从复发性卒中看脑卒中二级预防

从复发性卒中 看脑卒中二级预防 张茁 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 1 中国卒中的发病情况 n 脑卒中患病率 0.6% n 发病人数 500-600万 n 存活者中约 1/4不同程度丧失劳动能力 n 重度致残约 40% 2 WHO-MONICA: 复发性脑卒中比例的国际间比较复发性脑卒中比例的国际间比较 (2003) 男性男性 女性女性 (%) 27% 27% 3 n 北京地区急性脑卒中事件复发率 中国 MONICA研究结果 (年 ) 10% 22% 41% 4 人群中可改变的脑 卒 中的危险因素 - 危险因素 患病率 相对危险 - 高血压 25-40% 3-5 胆固醇升高 6-40% 1.8-2.6 吸烟 25% 1.5 无体力活动 25% 2.7 肥胖 18% 1.8-2.4 无症状颈动脉狭窄 2-8% 2 饮酒 2-5% 1.6 房颤（非瓣膜性） 1% 5 房颤（瓣膜性） 17 - Sharon E Straus JAMA 2002, 288:13885 脑卒 中二级预防策略的效果总结 - 预防策略 RR减少（ %） NNT 一年中预防 1例需要治疗的人数 - 降压治疗 28 51(16.5) 他汀治疗 25 57( 10.2) Warfarin(非瓣膜性房颤） 62 13（ 10.5) 戒烟 33 43（ 10.5) 抗血小板治疗 Aspirin 28 77(9.9) Thienopyridines(vs Aspirin) 13 64（ 15.9) 颈动脉内膜切除术 44 26(3.9) (有症状） - Sharon E Straus JAMA 2002, 288:13886 非风湿性房颤的分层治疗策略的效果总结 - 两年脑卒中危险 2001ACCP建议 NNT 预防 1例需要治疗的人数 - 低危（ 2%） Aspirin 227 低中 危（ 3%） Aspirin or Warfarin 152(54) 高中危 (5% ) Warfarin 32 高危 （ 12%) Warfarin 14 极高危（ 20%） Warfarin 8 - New Evidence for Stroke Prevention-Scientific Reveiw Sharon E Straus JAMA 2002, 288:13887 Solutions for Stroke in China Initial stroke Recurrent stroke Hypertension control Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet A: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure control C: Cholesterol D: Diet,Diabetes E: Exercises Stroke Unit 8 卒中二级预防的 ABCDE策略 n A: Antiplatelet（ 抗血小板） n Anticoagulation（ 抗凝） ACEI/ ARB（ 血管紧张素转换酶抑制剂 /肾素血管紧张素受体阻滞剂） n B: Blood pressure control（ 控制血压） blocker ( 受体阻滞剂 ) BMI(体重指数 ) n C: Cholesterol lowing (降低胆固醇 ) Cigarette quit（ 戒烟） CAS（ 颈动脉血管成形和支架术） CEA（ 症状性颈 动脉内膜剥脱术） n D: Diabetes control（ 治疗糖尿病） Diet adjust(调整饮食 ) n E: Education（ 健康教育） Exercise（ 锻炼身体） Examination（ 定期查体） 9 脑卒中二级预防指南 n AHA关于卒中二级预防指南 AHA科学报告中， 对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高 血压患者卒中恢复期，血压应 35 mg/dL (0.91 mmol/L) 。 TC 70的患者，采用颈动 脉内膜剥脱术（ CEA） 或颈动脉支架成形术（ CAS） 同时抗血小板治疗；狭窄 5069%的患者 ，采用 CEA或 CAS， 同时抗血小板治疗；狭窄 20%的病人是致命的，所以用抵克力 得需再评估 n 可能有栓塞的患者应用抗血小板治疗或口服抗凝 药 n 其它脑梗死亚型，如小血管腔隙性梗死、无症状 梗死，应用抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷 、缓释双嘧达莫加阿司匹林、抵克力得）或口服 抗凝药 Wolf PA, et al. Stroke, 1999;30(9):1991- 1994. 24 Does stopping Aspirin increase risk of brain ischemic stroke? n 阿司匹林被广泛用于缺血性脑血管病的预防治疗 中，研究发现停用阿司匹林在 4周内会出现反弹 现象，停用阿司匹林也是缺血性脑血管病的危险 因素，所以应该更强调阿司匹林的依从性。 A.B. Maulaz, D.C. Bezerra, P. Michel, J. Bogousslavsky. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois - CHUV, Lausanne, Switzerland 25 抗凝治疗 n 房颤患者发生卒中的危险 4.5 /年，对于 有心源性栓塞的患者，抗凝治疗可使栓塞 再发的相对危险性下降至 1.4 n 房颤患者口服华发令可使栓塞的相对危险 性下降 70 26 急性脑卒中抗凝治疗和预防复发的 临床试验 n 皮下使用肝素的国际 IST试验 (1997) n 中国 CAST试验 (1997) n 静脉使用肝素的 TOAST 试验（ 1999） * *Adams HP Jr, et al. Neurology, 1999, 13;53(1):126- 131. 27 抗凝治疗试验结论 n 对于有心源性再栓塞的高危人群，包括房 颤、机械瓣膜置换术后、左房和左室内附 壁血栓。有症状的脑动脉夹层和动脉瘤有 症状的颅内、外动脉狭窄和溃疡形成，如 颈动脉内膜剥脱术 (CEA)前，可使用抗凝治 疗 28 抗凝治疗试验结论 n 卒 中患者，尽管在一些研究中，足量肝素 可减少卒中短期内再发，但这种好处被随 之伴发的出血的危险所抵消，所以使用皮 下肝素抗凝，不能减少卒中的死亡率或预 防卒中的再发 n 抗凝治疗仅适用于预防和治疗卒中合并的 深静脉血栓 29 AHA 卒中二级预防指南建议： n 心源性栓塞：有明确栓子来源：如无禁忌口服抗 凝药；非瓣膜病房颤（ NAF）， 机械瓣置换术后 ，应终身抗凝， INR 23 (2.5)； 左室附壁血栓 （ LVT）， 近期内心梗，抗凝 6个月， INR 23 (2.5) n 在 TIA和小中风的病人预防卒中再发的策略：有 房颤的病人，服华法令，调整 INR2 3， 目标为 2.5。若有禁忌服阿司匹林 50 325 mg/d Fuster V, et al. Circulation, 2001, 23;104(17):2118-2150. 30 房颤二级预防 Secondary Stroke Prevention With Ximelagatran in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Stroke - a Pooled Analysis of SPORTIF III and V Clinical n 发生过脑梗塞或 TIA的房颤患者有很高的再发脑 卒中的危险， Ximelagatran治疗能够获得与华 法令相当的脑卒中预防作用，并且二者出血的风 险是相同的，阿司匹林与抗凝药联合应用会增加 出血的危险。 P.T. Akins, H.A. Feldman, R.G. Zoble, D. Newman, S.G. Spitzer, P.Y.-A. Ding, H.-C. Diener, G.W. Albers. Mercy Stroke Center, Sacamento, CA, USA 31 AVASIS: An open randomized trial comparing Aspirin versus Oral Anticoagulants in patients with symptomatic stenosis of the middle cerebral artery n 对于颅内动脉狭窄的患者最好的抗凝治疗方案还 不清楚，一项小规模试验表明对于有症状的大脑 中动脉狭窄患者阿司匹林比口服抗凝药物能更有 效的预防血管事件的发生。 J. Mart-Fbregas, D. Cocho, R. Belvs, Y. Bravo, M. Milln, A. Rodrguez-Campello, J.-L. Mart- Vilaltafor the AVASIS Study (Spanish Stroke Project) Mart-Vilaltafor the AVASIS Study (Spanish Stroke Project). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain 32 症状性颈动脉内膜剥脱术（ CEA） n 自从 1950年开始为有症状的颈动脉狭窄的 患者实施 CEA以来，证明有效，并通过临 床随机对照研究得出了手术指征 n 症状性颈动脉狭窄的患者实施 CEA的临床 随机对照研究试验有： 北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（ N ASCET， 1991） 欧洲颈动脉外科手术试验者协作组试验（ ECST， 1991 ） 症状性颈动脉粥样硬化研究 (ACAS， 1995） 33 CEA试验的结论 n 外科治疗单侧颈动脉狭窄 70的患者有效，尽 管这些试验采用了不同的测量方法，但各方法间 可以互相换算，测量的一致性好，预测同侧卒中 的发生也无明显差别 n CEA治疗对于症状性颈动脉狭窄（ 70% 99% ）患者，减少卒中发生率的有效性是药物治疗 的 3 倍 n CEA术中和术后的并发症危险为 3，主要包括术 前并发症：脑卒中、心肌梗死和死亡；术后并发 症：颅神经损伤、创伤性血肿、高血压、高灌注 综合症、颅内血肿、癫痫和再狭窄 34 AHA科学报告（ 1998） 和 EUSI（ 2003） 建议 n CEA的适应症为：颈动脉狭窄 70 99，近 6个 月内有缺血事件，但无严重的神经功能缺损的患 者（ I级证据） n 颈动脉狭窄 50 69，无神经功能缺损的患者， 最可能受益者为近期内有半球症状的男性患者（ III级证据） n CEA应在并发症的发生率不高于 NASCET或 ECST试验的医院中进行（ I级证据） n 手术前、中、后均应维持抗栓治疗（ II级证据） 。 n 定期术后随访（ IV级证据）Hack W, et al. Cerebrovasc Dis, 2003;16(4):311-37. 35 颈动脉血管成形和支架术 (CAS) n 虽然 CEA是治疗症状性颈动脉狭窄的有效 措施，但手术有一定的致残率的死亡率， 对于年龄大、病变部位高、对侧血管狭窄 闭塞、合并颅内段狭窄的患者，则适用于 CAS n CAS 与 CEA的对照研究有： CAVATAS (2001) Brooks（ 2001） SAPPHIRE（ 2002） 36 颈动脉血管成形和支架术 (CAS) n 试验得出的结论： CAS与 CEA术后 30天的 死亡率和卒中的发病率相近（ CAS 6%， 9.9； CEA 6， 10.0%） n CAS的手术技术不断改良，应用过滤器保 护技术可使因碎片脱落引起的远端血管栓 塞的发生率由 5.2 9.3下降至 0 1.2% 37 EUSI（ 2003） 建议 n CAS可用于 CEA禁忌的患者中或外科手术 不能探及部位的狭窄（ IV级证据） n 对于 CEA术后再狭窄或放射治疗后狭窄和 患者（ IV级证据） n CAS治疗前、中、后 1个月均应用氯吡格雷 和阿司匹林联合治疗（ IV级证据） Hack W, et al. Cerebrovasc Dis, 2003;16(4):311-37. 38 卒中二级预防的 ABCDE策略 n A: Antiplatelet（ 抗血小板） n Anticoagulation（ 抗凝） ACEI/ ARB（ 血管紧张素转换酶抑制剂 /肾素血管紧张素受体阻滞剂）