医学课件 血液病病人的麻醉

第三十章 血液病病人的麻醉 麻醉学教研室 教学要求 1、 熟悉血液病病人的手术麻醉特点 2、了解血液病病人麻醉前准备、麻醉前用药 、麻醉选择、麻醉管理与围术期处理 3、了解围术期出、凝血功能监测及常用血制 品和药物 p 重点 血液病病人的手术麻醉特点。 p 难点 麻醉管理与围术期处理。 血液病病人手术种类血液病病人手术种类 l 诊断血液病的手术：组织活检术 l 治疗血液病的手术：脾亢 l 血液病并发外科疾病的手术 l 可引起出凝血异常的手术：大出血、大量 输血、体外循环等手术 第一节第一节 麻醉前病情评估和术前准备麻醉前病情评估和术前准备 临床常见： l 贫血 l 出凝血功能异常 l 恶性血液病 一 贫血使血液携氧能力下降 机体缺氧 贫血的两种情况 l 术前即存在贫血 ：各种原因所致的贫血 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血 l 术中出现贫血 失血 溶血 术前贫血 择期手术 急诊手术 对因治疗 纠正贫血 纠正贫血 同时急诊手术 缺铁性贫血： 口服硫酸亚铁或静脉补铁 巨幼细胞性贫血： 补充叶酸、维生素 B12 再生障碍性贫血： 激素治疗 输血 术前准备目标： l 经治疗或术前分次输全血或红细胞： Hb80g/L Hct 30% l 慢性贫血者 Hb为 60g/L也能接受一般手术 再生障碍性贫血 l 急性： 一般 禁忌手术 l 慢性：改善贫血症状、减少出血倾向、积极防治感染 糖皮质激素治疗、输全血、红细胞、血小板等 l 术前准备目标 ：白细胞 4109/L,中性粒细胞 1.5109/L 血红蛋白 80g/L 血小板 50109/L 二 l 手术渗血、出血 给麻醉管理带来困扰 l 麻醉操作出血 增加麻醉操作风险 l 获得性凝血异常 l 血小板异常 l 血友病 l 血管性血友病 获得性凝血异常 l 肝脏疾病 l 围术期抗凝 l 大量输血 l 稀释性凝血酶原减少 l 手术种类：体外循环、产科麻醉 术前准备 治疗原发病 肝脏疾病：改善肝功能 围术期抗凝：术前停用抗凝剂 大量输血：酌情输注新鲜冰冻血浆 稀释性凝血酶原减少：补充凝血酶原 手术种类：体外循环（鱼精蛋白拮抗肝素） 血液回收 新鲜冰冻血浆 血小板 凝血酶原复合物 替代疗法 血小板异常 l 原发性：肾上腺皮质激素 +/-免疫抑制剂 l 继发性：治疗病因 l 术前准备目标 ： 一般手术要求血小板 5010 9/L 脑及眼科手术 10010 9/L 血友病 l 术前充分补充所缺乏的凝血因子，达到止血要求 l 试验性应用 DDAVP来达到适宜的 F 浓度 有效（轻中度） 无效（重型） l 无效者可用替代疗法：新鲜血、新鲜冰冻血浆、冷 沉淀剂、高纯度浓缩和重组基因凝血因子。 血管性血友病 l 术前禁用：阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松 、前列腺素 E1及右旋糖酐等以免促发本病或加重 出血。 l 同样可使用 DDAVP治疗， 型治疗反应好、用药后 血浆中 vWF升高，止血功能恢复。 型血浆中 vWF 几乎缺如， F 明显降低， DDAVP治疗无效，术前 替代治疗可选择新鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀 物及浓缩 F 。 麻醉前用药 l 目前观点： 一般病人均可不必麻醉前用药 病人入手术间开放静脉后根据需要静脉给予 三 l 白血病 除非急诊、必须手术治疗的疾病，一般不宜 进行手术。 l 此类病人最常实施的手术 是阑尾炎、肠梗阻、软组 织脓肿。 l 曾用糖皮质激素治疗的白血病病人 ，术前应继续应 用。 l 针对出血、贫血、感染做积极处理，如输注红细胞 、血小板等使血小板 50109/L， Hb 90g/L。 l 如有凝血障碍可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。 第二节 血液病病人的麻醉及围术期处理 一、麻醉选择 l ，男性，以车祸后 2 小时右下肢挤压伤为主 诉入院，拟急诊手术探查。血常规检查提示白细 胞 2.6 10 9/L，血红蛋白 7g/L,血小板 30 10 9/L. l 你如何考虑麻醉选择及方案？ l 是否有麻醉禁忌？ l xxx，女性， 34岁，孕 38+6周。自述于 6岁时诊断 为再生障碍性贫血，一直服药进行治疗，控制良 好。目前血常规示白细胞 5.3 10 9/L，血红蛋白 9g/L,血小板 110 10 9/L. l 如何选择麻醉方案？ 1、麻醉方法选择 有出血凝血障碍病人，不宜选用局部浸润麻 醉或神经阻滞麻醉，椎管内麻醉虽有引起组 织损伤出血或局部血肿的顾虑，但临床实践 证明，经术前充分准备，输注新鲜血或凝血 因子后，仍可慎重选用硬膜外麻醉。 2、麻醉药物选择 某些血液病除全血细胞减少外，还有不同程 度的低血容量及血浆假性胆碱酯酶低下，因 此，不能耐受静脉大量快速用药，否则极易 发生心排出量降低而致严重低血压，如静脉 普鲁卡因复合麻醉的各种用药量必须严格控 制。静吸复合用药方法对血液病病人更为适 宜。 二、麻醉特点及处理原则 l 贫血使血液携氧能力下降，对缺氧耐受降低， 术前尽可能纠正贫血。慢性贫血可引起心脏代 偿性扩大，易并发心衰，常不能耐受快速或大 量输血输液。 l 常继发心、脑、肺、肾等主要器官的病理生理 改变，从而对麻醉的耐受性降低，应选择对机 体影响小的麻醉药，并降低药物浓度、减少用 量。 l 恶性血液病及部分出凝血异常等病人需长期用糖 皮质激素、抗肿瘤药或放射等治疗，使病人免疫 功能下降，容易并发各种感染。 l 目前常用的各种全身麻醉药血液病人均可应用， 但应注意部分病人对麻醉药的需要量减少。椎管 内阻滞应避免高平面阻滞，宜少量多次用药，同 时保证充分的氧供。 l 术中除了循环和呼吸功能等监测外，应加强出、 凝血功能监测，并及时处理其异常。 三、术中管理 关键之一： 氧供、 氧耗、 避免缺氧 l 常规吸氧 l 术中应避免引起氧解离曲线左移（氧释放 ）的因 素，如过度通气导致呼吸性碱中毒、体温降低 l 椎管内阻滞要避免阻滞平面过高、过广 l 术中及时输入全血或红细胞，以补充失血 l 术后应防止寒战或体温升高，避免机体对氧需要 量增加 贫血 术中管理关键之二：麻醉耐受性 l 麻醉药需要量减少 l 避免麻醉过深 l 巨幼红细胞性贫血病人的神经系统病变致肌张力 减退和腱反射减弱等，肌肉松弛药用量明显减少 。 贫血 术中管理关键之三：激素的应用 l 术前长期使用糖皮质激素者，麻醉前应及时 给予糖皮质激素，以免术中出现不可解释的 血压下降。 贫血 术中管理关键之四：避免水肿 l 严重贫血病人常可引起贫血性心脏病，血 浆蛋白降低，毛细血管通透性增加，易造 成组织水肿。术中应避免输液速度过快而 加重心脏负担，避免晶体液过量而引起或 加重组织水肿。 贫血 三、术中管理 凝血异常 关键在于改善凝血、减少出血 1、血友病 l 血友病甲病人术中维持 F 浓度 60%；血友病乙 病人维持 F 30%。 l 每公斤体重输入 1U F ，可使血浆中 F 凝血活性 增加 2%，而 F 的生物利用度是 F 的一半，每公 斤体重输入 1U F 只能使血浆 F 活性增加 1%。 2、血管性血友病 l 需维持血浆 vWF水平为 0.8-1.0U/ml。补充 1U/Kg浓 缩 vWF，可提高病人血浆 vWF0.02U/ml。 如术前病人血浆 vWF为 0，当输入 40U/Kg浓缩 vWF， 则可达到 0.8U/ml的目标水平。 l 孕妇妊娠三个月后，血浆中 vWF浓度增加 3-4倍， 常不需治疗。分娩或剖宫产手术后，由于 vWF迅速 下降，可导致产后出血。因此，需补充浓缩 vWF。 l vWF和 F 的半衰期均为 12小时，应注意安排好手 术计划，并及时补充。 3、获得性凝血异常 原发疾病麻醉术中管理原则 +凝血功能调整 l 术中根据血小板计数、 PT、 APTT、 ACT、纤维蛋白 原及其降解产物等，了解病人凝血功能状态。 l 根据凝血功能监测指标选择应用血制品：新鲜冰 冻血浆含有全部凝血因子，凝血因子 、 、 、 和 缺乏，输入新鲜冰冻血浆 10-20ml/kg ，一般可使凝血因子达到止血要求的浓度。 l 1U浓缩血小板内含血小板 4.8 1010 l 单采血小板一般每袋含 3.8 1011。 l 每 10kg体重输入 2U浓缩血小板可增加血小 板（ 10-20） 109/L l 输 1袋单采血小板可升高血小板数 30 109/L l 一般要求术中维持血小板 50 109/L l 新鲜全血含有全部凝血因子，但其浓度有限，不 是理想选择。 l 凝血酶原复合物（ PCC）含有依赖维生素 K的凝血 因子，如 PT超过正常对照值的 2倍时，可输注 PCC20U/kg，根据 PT监测结果可重复给药。 l 纤维蛋白降解增加，血浆纤维蛋白含量 1.0g/L 时，应补充纤维蛋白制剂，一般每 2g纤维蛋白制 剂可提高血浆纤维蛋白 0.5g/L。 l 血小板异常病人术前常需用糖皮质激素，术中需 增加糖皮质激素用量，以防止发生肾上腺皮质危 象。 4、手术时凝血异常 （ 1）纤维蛋白溶解亢进：严重创伤或某些手术，如 肺、胰腺、前列腺、产科手术或体外循环等，可 引起大量组织激活因子进入血液循环，促使纤维 蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶，纤维蛋白 溶解酶使纤维蛋白溶解，从而不能形成凝血块。 对于纤溶亢进可用抗纤溶药如氨甲苯酸、止血芳 酸、抑肽酶等。 （ 2）大量输血：当快速输血量超过总血容量时，可 引起凝血障碍，其主要原因是输入的库存血中 、 、血小板等凝血因子减少，以及大量失血时 凝血因子丢失；其次血液保存液中的枸橼酸阴离 子与 Ca2+结合，导致参与凝血全过程所需的 Ca2+ 下降。此外，枸橼酸钠可降低毛细血管张力，增 加血管通透性；大量失血导致组织灌注不足、缺 氧和酸中毒等，也可加重凝血障碍。术中需大量 输血时，应尽可能用新鲜血以及新鲜冰冻血浆， 并根据凝血功能监测指标补充冷沉淀物、血小板 、凝血酶原复合物或凝血因子。 （ 3）稀释性凝血障碍：输入大量晶体液或人工胶体 液，使血液稀释的同时也使血液中的血小板及凝血 因子稀释，加之人工胶体如明胶液、羟乙基淀粉、 右旋糖酐可不同程度地影响凝血功能，从而可引起 术中出血增加。可根据凝血功能监测指标补充新鲜 冰冻血浆、冷沉淀物或凝血酶原复合物等。 三、术中管理 恶性血液病 l 麻醉耐受性 ，麻醉用药量需减少 l 皮质激素的应用 l 易并发感染：严格无菌操作、抗菌素的给予 l 术中凝血功能的调控：红细胞、新鲜血、新鲜冰 冻血浆、血小板、凝血酶原复合物 总结 l 贫血 l 凝血 l 感染 l 激素 l 耐受性 l 贫血 l 凝血 l 感染 l 激素 l 耐受性 贯穿于 整个围术期 四、麻醉并发症的预防及处理 l 术前充分准备 l 根据具体情况选择合适的麻醉 l 麻醉操作尽量避免或减少损伤 l 术中管理和监测 l 术后及时纠正贫血、凝血功能障碍和血容 量不足 苏醒期及术后管理 预防麻醉并发症的重要环节 l 出凝血功能异常者苏醒拔管时，尽可能避免气管 内及鼻腔吸引，确实需要时应降低吸引负压，以 免损伤气管或鼻粘膜。 l 术后吸氧可采用面罩、硅胶或软质塑料导管，避 免导管压迫鼻粘膜产生感染、溃疡或出血。 l 应避免在明显凝血功能障碍时拔出硬膜外导管， 应待凝血功能改善后再拔出。 l 对免疫力低下易感染病人，应避免保留硬膜外导 管用于术后镇痛。 l 术后易感染、甚至引起脓毒症 l 进无菌隔离病房 l 增强免疫和抗感染能力的治疗 血友病病人术后凝血功能管理要点 继续替代治疗 l 血友病甲： 术后 F 应维持高于 30%水平达 10-14天 对于整形手术后推荐维持这一浓度达 4-6周； l 血友病乙 术后至少维持 20%活性 10-14天 如进行较大的整形手术还需维持更长时间 l 血管性血友 血浆 vWF 0.4U/mL、 F 0.4U/mL，至少维持 5天 大手术或整形手术应维持更长时间至手术创伤完全愈合 p 重点 血液病病人的手术麻醉特点 p 难点