医学ppt课件心力衰竭（77p）

心心 力力 衰衰 竭竭 第 三 节 一、概述 二、慢性心力衰竭 三、急性心力衰竭 一、概述 定义 ： 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 充血性心力衰竭 心功能不全 各种原因引起，绝大多数情况下指 心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体 代谢的需要，器官、组织血液灌注不足， 同时出现肺循环和（或）体循环淤血 表现的一种临床综合征， - 收缩性心力衰竭 很少数情况下心排血量正常，但由于 异常增高的左室充盈压，使肺静脉回流受阻， 而导致肺循环淤血。见于肥厚型心肌病、 高心病或冠心病早期 - 舒张性心力衰竭 充血性心力衰竭 因为心衰时伴有肺循环和（或）体 循环的淤血，故又称为充血性心力衰竭 。 含义更广，心力衰竭是指伴有临床含义更广，心力衰竭是指伴有临床 症状的心功能不全，有心功能不全不一定症状的心功能不全，有心功能不全不一定 有心力衰竭。有心力衰竭。 目前临床上目前临床上 “ 心功能不全心功能不全 ” 一词常用一词常用 以表明经器械检查（超声心动图等）提示心以表明经器械检查（超声心动图等）提示心 脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临 床症状的状态。床症状的状态。 心功能不全 二、慢性心力衰竭 【 基本病因 】 原发性心肌损害 +心脏负荷过重 1、 原发性心肌损害 1）缺血性心肌损害 冠心病心肌缺 血和（或）心肌梗塞最常见原因 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代谢障碍性心肌病。 糖尿病常见 2、心脏负荷过重 1）后负荷过重： 高血压、主动脉狭窄、 肺动脉高压、肺动脉狭窄等 2）前负荷过重： 瓣膜关闭不全、房缺、 室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血 最常见病因： 冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、 肺源性心脏病 易被 忽视的病因： 甲亢、贫血 【 诱 因 】 1.感染（ 肺部感染最常见 ） 2.心律失常（ 房颤最常见 ） 3.血容量增加（ 静脉输液、摄盐过多 ） 4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩 5.治疗不当（ 洋地黄、 - 阻滞剂、利尿 ） 6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（ MI 甲亢、贫血） （ 一）血流动力血异常 肺循环 体循环 右心室 左心室 1.Frank-starting机制 : 前负荷增加 ,心室舒张 末期容积增加 ,心排血量及 做功量增加 .左室 18 mmHg,肺淤血 .右室中心静 脉压 12mmHg， 体循环淤血 。 2.后负荷增加 ,心肌肥厚 . 【 病理生理及发病机制 】 （二）神经内分泌的激活 1.交感神经系统激活 -去甲肾水平增加 - 早期有益： B受体兴奋 -心收缩力增加 内脏血管收缩 -血流重新分配 钠水增多有助于脏器灌注 持续有害：心率快耗氧量增加 前后负荷增加 冠脉灌注下降 钠水增多循环充血 心肌直接损伤作用 2.RAS激活 3.醛固酮增加 4.血管加压素增加（抗利尿激素） 5.心纳素增加，有很强的利尿作用， 但无法抵消 RAS的作用。 6.缓激肽增加 -产生内皮依赖性释放 因子即 NO， 有强的扩血管作用。 心力衰竭 心排量 肾血量 肾素 -血管紧张素 醛固酮 钠 抗利尿激素 水储留 钠水 水肿 肝淤血 静脉压 肝血流 白蛋白 醛固酮灭活 （ 三）心肌损害和心室重构 心肌损害，心脏负荷过重，导致心室肥 大、扩张。在心脏扩大、肥厚过程中心 肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等相应 变化，也就是心室重构。 肥厚心肌收缩速度下降，收缩时间增加 松弛能力下降，但排空能力正常。有一 定代偿作用。肥厚心肌饥饿心肌缺血， 细胞变形，纤维化。存活细胞负荷过重 心肌细胞进一步肥厚伴纤维化，恶性循环。 【 临床表现 】 可分左心、右心和全心衰竭。 左心衰最常见，右心衰多继发于左心衰 1.肺淤血症状 （ 1）劳力性呼吸困难。早期，休息可 缓解。 （ 2）端坐呼吸。为了减轻症状。 （ 3）夜间阵发性呼吸困难 （ 4）急性肺水肿。 左 心 衰 咳嗽、咳痰 -夜间发生，多为白色 泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜 淤血所致。 咯血 -由于慢性淤血，肺静脉压增 加，导致肺循环与支气管血液循环 之间形成侧支，在支气管粘膜下形成 扩张的血管破裂所致。 2.咳嗽、咳痰、咯血 脑供血不足 头昏、眼花、乏力。 心供血不足 心动过速、血压下降。 肾供血不足 尿少。 皮肤供血不足 苍白。 骨骼供血不足 乏力。 3. 心排血量下降的症状 1）肺部湿罗音： 多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出 到肺泡引起。 2）心脏体征： 4 . 体征 左心室肥大、心尖搏动左下移位、瓣膜杂音 舒张期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进 1、 消化道症状症状： 食欲不振、恶心、呕吐 2、劳累性呼吸困难： 右 心 衰 3、体征 1）颈静脉怒张。 2）肝脏增大。 3）肝颈静脉回流征阳性。 4）水肿。 身体下垂部位；对称性、压陷性 5）胸水、腹水、心包积液。 6）基础心脏病的体征。 全心衰 左心衰 +右心衰的症状及体征。 右 心 衰 肺淤血的症状不明显 心功能分级 I级 : 有心脏病，但体力活动不受限制。 II级 : 体力活动轻微受限制，休息时无症状。 III级 : 体力活动明显受限制，轻微活动有 症状，休息时无症状。 IV级 : 休息时有症状，不能从事任何体力 活动。 【 实验室及其它检查 】 1、 X线：观察如下 心影形态，判断病因（梨、靴、杯形） , 有无胸水 , 肺门糊蝶状 , Kerley B线肺间质 水肿，肺小叶变粗。 2、心电 : 诊断意义不大 3、心彩：观察如下 心腔大小、心功能测 EF、 室壁搏动情况 4、放射性核素检查 给心脏内注射放射性核素心腔内显影， 通过收缩末期于舒张末期心室影像计算 EF。 通过记录放射活性 -时间曲线计算左 室最大充盈率，以反映心室舒张功能。 5、心 -肺吸氧运动试验 最大氧耗量（ ml/minKg）， 18mmHg肺淤血 25mmHg严重肺淤血 30mmHg肺水肿 强 心 +利尿 +扩血管【 治 疗 】 治疗原则： 病因治疗、纠正心衰，以达到目的 。提高运动耐力、改善生活质量、防止心 肌损害进一步加重，降低死亡率。 一、病因治疗 二、减轻心脏负荷 三、增加心排血量 四、抗肾素 -血管紧张素类药物 五、 受体阻制剂药物 一、病因治疗 （一）基本病因治疗 瓣膜病 手术 冠心病 介入及手术 先心病 介入及手术 （二）消除诱因 感染、甲亢、贫血、心律失常等 二、减轻心脏负担 1、休息 2、限制钠盐摄入 3、利尿剂的应用 4、血管扩张剂的使用 1、休息：不强调完全卧床。 原因：防止 静脉血栓形成 肺栓塞 体位性低血压等。 2 、控制钠盐的摄入。 3、利尿药物： 1） 保钾 ：安体舒通、氨苯蝶啶（低效） 高钾血症：肌张力下降、心律失常 2）排钾：速尿（高效） 、双克（中度） 急性肺水肿：速尿为首选 低钾血症：全身无力、腱反射迟钝 、 腹胀、呕吐、心律失常、 应用利尿剂原则： 联合应用，排钾 +保钾。 注意肾功能。 注意电解质及血糖和血脂。 小静脉扩张剂：消心痛、硝酸甘油 小动脉扩张剂： ACEI、 哌唑嗪、硝酸盐制剂 4、血管扩张剂的应用 （ 1）硝酸甘油，口服 /静点。 副作用：头痛。禁忌症：青光眼。 （ 2）硝普钠，静点 副作用：低血压。血压监测。 注意：避光应用， 6小时更换，长期 应用导致氢化物中毒。 三、增加心排血量 关键 1、洋地黄类药物 （ 1）机制： -心肌收缩力增强。 -抑制心脏传导系统，对房室交 界区抑制最为明显。 -兴奋迷走神经，洋地黄的独特 优点。 （ 2）制剂选择： -地戈辛： 口服 2-3小时达高峰， 4-8小时最大效应。半 衰期 1.6天， 7天后达血药浓度 。 -西地兰 静注， 10分起效， 1-2小时达高峰。 24小时总 量 0.8-1.2mg。 -毒毛 K 5分起效， 0.5-1小时达高峰。 24小时总量 0.5-0.75mg。 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺 磷酸二酯酶：氨力农 2、非洋地黄类正性肌力药物 1）血管紧张素转换酶抑制剂： 开搏通、洛汀新 2）抗醛固酮制剂： 安体舒通 四、抗肾素 -血管紧张素类药物 五、 受体阻制剂药物 以往的观点认为， 受体阻滞剂治疗 心衰是禁忌的。近年来由于对心衰的观念 已从传统的血液动力学模式转移到了神经 内分泌模式，所以应用 受体阻滞剂成为 新的热点。 心衰时，交感神经兴奋（去甲肾水平增加） 早期有益： 1. 内脏血管收缩 ,血流重新分配。 2. B受体兴奋 ,心缩力增加。 3. 肾血管收缩钠水增加，有助于重要脏器 灌注 .。 持续交感神经兴奋有害： 1. 心肌耗氧量增加 . 2. 心脏前后负荷增加 . 3. 冠脉灌注下降 . 4. 钠水储溜导致循环系统充血 . 5.心肌直接损伤作用 . Commual等报道 ,成年鼠心肌细胞体外暴露 于去甲肾 24小时 ,可使存活心肌数减少 35%. Rector等研究提出 ,肾素 600ng/ml,死亡率 明显增加 (心血管进展 ,2001,7:209) 所以应用 受体阻滞剂： 1. 抑制 CHF代偿期交感神经的过度兴奋， 阻断儿茶酚胺对心肌毒性作用。 2. 抑制 RAS系统，减轻心脏前后负荷。 3. 减慢心率，降低心肌耗氧量。 4. 使 CHF时下调的心肌细胞 受体上调， 改善其对儿茶酚胺的敏感性，达到治疗 目的。 【 常用护理诊断 】 气体交换受损 体液过多 活动无耐力 潜在并发症 【 护理措施 】 （一）体液过多 1、休息： 2、饮食护理 3、药物护理 4、皮肤护理 5、病情观察 提高下肢 身心休息 1、 低盐 、 2、高蛋白、高维生素 利尿剂不良反应 高钾 妇女多毛症 男子乳腺发育 困倦、精神混乱 低钾 高尿酸血症 血糖增高 偶有过敏 低钾 高尿酸血症 耳毒性 消化道症状 高（速尿） 中（双克） 低（安体舒通） （一）体液过多 1、休息： 2、饮食护理 3、药物护理 4、皮肤护理 5、病情观察 出入量、水肿、体重 翻身、按摩、清洁 1、休息 2、氧疗护理 3、药物护理 4、病情观察 5、心理护理 空气清新 半卧位、端坐位非严重缺氧患者采 用低流量鼻导管吸 氧，即 2- 4L min ， 浓度 30 40观察药物的毒副反应严 格控制滴速 缺氧症状 检查：血气分析 支持 （二）气体交换受损 （三）潜在并发症：洋地黄中毒 1、按时、按量服药 ;监测心率、心律 2、监测不良反应 、 血药浓度、心电图 消： 心：室早，房早，房颤，房室传导阻滞 神： 3、中毒后急救：首先停药 （ 1）补钾 （ 2）室早 -苯妥英钠 （ 3）室颤 -利多卡因 （ 4）慢速心律失常 -阿托品 健 康 教 育 1、活动与休息 2、饮食 3、药物指导 4、定期随访 三、急性心力衰竭 概 述 由于急性心脏病变引起心排血量显著、 急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急 性淤血的综合征。 以急性左心衰为最常见 1、急性弥漫性心肌损害： 广泛性心肌梗死 2、急性机械性梗阻： 严重瓣膜狭窄 3、急性心脏容量负荷加重： 输液过多过快 4、急性心室舒张受限制： 急性大量心包积液 5、严重的心律失常： 室颤 【 病 因 】 急 性 肺 水 肿 1、突然气急 2、呼吸 30-40次 /分 3、咳嗽、咯白色泡沫性痰 4、面色灰白、紫绀、大汗 5、双肺水泡音和哮鸣音 6、心尖部奔马律 【 临 床 表 现 】 坐位，双腿下垂1、体位：2、给氧 3、给药 4、保持呼吸道通畅 5、病情监测 6、四肢轮流结扎 对 上述治疗无效的，尤其对大量快速输液或输血所致的 肺水肿可静脉穿刺放血 300-500ml 【 急性肺水肿的处理 】 1）镇静（吗啡） 2）利尿（速尿） 3）扩血管（硝普钠、硝酸甘油） 4）强心（洋地黄） 5）解痉（氨茶碱） 3、给 药 1 、下列情况哪种属于左心室压力负荷过重： A.肺动脉高压 B.主动脉瓣狭窄 C.二尖瓣关闭不全 D.二尖瓣狭窄 E.动脉导管未闭 2 、左心衰竭最早出现的症状是： A.夜间阵发性呼吸困难 B.端坐呼吸 C.劳力性呼吸困难 D.咳嗽、咳痰、咯血 E.少尿及肾功能损害 3、左心衰患者出现右心衰之后，下列哪项症状 可有所减轻 ( ) A.水肿 B.呼吸困难 C.消化道症状 D.肝大 E.少尿 4.引起右室后负荷增高的原因： ( ) A.体循环阻力增高 B.肺循环阻力增高 C.回心血流量增多 D.房间隔缺损 E.三尖瓣关闭不全 在慢性右心功能不全时，看不到下列哪种表现？ A.肝脏肿大 B.胫骨前浮肿 C.口唇紫绀 D.右心增大 E.脾肿大 发生心性水肿的主要机制为： A.水、钠潴留 B.低白蛋白血症 C.静脉压力升高 D.血管通透性增高 E.淋巴液生成过多 名词解释 夜间阵发性呼吸困难 肝颈反流征阳性 心源性哮喘 端坐呼吸 简答题 简述心力衰竭常见的诱因。 洋地黄中毒的主要临床表现有哪些？如何处理 ? 简述左心功能不全和右心功能不全的主要临床 表现有何不同。 简述心功能分级。 对心功能不全引起的护理困难和水肿如何护理 ？ 孙某，男， 67岁，反复胸闷、气急、头晕 1个月。询问病史：病人 3个月前无明显诱因睡 眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓 解，且无面色苍白、出冷汗、咳嗽及端坐呼吸 等，未进行治疗。近 1个月来胸闷、气急症状 逐渐加重，在日常活动中即可出现，伴头晕， 遂来院就诊。高血压病史 2年，否认肝炎、结核 病史。 体格检查： T36.5,HR79次 /分， R20次 /分 ,BP170