， 24小时内不超过 6mg 或特布他林 2ml雾化吸入，一日 2次， 24小时不超过 4次 u控制不理想者口服特布他林 1.25mg，一日 3次 或沙丁胺醇 24mg，一日 3次 u较重者可吸入或口服糖皮质激素 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) uCOPD是一种具有气流受限特征的可以 预防和治疗的疾病 . u气流受限不完全可逆、呈进行性发展 u与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害 颗粒的异常炎症反应有关 uCOPD主要累及肺脏，但也可引起全身 (或称肺外 )的不良效应 FEV1(%of value of age 25) The effect of smoking on the FEV1 in men aged 25 years and older COPD与慢性支气管炎、肺气肿 COPD与慢性支气管炎和肺 气肿密切相关。当慢性支气 管炎、肺气肿患者肺功能检 查出现气流受限，并且不能 完全可逆时则诊断为 COPD 。 COPD临床表现（症状） u慢性、长期、反复发作、逐渐加重 u慢性咳嗽、咳痰 u气短或呼吸困难，进行性加重 u重症者发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等 u晚期患者表现全身症状 体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和 功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑 COPD临床表现（体征） u早期无异常体征 u病情进展出现肺气肿体征 望：桶状胸 触：呼吸运动减弱，语颤减低 叩：过清音，肺下界下移，移动度减少 听：呼吸音减弱；呼气延长，干湿罗音 症 状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 接触危险因素 烟草 职业性 室内 /室外污染 肺功能 【 COPD 】 吸入支气管扩张药后 FEV1/FVC200ml u呼气流量峰值日内变异率 20% u排除其他疾病所致喘息，胸闷和咳嗽 哮喘病人严重度分级诊断标准 预计值的 80% PEF正常 变异率 2次 /月1次 /周 但 预计值的 60% 30% 1次 /周每日有症状 每日应用 2激动剂 发作时影响活动 三级 中度持续 预计值的 60% 变异率 30% 频繁连续有症状 体力活动受限 四级 严重持续 PEF/FEV1夜间症状白天症状 u 速效吸入型 2受体激动剂 沙丁胺醇定量雾化吸入 博利康尼定量雾化吸入 博利康尼雾化吸入液 u 短效口服 2受体激动剂 沙丁胺醇 博利康尼 u 茶碱类 氨茶碱 茶碱缓释片 二羟丙茶碱片或注射液 u 全身性皮质激素 氢化可的松 泼尼松 地塞米松 u 吸入型糖皮质激素 布地奈德气雾剂 布地奈德粉吸入剂 u 茶碱类 u 全身激素减量疗法 哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 快速缓解用药快速缓解用药 长期控制用药长期控制用药 都保 的内部结构 吸气通道 双螺旋 通道的 口器 储药池 刮药板 定量药盘 旋转把手 内置干燥剂 l储存型多剂量型干粉吸入器 l特点是吸入通路上形成涡流 l空气涡流将聚集的药物有效地 分散 l提高肺内的沉积量 如何使用都保装置 支气管哮喘 急性发作期治疗 轻度 u吸入布地奈德 100-200 g，一日 2次 出现症状时间断吸入短效 2受体激动剂 u效果不佳 口服 2受体激动剂控释片 或口服小剂量茶碱控释片 支气管哮喘 急性发作期治疗 中度 u吸入布地奈德 200-800 g，一日 2次 u规则吸入 2受体激动剂 或口服 2受体激动剂 u对症状控制不理想者尽早口服糖皮质激 素（泼尼松 0.51mg/kg) 支气管哮喘 急性发作期治疗 重度 u静脉滴注糖皮质激素，如氢化可的松 3mg/kg， 6小时一次，疗程 57天，不需要 递减撤药。也可静脉用药 23天症状缓解 后改口服 35天 u雾化吸入 2受体激动剂或口服 2受体激 动剂 u静脉滴注二羟丙茶碱 u病情危重者应及时转上级医院 支气管哮喘 长期治疗 轻度持续 吸入糖皮质激素布地奈德 400 g/日 按需使用吸入 2受体激动剂 支气管哮喘 长期治疗 中度持续 定量吸入糖皮质激素（布地奈德） 400-800 g/日 按需吸入 2受体激动剂 口服茶碱控释片 支气管哮喘 长期治疗 重度持续 每日吸入糖皮质激素（布地奈德） 800 g/日 按需吸入 2受体激动剂 口服 2受体激动剂、茶碱控释片 规律口服泼尼松（逐渐减量） 支气管扩张症 支气管扩张症（简称支扩是指直径大于 2mm 中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和 弹性组织破坏引起的异常扩张，主要症状 为慢性咳嗽、咳大量脓性痰和（或）反复 咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气 管肺炎等病史。 支气管扩张症 病史特点 u多数在童年时有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史 u病程多呈慢性经过 u慢性咳嗽、大量黏液脓痰 咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多。 呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升， 静置后分三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。 u反复咯血：大约 50%-70%的患者有不同程度的咯血，与 病情无相关关系。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床 上称为 “ 干性支气管扩张 ” 。 u全身症状：若支气管引流不畅，痰不易咳出，反复继发 感染，可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。 支气管扩张症 -体格检查 u病变早期或干性支气管扩张无异常肺部体征 u病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及 较粗的湿罗音，其部位比较固定，常持久存在 u部分病人有杵状指（趾） 支气管扩张 胸部影象学 胸部 X线片：肺纹理增 多，增粗，紊乱，严 重者可见环状、管状 透亮影或蜂窝状影， 早期病人 X线胸片可 无异常。 l胸部 CT： 支气管树逐渐变细征象消 失，增宽的支气管横径超过与之伴行 的肺动脉。柱状支扩表现支气管柱状 扩张，管壁增厚；囊状支扩表现多发 性直径 1-2厘米含气空腔，排列成葡 萄或串珠样（但壁光滑厚度大于肺大 泡），其内可见液平面；混合状支扩 表现支气管不规则扩张，管壁呈波浪 状。 支气管扩张症 -诊断 u儿童时期呼吸道感染病史 u典型病史：反复咳嗽、咳脓性痰，咯血 u体检：固定湿性罗音 u影像学检查证据 u高分辨 CT是确诊手段 支气管扩张症 -药物治疗 抗菌药物：有发热、咯脓痰等化脓性感染时应给予抗菌药物治疗 轻症：阿莫西林 0.5g口服，一日 4次或第一、二代头孢菌素 或青霉素 400万单位静滴，一日 3次； 重症：头孢曲松 2.0-4.0静滴，一日一次，或头胞哌酮舒巴坦 2.0 静滴，每日 3次，或左氧氟沙星 0.6静滴每日一次； 铜绿假单胞菌感染：需抗铜绿假单胞菌抗生素，联合用药； 怀疑厌氧菌感染者加用甲硝唑或替硝唑，克林霉素 反复感染患者：据痰培养药敏结果选用药物 支气管扩张症 -药物治疗 u祛痰治疗：氨溴索 30-60mg口服，一日 3次， 或溴已新 8-16mg口服，一日 3次 痰多或无法口服者给予氨溴索 30mg静滴，一日 2次 u止血剂： 云南白药 0.3g口服，一日次， 或维生素 K1 10mg静注一日 2次 垂体后叶素（咯血） 社区获得性肺炎（ CAP） 社区获得性肺炎（ CAP） u是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺 间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而后入院平 均潜伏期发病（ 48小时内）肺炎。 u最常见的病原体为肺炎链球菌和非典型病原体 u有基础疾病患者，流感嗜血杆菌和肺炎克雷白等可引起 u老年患者革兰阴性菌感染明显增加 u慢性肺损伤患者铜绿假单胞菌感染增加 u吞咽困难与神志不清等等有吸入危险因素，厌氧菌感染 CAP的临床诊断依据 u新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 . u发热 . u肺实质体征和 (或 )湿性啰音 . uWBC10x109/L或 30次 /分 . uPaO290%） T1/2较长 u根据体重决定剂量 100IU/kg,q12h u不需监测凝血指标 u应用 710天，使用 3天后加用华法林 （三）抗凝治疗 华法林 u首剂 37.5mg口服，次日 35mg、 维持量 2.55mg/日 u口服 23天后效果最明显，最初 35天内有 促凝血可能，应在使用肝素稍后（第 3天） 开始给药并与肝素合用 45天，不可单独使 用作为抗凝治疗的开始 u调节剂量使 PT-INR达 2.03.0 u疗程一般 6个月 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭 u呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重 障碍以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低 氧血症 (PaO260 mmHg) 伴 /不伴高碳酸血症 (PaCO250 mmHg) ，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综 合征 u在海平面吸入一个大气压空气、静息状态、排除心内解剖分 流和原发于心排血量降低等因素条件下，动脉血氧分（ PaO2 ） 60mmHg伴 /不伴有二氧化碳分压（ PaCO2） 50mmHg即可 诊断为呼吸衰竭 u急性呼吸衰竭是指患者原呼吸功能正常，由于某种突发原因 ，在数秒或数小时内迅速发生呼吸衰竭 急性呼吸衰竭 临床表现 u呼吸困难 吸气性呼吸困难：见于上呼吸道疾患，常有 三凹征 呼气性呼吸困难：下呼吸道疾病如哮喘 混合性呼吸困难：胸廓疾患、重症肺炎等 中枢性呼吸衰竭：呼吸节律不规整 u紫绀：当 SaO280%或 PaO250mmHg时，可在血 流量较大的部位如口唇、指甲、舌等处出现 发绀 急性呼吸衰竭 临床表现 u精神神经症状 轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下 降、运动不协调 重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失 、昏迷、死亡 u循环系统症状： 心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收缩 严重缺氧出现各种类型的心律失常，甚至心脏停 搏