医学课件全球哮喘防治创议（58p）

2006年 版 全球哮喘防治创议 (Global INitiative for Asthma, GINA) 哮喘定义 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和 T 淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上 皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾 患。 v这种慢性炎症导致气 道 反应性的增加，并引起 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常 在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛 多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或 经治疗缓解。 GINA回顾 1993年 GINA专家组成立 1995年发表 GINA系列丛书 1998年修订，对哮喘根据严重程度进行分类 2002年及此后每年内容更新 2006年内容更新是基于 2005年 1月以来的大量 临床研究做出的 2007年内容更新 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 全球哮喘管理和预防的策略 ( 2006版 ) 哮喘管理和预防的指南袖珍本 ( 2006版 ) 儿童哮喘管理和预防的指南袖珍本 ( 2006版 ) 哮喘患者和家庭指南 所有资料均可从 GINA网站 获取 GINA系列 GINA 2006 目录 定义和概述 诊断和分类 哮喘治疗药物 哮喘的管理和预防方案 指南 在医疗机构中的执行 Revised 2006 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 哮喘的分级 ：强调重点放在基于临床控制的 哮喘治疗性分级，而不单纯强调对疾病严重程 度分级 哮喘的诊断与监测 ：仍强调肺功能检测在诊 断和监测中的重要地位，更加强调测量气流受 限变异性的重要性； 5岁以下儿童哮喘的诊断主 要基于临床症状的评估和体查，最常用及最有 效的是试验性治疗（速效支气管扩张剂和吸入 糖皮质激素） Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 GINA 2006 主要变化概要 5岁以下儿童哮喘的管理：诊断及哮喘预测 哮喘的治疗：治疗的目标强调达到和维持临床控制 ； 哮喘治疗的 5个步骤； 对哮喘治疗药物的新认识； 难治性哮喘的诊断及治疗 哮喘管理和预防： 再次强调了建立医患合作关系的 重要性； 对哮喘的评估、治疗和监测围绕临床控制这 一中心 增加了在卫生系统中指南的执行内容 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 2006 GINA 主要变化概要 强调循征医学 循征医学分级 A 多中心，随机，双盲研究 B RCT C 队列研究 D 专家共识 GINA 2006 更新的解读 哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 GINA 2006 更新的解读 哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义 哮喘治疗的目标 强调 哮喘控制为主要治疗目标 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 气道炎症 。 气道高反应性气道高反应性 哮喘症状 控制过敏原 病毒 空气污染 触发因素 过敏原 运动 冷空气 SO2 粉尘 控制 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 哮喘治疗的目标 哮喘的分级 按严重程度 按控制水平 间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续 控制 部分控制 未控制 GINA 2006GINA 2002 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 哮喘临床控制 无（或 2次 /周）日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需（或 2次 /周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 哮喘控制水平 任意一周内出 现 1次 任意一周内出 现部分控制哮 喘的 3 种或 3种 以上特征 4%) 次要危险因素次要危险因素 父母哮喘父母哮喘 湿疹湿疹 主要危险因素主要危险因素 1次 /月） 出现运动诱发的咳嗽 /喘息 与病毒感染无关的夜间咳嗽 无季节变化的喘息 喘息症状持续至 3岁以后 Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006 中国儿童 支气管哮喘防治常规婴幼儿喘息 无论哪一种类型的喘息均存在气道高 反应性，部分出现特应性炎症 至今尚无一种确切方法可以预测哪些 患儿会出现持续性喘息 由于 80%以上哮喘开始于 3岁前，早期 干预是必要的 中华医学会儿科分会呼吸学组 .儿童支气管哮喘防治常规 (行 ) 2003年修订 GINA 2006 更新的解读 哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义 哮喘治疗药物 分类 ： 控制性药物 ：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日 用药 糖皮质激素（吸入、全身 ) 茶碱 白三烯调节剂 色甘酸 类药物 长效 2激动剂（吸入、全身） IgE抗体 缓解药物 ：舒张支气管，缓解症状，按需使用 速效 2激动剂吸入制剂、短效 2激动剂口服制剂 全身用糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱 使用途径 ： 吸入 、口服、注射 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 哮喘教育 环境控制 缓释茶碱低剂量 ICS 加白三烯调节剂 抗 IgE治疗白三烯调节剂中 /高剂量 ICS白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂） 口服糖皮质激素 (最小剂量 ) 中 /高剂量 ICS 加长效 2-激动剂 低剂量 ICS 加长效 2激动剂 低剂量 吸入性糖皮质 激素 (ICS) 加用一种 或多种 加用一种 或多种 选择一种选择一种 可选择 控制药物 按需使用速效 2-激动剂 按需使用速效 2-激动剂 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 增加降低 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 低剂量 ICS 加缓释茶碱 2006GINA哮喘治疗方案 证据水平 第一步：速效 2受体激动剂（ A) 第二步：低剂量吸入激素（ A) 白三稀受体调节剂（ A） 第三步：增加吸入激素的量（ A) 激素加 LABA（ A) 激素加白三稀（ A) 激素加缓茶碱 (A) 长效 2-激动剂 近期资料显示可能增加哮喘相关死亡的危险性 进一步强调长效 2-激动剂不应单独用于哮喘治疗 长效 2-激动剂不再被推荐为任何一步治疗的联合用 药，除非与适当剂量的 ICS合用 5岁以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生次数 没有足够证据支持用于 5岁及 5岁以下儿童 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 白三烯调节剂 作为哮喘控制药物，具有了更显作为哮喘控制药物，具有了更显 著的地位，尤其在成人治疗领域著的地位，尤其在成人治疗领域 白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、 白三烯合成抑制剂 具有轻度扩张支气管、缓解症状、改善肺功能、 减轻气道炎症、减少恶化的作用 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 用于成人轻度持续哮喘的治疗 对阿司匹林敏感的哮喘患者 减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的用量 对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有 效控制的哮喘患者，可提高控制率 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 白三烯调节剂 病情严重程度各异的 5岁以上儿童患者，均可 从白三烯调节剂的治疗中受益，包括显著减少哮 喘恶化的次数 对于 5岁及以下的儿童，除以上疗效，还可减 少由病毒诱发的哮喘恶化 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 白三烯调节剂 色甘酸类药物 色甘酸类药物单药治疗不再作为色甘酸类药物单药治疗不再作为 成人低剂量吸入性糖皮质激素的成人低剂量吸入性糖皮质激素的 替代治疗选择替代治疗选择 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 吸入型糖皮质激素 Drug Low Daily Dose (g) Medium Daily Dose (g) High Daily Dose (g) 5 y Age 5 y Age 5 y Age 1000 500-1000 250-500 Budesonide-Neb Inhalation Suspension 1000 400 600 # 600-1000 200-400 200-600 # 200-600 100-200Budesonide 800-1200 400 400-800 200-400200-400 100-200Mometasone furoate 2000 1200 1000-2000 800-1200 400-1000 400-800 Triamcinolone acetonide 500 500 400 # 250-500 200-500 200-400 # 100-250 100-200 Fluticasone 2000 1250 1000-2000 750-1250 500-1000 500-750 Flunisolide 320-1280 320 160-320 160-320 80 160 80-160Ciclesonide* 1000 400 500 # 500-1000 200-400 250-500 # 200-500 100-200 250# Beclomethasone # GINA 2005的数据 GINA 2006对吸入型糖皮质激素对吸入型糖皮质激素 的等效日剂量进行了一些调整的等效日剂量进行了一些调整 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2005 儿科用药量大吗？ 儿童代谢快 如：布地奈德在儿童的 半衰期是 1.73/h 在成人的半衰期是 .3/h 绝大多数的患儿 400g布地奈德 GINA 2006 更新的解读 哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义 哮喘管理方案 Revised 2006Revised 2005 GINA 2002 6个方面 GINA 2006 5个方面 哮喘管理方案哮喘管理方案 以以 “哮喘的控制哮喘的控制 ”为目的为目的 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 哮喘管理方案 GINA 2002 1. 教育患者并医患建立伙伴关系 2. 根据症状和肺功能，评估和监 测哮喘严重程度 3. 避免危险因素暴露 4. 制定成人和儿童长期管理的个 体化用药方案 5. 制定哮喘急性发作的个体化方 案 6. 提供定期的随访治疗 GINA 2006 建立医患合作关系 确定并减少危险因素暴露 评估，治疗和监测哮喘 处理哮喘的恶化 特殊类型哮喘的管理 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 哮喘管理方案的目标 达到并维持症状控制 维持正常活动水平 (包括锻炼 ) 肺功能尽可能接近正常 预防哮喘急性发作 避免发生哮喘治疗药物副作用 预防哮喘相关的死亡 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 哮喘长期管理的途径 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 治疗 并达到 哮喘控 制 监测 并维持 哮喘控制 评估 哮喘控制 水平 如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制 如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测 如果已经至少 3个月维持控制，考虑将治疗步骤降级：单 用中高剂量 ICS，尝试 3个月内剂量减少 50%；单用低剂量 ICS能达到控制，可改每天 1次给药；联合使用 ICS和 LABA 者，先减少 ICS约 50%，直至达到最低剂量才考虑停用 LAB A； 最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量 。 如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且 1年内无症状 反复，可考虑停药。 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 治疗时间及治疗方案的调整 治疗时间及治疗方案的调整 对大多数控制药物来说，最大的治疗利益可能要 在 3 4个月后才能显现 哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应 及时调整治疗方案，以重新达到控制 大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难 治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 GINA 2006 更新的解读 哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义 医生的角色 如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医 生的良好沟通 通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和 加强良好的医患关系 对患者进行教育，使其具有自我管理的能力 与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包 括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平 良好的医患关系有助于哮喘的控制 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 GINA 2006 更新的解读 哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义 难治性哮喘 定义 经过第四步治疗（缓解药物 +2种或以上控 制药物）仍无法达到控制水平 通常对糖皮质激素反应不良。 明确哮喘诊断，寻找影响治疗的相关因素 应寻求达到最佳控制状态的最低剂量 对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择 -抗 IgE治疗有益于过敏性哮喘 -白三烯调节剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 两项新的研究 在 ATS 2007会议期间 ,美国国立心肺血液研究所 (NHLBI)的哮喘临床研究网发布 PEAK研究 ：规律吸入激素的效果仍存在争议。 在 2006年公布的儿童早期哮喘 (PEAK)预防研究中 ,285例有哮喘高危因素的学龄前儿童 (23岁 )接受吸 入激素标准治疗 2年并随后停药观察 1年。 结果： 2年的吸入激素治疗 ,并没有在第 3年中改善 患儿的哮喘症状及肺功能。该研究结果不支持在停 用吸入激素后 ,原治疗对疾病仍有改善作用 ,这对具有 哮喘高危因素学龄前儿童的标准治疗产生了较大影 响。 该研究的观察期于 2005年春结束。在 ATS 2007上 ,亚 利桑那大学 Morgan教授对随后 2年的后续随访资料进 行了总结：根据目前的研究结果 ,仍不能确定早期使用 吸入激素是否能保护高危哮喘儿童的气道 ,以及是否能 改善哮喘症状和保护肺功能。 威斯康星大学 Guibert教授是 PEAK研究的主要负责 人 ,他指出吸入激素并不能改变儿童哮喘的自然病程 , 吸入激素治疗反应好的患儿 ,在停止治疗后病情发展仍 较差。 PEAK研究 部分患儿在发育过程中 ,逐渐停止哮喘发作 ,但一些具有 某种特征的患儿 ,如男性、伴有变应症或湿疹的患儿 ,他们 的病程发展情况较差 ,哮喘发作症状随年龄增长仍会持续 。 PEAK研究显示 ,吸入激素并不能改变这一过程。丹佛 大学 Rand教授还指出 ,肥胖、体重过度的患儿对传统的哮 喘治疗反应较差。 由于目前对规律吸入激素的效果存在争议 ,如能否防止 肺功能恶化 ,能否改变炎症发展等 ,同时哮喘急性加重并不 总是与疾病严重性紧密相关 ,因此近年来 ,一些根据症状变 化按需使用激素或激素加 受体激动剂复合制剂的临床研 究陆续开展。 PEAK研究 BEST研究 BEST研究按需中等剂量的间歇短程激素治 疗轻中度哮喘患者 在 ATS 2007会议期间 , 新英格兰医学杂志 推出了 “轻度持续性哮喘 你如何治疗 ?”的问 题 ,并介绍了新近刊出的 Papi等进行的 BEST研究 。这是一项随机双盲平行研究 ,为期 6个月 ,共纳入 455例轻度持续性哮喘患者 ,在 4周导入期之后 , 平 均 1秒钟用力呼气容积 (