医学ppt课件水电解质和酸碱平衡失调（97p）

上海交通大学医学院附属瑞金医院 外科 ICU 刘伟 水电解质和酸碱平衡失调 Fluid & electrolyte and acid-base disturbances dsquilibre hydro-lectrolytique et acido-basique 血浆 组织 间液 (ISF) 细胞 内液 (ICF) 15体重 40 （女 35） 体重 细 胞 外 液 细 胞 外 液 细 胞 内 液 细 胞 内 液 蛋白质 Mg 2+ PO4- Na + Na + Na + CI- CI- HCO 3- HCO 3- K + K + K + 蛋白质 5% 体重 Na、 K ATP酶 体 液 分 布体 液 分 布 （ ECF）（ ECF） （ ICF）（ ICF） 渗 透 压 概 念 电解质阴阳离子与非电解质分子个 数所产生的渗透效应，以毫渗浓度 （ mOsm/L） 表示 。 The concept of Osmotic pressure La dfinition de la pression osmotique Normal=280310mOsm/L 血 浆 渗 透 压 La pression osmotique plasmatique Plasma Osmotic Pressure 体液分布与渗透压的关系 血浆渗透压大小主要取决于 Na+的毫当量 浓度。 引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血 浆蛋白。 组织渗透压变化决定细胞内外水的移动。 组织间液的若干概念 功能性细胞外液 占组织间液的绝大部分 血管内液体和细胞内液进行交换的桥梁 无功能性细胞外液 由细胞转运、分泌活动形成，成分与血浆不同，脑脊液、关节液、消化液 属此类 占组织间液的 10，占体重 1 2 交换缓慢，体液平衡无作用；产量或丢失量增多时，可引起体液平衡紊乱 第三间隙 无功能细胞外液产多或丢多 功能性细胞外液的病理变化 体液平衡的调节机制 The regulation of Body fluid balance La rgulation de lquilibre hydrique 渗透压调节： 垂体后叶 A D H 肾远曲小管 及集合管 下丘脑 渗透压感受器 灵敏：细胞外液渗透压仅增减 1 2（即 6 mOsm）， 即可引起 ADH分泌 体液平衡的调节机制 The regulation of Body fluid balance La rgulation de lquilibre hydrique 钠浓度和总量的稳定 ： 肾远曲小管 致密斑 肾上腺皮质 醛固酮 肾素 血管紧张素 醛固酮分泌： Na 重吸收、排 K 增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性 体液平衡的调节机制 The regulation of Body fluid balance La rgulation de lquilibre hydrique 容量（血容量和 ECF） 调节： 肾小球旁细胞 心房及大静脉 肾上腺皮质 醛固酮 肾素 血管紧张素 中心静脉压（ CVP）、 心房压（ AP） 和 肺动脉楔压（ PAWP） 测定的意义 先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素） 后恢复维持血容量（肾素 醛固酮系统） 血容量锐减时，优先保持和恢复血容量 体液平衡的调节机制 The regulation of Body fluid balance La rgulation de lquilibre hydrique 体液平衡失调的类型 Classification of body fluid change La classification de lchange liquidien 成分异常 酸 中 毒 碱 中 毒 低 钾 血 症 高 钾 血 症 低 钙 血 症 高 钙 血 症 低 镁 血 症 高 镁 血 症 体液平衡失调的类型 Classification of body fluid change La classification de lchange liquidien E C F 不 足 （等渗缺水） 胃肠液丢失： 如呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。 体液隔离于第三间隙： 如软组织损伤和感染、腹膜炎、肠梗阻、 大 面积烧伤、全身炎症反应综合征、深静脉血栓 等。 原因 (Etiology, Etiologie) Isotonic ECF deficit Le dficit du LEC isotonique ECF不足（等渗缺水）临床表现 Clinical manifestations Manifestations cliniques ECF不足（等渗缺水）的诊断 Isotonic ECF deficit Diagnosis Le dficit du LEC isotonique Diagnostic 原因 （ Etiology、 tiologie） 实验室检查 （ Laboratory、 Laboratoire ） 血 Na+和 CI-正常渗透压无变化 HCT增高，血红蛋白浓度增高血液浓缩 尿比重增高保钠、保水 BUN增高而肌酐不高容量减少 根据临床表现估计失液量 （ Clinical manifestation、 Manifestation cliniques） 轻度 丢失体重的 4% 中度 丢失体重的 6 8% 重度 丢失体重的 10% ECF不足（等渗缺水）的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrique 补多少 补充缺失量治疗期间液体正常需 要量 目的：逆转容量不足的征象， BP和 P 稳定每小时尿量达到 30 50 ml CVP正常， 5 12cmH2O ECF不足（等渗缺水）的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrique 用什么补 -用平衡盐液快速补充 补充的速度 缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功 能状况 最严重的情况下可超过 1000ml 老年人应慎重 ECF过多 Isotonic ECF excess Lexcs de LEC isotonique 重大手术 严重创伤 肾血管收缩 ADH与醛固酮 分泌增加 不管容量多少 肾总是滞留 水和钠 原因 （ Etiology、 Etiologie） 医源性输液过多 继发于肾功不全 ECF过多的临床表现 Clinical manifestations Manifestations cliniques 循环负荷过重 颈静脉怒张 CVP高 心音响亮，功能杂音 肺水肿 P2亢进 CO增加 脉压增宽 奔马律 组织征象 皮下凹陷性水肿 全身性水肿 肺底罗音 湿罗音 呕吐 腹泻 中 度 重 度 老 年 人 中 度 E C F 过 多 就 可 发 生 肺 水 肿 ECF过多的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrolitique 限 制 水 和 钠 摄 入 适 当 应 用 利 尿 剂 治 疗 心 力 衰 竭 容量和浓度混合性异常 Mixed volume & concentration abnormalities anomalie de volume et de concentration mixte 可由疾病发展而来，或因不适当的静 脉补液 临床表现为每一种容量或浓度异常临 床表现简单的代数和：即相同症状相 互加强，而相反的症状互相抵消。 低钠缺水 Hypotonic ECF deficit Le dficit de LEC hypotonique 丢 失 大 量 胃 肠 液 时 大 量 饮 水 术 后 胃 肠 减 压 仅 补 充 无 电 解 质 溶 液 或 低 张 钠 溶 液 原因（ Etiology、 Etiologie ） 慢性血钠 120mEq/L前常可无症状，唯闭合性颅脑伤低钠血症可致命 低钠血症的临床表现 Clinical manifestations Manifestations cliniques 低钠缺水的诊断 Hypotonic ECF deficit Diagnosis Le dficit de LEC hypotonique Diagnostic 病史 实验室检查 尿钠减少先于血钠减少 尿比重 150mmol/L 尿比重增高 根据临床表现估计失液量 轻度 丢失体重的 2 4（ ECF 10） 中度 丢失体重的 4 6（ ECF 20） 重度 丢失体重的 6（ ECF 30） 高钠缺水的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrique 原则 清醒者给予口服 静脉补液最佳 5 GS 尿钠浓度高或总钠量减少 0.45盐水 尽量避免静脉输注蒸馏水 估算缺失量 每丧失体重 1，需补液 400 500ml 补液量 实测血钠值正常血钠值 (mmol/L) 体重 (kg) 4 重度 高钠性缺水补液的精确计算 vECF的纠正 q缺少的水量： 体重 x20%x临床估计缺失量 q缺少的钠量： 正常 ECF钠总量 体重 x20%x140 实际 ECF含钠量 体重 x20%x（ 1-临床估计缺失量 ） x实际钠浓度 重度高钠性缺水补液的精确计算 vICF缺水的纠正 发病前 ICF总渗透浓度 =发病后 ICF总渗透浓度 体重 x40%x140=目前 ICFx实际钠浓度 目前 ICF=体重 x40%x140/实际钠浓度 v男性 v体重 100Kg v重度高渗性缺水 v血钠 180mmol/L ECF缺钠量 目前 ECF含钠 量： 100x20%x(1-30%)x180=2520mmol/L 正常总钠量： 100x20%x140=2800mmol/L 目前缺钠量： 2800-2520=280mmol/L=16.5g氯化钠 ECF缺水量 100x20%x30%=6L ICF缺水量 100x40%-(100x40%x140x2)/(180x2) =40L-31L=9L 总的缺失量 氯化钠： 16.5g 水： 9L+6L=15L 高钠缺水的治疗 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrique 速度 补充缺失量的一半日需要量（ 2000 ml） 每天降低血钠 10 注意事项 休克首先扩容等渗平衡液 监测血糖 * 输注 D5时的速度 300ml/L * 血糖 14mmol/L或 250mg/dl时暂停输糖水 高钠 ECF过多的原因 长时间过量摄入钠盐同时限水 不显性失水（肺）仅补含钠溶液 低钠 ECF过多的原因 少尿性肾衰时输入过多的低张盐 溶液或无电解质水 注意预防 ECF过多和浓度异常 低 钾 血 症 Hypokelamia Hypokalimie 长期摄入减少 转移到细胞内 代谢性碱中毒 H K 交换 激素作用胰岛素、 2受体激动剂 合成代谢 原因（ Common cause, Cause commun） 低 钾 血 症 Hypokelamia Hypokalimie 丢失过多 腹泻直肠绒毛腺瘤 呕吐、胃肠减压 大量应用排钾利尿剂 酮症酸中毒 其它原因 醛固酮和糖皮质激素 低镁血症 医源性补钾不足 原因（ Common cause, Cause commun） 低 钾 血 症 临床表现 （ Clinical manifestations， Manifestations cliniques） 神经肌肉应激性降低 横纹肌肌肉无力、虚弱、麻痹（抽筋、肌痛、肌溶解） 平滑肌便秘、肠麻痹 心肌心肌张力降低，心脏扩大 心律失常 轻度 T波低平或倒置； ST段压低；出现 U波 重度传导阻滞 CNS（ 血钾 2.0mmol/L） 嗜睡 神志不清、定向力障碍 腱反射降低 局部麻木 其它 末梢血管扩张、血压下降 口苦、恶心、呕吐 多尿 易发生肝昏迷 低 钾 血 症 临床表现 （ Clinical manifestations， Manifestations cliniques） 病史 临床表现 血钾 3.5 mmol/L EKG 低 钾 血 症 诊断（ Diagnosis， Diagnosic） 低 钾 血 症 途径 口服最佳安全第一 不能口服和严重低钾者方可静脉补充 * 宜大静脉 * 周围静脉 K 不超过 40 60mmol/L 治疗（ Treatment， Traitement） 补钾量 血钾 3 3.5mmol/L， 给 100 200mmol， 可使血钾提高 1mmol/L 血钾 3mmol/L， 给 200 400mmol， 可 使血钾提高 1mmol/L 低 钾 血 症 治疗（ Treatment， Traitement） 补钾速度 一般情况不宜超过 20mmol/hr 严重低钾（ K+ 2.0mmol/L） * 可以 40 60mmol/hr 的滴速维持 低 钾 血 症 治疗（ Treatment， Traitement） 极度低钾血症的治疗 极度低钾伴 致命性心律失常、呼吸肌麻痹 * 有经验的医师非常小心、心电监护 * 首剂予 CO60 3.0mmol/L- 测得血钾值 微泵推注。 1分钟内推完，之后 1mmol/min 维持 * 5分钟后复查血钾，达到 3.0mmol/L及时降 低补充速度 低 钾 血 症 注意事项 补钾不可过快！ 见尿补钾休克病人先恢复血容量 ，尿量达 40ml/hr后再补钾 钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注 治疗（ Treatment， Traitement） 病例 女性， 36岁。直肠癌右半结肠切除术后，胃纳不佳 术后一周出现乏力，恶心 术后 10天出现呼吸困难 查体：淡漠，神志不清；肌力减退，肠鸣音消失； 血压下降，呼吸微弱 实验室检查：血钾 1.6mmol/L， 血钠 128 mmol/L， 血 钙： 1.3mmol/L， pH7.21 静脉推注葡酸钙后呼吸心跳骤停 病因及推荐治疗顺序 病因 :胃纳不佳 治疗步骤 抗休克治疗； 纠正低钾血症（前述方法）； 呼吸机治疗纠正缺氧，改善呼酸； 稳定后再考虑低钙血症和酸中毒。 高 钾 血 症 Hyperkelamia Hyperkalimie 原因（ Common cause, Cause commun） 进入血循环钾过多 补钾过多 大量输入库血 分布异常 肾功能衰竭所致酸中毒 大面积组织损伤 精氨酸 麻醉药 肾排泄减退 肾衰 保钾利尿剂 盐皮质激素不足 胃肠道 恶心、呕吐 间隙性腹部绞痛及腹泻 心血管 心动徐缓、心律不齐、 心搏骤停 皮肤苍白、发冷、青紫和低血压等微循环障碍表现 EKG表现（见后） 感觉异常和四肢软弱 高 钾 血 症 临床表现 （ Clinical manifestations， Manifestations cliniques） 高 钾 血 症 EKG表现 高耸、尖锐、狭窄、对称的 T波 QRS波群 R波振幅降低、 S波振幅加大 S-T段降低或平坦 P-R间期、 QRS、 Q-T间期皆延长 P波时间延长，振幅降低或缺失 极度高血钾 QRS、 T波宽大畸形 最后引起室速 临床表现 （ Clinical manifestations， Manifestations cliniques） 症状与血钾水平提高的速度密切相关 速度越快，症状越严重、越明显 慢性高钾血症可以耐受 病因及不能用原发病来解释的症状 EKG 血钾超过 5.5mmol/L 高 钾 血 症 诊断（ Diagnosis， Diagnosic） 停含钾药物及溶液 降血钾措施 转钾入细胞内（ 11.2%乳酸钠； GI； 钙剂） 排钾利尿剂 结肠透析、腹透或血透 抗心律失常 高 钾 血 症 治疗（ Treatment， Traitement） 高钾血症 EKG变化？ 10分钟内起效 静脉推注葡 酸钙 去除病因 转移到细胞内 ： 胰岛素 NaHCO3 2受体激动剂 泌尿系统 测尿钾 胃肠道 减少口服 离子交换树脂口服或 灌肠 尿钾低 血液透析 增加尿钾排出： 盐皮质激素 NaHCO3 乙酰唑胺 酸 碱 调 节 R egulation of acid-base balance Rgulation dquilibre acido-basique 缓冲系统 ： 弱酸 ( HA ) 及其盐 ( BA ) 肺排出挥发性酸 HCI NaHCO3 NaCI H2CO3 H2O CO2 肾排出非挥发性酸： 无机酸根离子 （盐酸、硫酸、磷酸） 和 H+一起排出（ H+ Na+ 交换） 形成铵盐排出（ H+ NH3NH 4） 占肾排酸的 75 有机酸根离子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸） 体内代谢 部分由肾排出（血中高水平时） 酸碱调节 肺与肾在调节 H+中的作用 Henderson - Hasselbalch 方程 BHCO3 pH pK log H2CO3 27mEq/L 6.1 log 1.35mEq/L 20 6.1 log 1 6.1 1.3 7.4 酸碱调节 代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis Acidose mtabolique 代谢性酸中毒的临床表现 Clinical manifestations Manifestations cliniques 周围血管扩张，口唇樱红，血压下降 CNS系代谢紊乱致意识障碍 肌张力减退和腱反射消失 呼吸深快 代谢性酸中毒的治疗 Treatment Traitement NaHCO3治疗的优缺点 优点 * 糖酵解加快增加脏器 ATP的供应 * 改善心脏泵功能 * 提高血管肾上腺素能受体的反应性 缺点 * 增加机体钠负荷急性肺水肿 * 增加 K 转移到细胞内低钾血症 * 形成碳酸钙低钙性抽搐 代谢性酸中毒的治疗 Treatment Traitement 治疗原则 去除病因 首次给需要量的 1 / 3 1 / 2 纠正前先测血 K+ 和血 Ca+ 碱缺乏量计算 （ CO2-CP正常值 CO2-CP实测值） 体重（ Kg） 0.3 （ BE 3） 体重（ Kg） 0.3 （ SB正常值 SB实测值） 体重（ Kg） 0.3 缺碱的 mEq数 于 2 4小时内输计算量的一半，使 HCO3恢复至 14 16 mmol/L 代谢性酸中毒的治疗 Treatment Traitement 代谢性酸中毒的治疗 Treatment Traitement 常用硷性液折算 1 gm NaHCO3 12 mEq HCO 3 - 1ml - 11.2%NaC3H5O3 1 mEq HCO 3 - 呼吸性酸中毒 Respiratory Acidosis Acidose Gazeuse 呼吸性酸中毒的临床表现 Clinical manifestation Manifestations Cliniques 呼吸困难和换气不足 高碳酸血症致血压升高 降低 高碳酸血症致意识障碍 引起高血钾者可致心室颤动 呼吸性酸中毒的治疗 Treatment Traitement 早 期 诊 断，改 善 通 气 功 能 硷 性 药 物 对 呼 酸 无 效 且 有 害 代谢性碱中毒 Metabolic alkalosis Alcalose mtabolique 原因（ Common cause, Cause commun） 严重呕吐或长期胃肠减压 丧失大量 H 钠氯和细胞外液丧失 肠道内 HCO3重吸收 K和 Na交换 H和 Na交换 低血钾 K丧失 H丧失 代 谢 性 碱 中 毒 代谢性碱中毒 Metabolic alkalosis Alcalose mtabolique 原因 （ Common cause, Cause commun） 长 期 服 用 碱 性 药 缺 钾 细 胞 内 3 K 和 细 胞 外 ( 2Na+、 1 H+ ) 交 换 肾 H+ 和 Na+ 交 换 反常性酸尿 强 利 尿 剂