医学ppt课件脊柱四肢手术的麻醉

脊柱、四肢手术的麻醉 Anaesthesia of spine and limbs Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University 目录 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 麻醉前病情评估与麻醉选择 四肢手术麻醉 脊柱手术的麻醉 课后思考题 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 Anaesthesia characteristic 脊柱、四肢手术病人见于婴幼儿至老年各个 年龄段，手术涉及骨骼、肌肉及相关软组织 ，其中许多手术可在部位麻醉下完成，如采 用硬膜外麻醉，既可提供良好的手术麻醉， 又可用于术后镇痛。麻醉医生既要为不同手 术体位病人选择合适的麻醉方法，又要保护 病人肢体功能，这需要麻醉医师具有这方面 的知识和经验，既为手术创造良好条件，又 避免发生潜在性损伤。 Anaesthesia characteristic 脊柱、四肢手术失血量较多，因此，要求麻 醉医师能应用减少术中出血的技术，并处理 与输血有关的并发症等。该类病人还有发生 深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞的危险。麻 醉医生还应熟悉抗凝药、抗血小板药对麻醉 方法选择的影响，以及各种手术的术式、持 续时间、手术范围、可能失血量及其相关并 发症。该类病人对麻醉选择及术后良好的镇 痛提出要求。 麻醉前病情评估与麻醉选择 Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice 术前对病人病情的评估有助于制定麻醉计划 和术中管理。应通过询问病史、体格检查等 了解病人的并存疾病、既往麻醉并发症，以 评估气道和分级（ 级），并应了解手 术体位及手术医生的需要，以制定麻醉计划 。 Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice 麻醉前病情评估 1高龄病人 高龄病人可伴有重要器官 功能低下，并常合并高血压，高血压病人术 中血压波动较血压正常者为大，术中各种有 害刺激常加重高血压反应。此外，高血压病 人血容量常不足，全麻或部位麻醉的范围较 广时易发生低血压，手术失血可加重这种低 血压反应。一般认为，高血压病人围手术期 应继续应用抗高血压药物治疗。 Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice 2冠心病病人 此类病人当并发心肌梗 死时，选择性手术虽不一定要推迟至心梗 6个 月后进行，但也应根据心功能情况选择恰当 时机，以降低再发生心梗的危险。对不稳定 性心绞痛病人术前应进行适当检查，了解冠 脉病变部位、范围及治疗措施，抗心纹痛药 应持续用至手术前，术中应用硝酸酯类药物 改善冠脉灌流，用 -受体阻滞剂控制心率。 Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice 3类风湿性关节炎可累及肺、心脏、肌肉骨 骼系统，对麻醉影响最大的为颈椎与颞颌关 节病变，可导致头颈活动受限，影响气道控 制和管理。寰枢关节不稳定病人，在头颈后 展时易发生脊髓损伤。该类病人术前多长期 应用皮质类固醇，围手术期需给予皮质激素 替代治疗。 Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice 4.脊柱、四肢创伤病人需紧急处理。由于疼 痛和应用吗啡类镇痛药可导致胃排空延迟， 麻醉处理时应视为饱胃病人。对于不稳定性 颈椎损伤病人，处理时需格外小心，控制好 气道，防止加重损伤。该类病人如合并多处 伤、大量失血，则增加了治疗的复杂性。 Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice 5麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史，如 有凝血功能紊乱、刷牙易出血、伴出血性疾 病，则不主张应用区域阻滞麻醉。此外，还 应了解有无遗传性疾病，如血浆胆碱酯酶缺 乏、恶性高热家族史，有助于麻醉选择和处 理。 Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice 6术前评估还应包括对病人气道进行评估与 分级，包括张口度、头颈后展程度、颊至甲 状软骨的距离、有无松动牙与义齿等；注意 区域阻滞穿刺部位有无感染和解剖异常，有 无关节活动受限、解剖异常、体位习惯造成 的手术体位困难。 Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice 麻醉选择 脊柱、四肢手术可以在区域阻滞或全麻下完 成。对于有区域阻滞禁忌证或不愿行区域阻 滞的病人可选择全身麻醉。许多脊柱、四肢 手术均可以在区域阻滞麻醉下完成，区域阻 滞麻醉可以提供无痛和肌松弛，给予静脉辅 助用药可提供术中轻度镇静和遗忘。 Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice 区域阻滞麻醉的方法及局麻药的选用依手术 部位、手术时间长短、术后所需镇痛时间的 长短而定。脊柱、四肢手术应用区域阻滞麻 醉较全麻的优越性包括可提供术后镇痛、恶 心呕吐发生率低、对呼吸心脏抑制作用小， 由于阻滞交感神经可改善末梢灌注、减少术 中出血、降低血栓形成的危险，因此对合适 病人应向其介绍区域阻滞麻醉的优点，鼓励 其接受区域阻滞麻醉。 Limbs anesthesia 四肢手术麻醉 区域阻滞麻醉是上肢手术理想的麻醉选择。 周围神经阻滞除可提供手术麻醉外，还可用 于治疗和防止反射性交感神经萎缩综合征。 应用连续置管法可提供术后镇痛、使肢体术 后早期活动。手术前应检查是否存在神经功 能受损，选择恰当的区域阻滞方法和局麻药 ，小心摆放病人体位；局麻药的选择依据手 术时间长短、感觉和（或）运动神经所需阻 滞的程度而定。 Limbs anesthesia 上肢和肩部手术的麻醉 1肩部手术的麻醉处理及手术体位有其特殊 性，手术可用 “ 海滩椅位 ” (beach chair)， 上臂和下肢自然放松，下肢抬高 10 20，利 于静脉回流，将病人头、颈、臀部固定好， 以防术中体位移动而导致臂丛神经牵拉和损 伤；还应注意对眼、耳的保护，以防不慎受 压损伤。 Limbs anesthesia 麻醉机或通气机的所有气道通路都应连接牢 固，接头处用胶带加以强化固定。应用动脉 置管直接测压有助于术中对血压、血红蛋白 （或血细胞比容）的监测，由于不能应用止 血带，术中出血可能较多。理论上说，由于 肩部手术部位较心脏位置高，因而存在气栓 的危险，但尚未见文献报告有此并发症。 Limbs anesthesia 麻醉选择可以应用区域阻滞或全身麻醉。经 肌间沟或锁骨上入路臂丛神经阻滞加上清醒 镇静（ consciousness sedation)，可提供完 善的麻醉，但由于术中气道维护的原因，多 主张选用全身麻醉或全麻复合臂丛阻滞。术 前行臂丛神经阻滞，理论上有超前镇痛作用 ，可以减少术中吸入麻醉药和吗啡类药的需 要量。但要注意在阻滞作用消退之前，可影 响神经功能检查。 Limbs anesthesia 上肢外伤可伴有神经功能损害。全肩关节成 形术约有 4病人发生神经功能损伤，其中有 3为臂丛损伤，但 90可在 3 4个月内恢复 。因此，对术前存在臂丛神经功能损害的病 人不主张选用臂丛神经阻滞。臂丛神经阻滞 可发生同侧膈神经麻痹，使肺功能下降 25 ，故术前有严重肺疾患病人应慎用臂丛阻滞 。 Limbs anesthesia 2肘部手术可选用经锁骨上或锁骨下入路的臂丛神 经阻滞，以阻滞正中神经、尺神经、挠神经和肌皮 神经，但有发生气胸的危险，因此，不主张应用于 门诊手术。气胸症状一般发生于术后 6 12h，术后 立即行胸部 X线检查并不能发现。对胸腔积气达 20 时，应行胸腔闭式引流。经腋路臂丛阻滞无并发气 胸的危险，但不能有效地阻滞肌皮神经，可以同时 在腋窝和肱二头肌与肱肌处给予阻滞，可提高阻滞 效果。 Limbs anesthesia 3手腕部小手术可选用肘、腕部周围神经阻 滞或局部浸润麻醉，但止血带的应用可引起 明显不适。局部静脉麻醉应用双重止血带， 对手术范围大、出血时间长及病人耐受方面 则优于神经阻滞。其缺点包括局麻药引起高 血压，最长麻醉时间为 90 120min，止血带 放松后麻醉作用立即终止。所以，腋路臂丛 神经阻滞是前臂、腕、手部手术最常选用的 麻醉方法。 Limbs anesthesia 应用臂丛置管行连续臂丛阻滞可延长阻滞时间，并 提供术后镇痛，持续给予局麻药可防止血管痉挛， 增加断肢、断指再植和血管重建后的血液循环；应 用较高浓度的布比卡因可产生感觉神经阻滞，有利 于克服疼痛，使关节早期活动。臂丛置管可选用肌 间沟、锁骨下或腋路，其中常用腋路，用穿刺针引 导出感觉异常或用神经刺激方法诱导运动反应后， 置入导管 5 10cm，再注入局麻药，一般可产生良好 的镇痛作用，但往往难以达到外科手术麻醉的深度 。所以，术中常采用连续臂丛阻滞加全身麻醉，术 后保留臂丛置管 4 7天用于止痛。 Limbs anesthesia 4其他常用的上肢神经阻滞 (1)挠神经阻滞：挠神经由臂丛神经分出后在 肱骨上端与肩胛下肌腱、背阔肌腱和大圆肌 腱之间下行，绕至肱骨干背侧，在肱三头肌 长、短头之间，紧贴肱骨干的螺旋沟下行， 在肱骨外上踝约 6 7cm处，穿过外侧肌间隔 到达肘前方，在肱骨外上踝前方，分出骨间 背支，继续下行于桡动脉外侧与桡动脉伴行 。 Limbs anesthesia 1)适应证：手背、虎口处小手术。 2)阻滞方法：病人仰卧位、上肢轻度外展、 前臂伸直，在肱骨外上踝上方约 4横指处穿刺 ，向肱骨干方向进针，当出现异感并窜至拇 指和手背后，注射 1利多卡因 20ml。 Limbs anesthesia (2)正中神经阻滞：正中神经由颈 6 8和 T1的 神经纤维组成，在肘部位于肱动脉内侧。 1)适应证：适用于手掌挠侧小手术。 Limbs anesthesia 2)阻滞方法： 肘部阻滞：上肢外展前臂旋后位，将肱骨 内、外上踝连一条线，在此线上触摸肱动脉 的搏动，在肱动脉内侧约 0.7cm处是正中神经 的走行部位，在此点远端 2.5cm处进针，向上 约 20斜刺，发现异感后注入 1利多卡因 10 20ml。 Limbs anesthesia 腕部阻滞：由尺骨茎突划一条垂直于前臂 的线，让病人握拳，可以看到掌长肌肌腱， 如掌长肌腱缺如，则可看到或触到屈指浅肌 腱，在掌长肌或屈指浅肌腱的线上，即为正 中神经通过的部位。将腕和手指伸开并放于 手术台上，然后垂直进针穿刺，发现异感后 注射 1利多卡因 10ml。 Limbs anesthesia (3)尺神经阻滞：尺神经由 C8和 T1的神经纤维 组成，约有 86的尺神经接受 C7的神经纤维 。尺神经位于上臂之内侧，在上臂中部通过 内侧肌间隔，斜过肱三头肌内侧头而到达浅 表部位，即肱骨内上踝和尺骨鹰嘴之间的尺 神经沟，由此降至前臂，在腕上约 5cm处分成 掌、背二支，背侧支通过尺侧屈腕肌腱下绕 到前臂的背侧，掌侧支在碗豆骨和尺动脉之 间通过腕横韧带向小鱼际肌走行。 Limbs anesthesia 1)适应证：小指或小鱼际部位手术。 2)阻滞方法： 肘部阻滞：病人仰卧位，患肢外展 、外旋，肘关节屈曲，找出尺神经沟，将尺神经用 拇指固定后，进行穿刺，当发现小指、小鱼际肌出 现异感时，注入 1的利多卡因 10ml。 腕部阻滞： 在尺骨茎突处划一条垂直于前臂的线，让病人握拳 并屈曲手腕，找出尺侧屈腕肌腱，在此线上的尺侧 屈腕肌腱挠侧就是尺神经的走行部位，在此处进行 穿刺麻醉。 Limbs anesthesia 下肢手术的麻醉 1全麻与区域阻滞的选择 许多研究表明 全髋置换术选择区域阻滞或椎管内麻醉较全 身麻醉能显著减少术中失血，原因尚不清楚 ，可能与术中血压降低、血流重新分布和局 部静脉压降低有关。连续硬膜外阻滞还可用 于术后镇痛，减少术后出血。 Limbs anesthesia 骨科手术病人术后由于深静脉血栓脱落造成 肺栓塞是病人死亡的主要原因。有许多文献 报道区域阻滞麻醉或椎管内麻醉可以减少深 静脉血栓和肺栓塞的并发症。 Limbs anesthesia 2.髋关节手术麻醉 (1)体位：全髋置换术常用侧卧位，而股骨复 位固定术常需应用骨折手术床，在变换体位 时，需十分小心，保持头、颈中心位，体位 摆好后给病人垫枕固定，防止体位不当造成 肢体神经压迫损伤。 Limbs anesthesia (2)麻醉方法：常选择脊麻或硬膜外阻滞，病 人取坐位或侧卧位穿刺，穿刺前予以静脉置 管输液。硬膜外阻滞既可提供良好的手术麻 醉，硬膜外置管还可提供术后镇痛。 全身麻醉加控制性降压术也可减少术中失血 ，全麻药可选用氧化亚氮加氟醚类药复合吗 啡制剂。控制性降压可选用硝普钠、硝酸甘 油、 -受体阻滞剂或樟磺咪芬等。 Limbs anesthesia 3膝关节、踝关节手术麻醉 (1)体位：其中包括膝关节镜、膝关节置换 、下肢截肢以及踝关节手术，常应用仰卧位 手术。 Limbs anesthesia (2)麻醉方法：膝关节手术可应用区域阻滞麻 醉，包括脊麻、硬膜外阻滞和神经阻滞。脊 麻可用重比重或等比重溶液。硬膜外阻滞宜 用连续法，并用于术后镇痛，有利于早期活 动。与上肢手术的麻醉不同，下肢手术应用 周围神经阻滞较少，其原因是下肢神经需分 别阻滞，而不像上肢臂丛阻滞那样方便。 Limbs anesthesia 4下肢神经阻滞 (1)股神经阻滞：股神经由 L2 4神经组成，从 腰大肌外缘穿出，走行在腰大肌与髂腰肌之 间，并分支至该二肌内。股神经经腹股沟韧 带下方进入股部，位于腹股沟的股动脉外侧 ，出腹股沟韧带后分布于大腿前方及内侧的 皮肤与肌肉。 Limbs anesthesia 1)适应证：适用于下肢前内侧手术、髌骨骨 折切开复位、内踝骨折复位等。 2)阻滞方法：在腹股沟韧带下方，摸到股动 脉搏动，在其外侧进针，寻找到异感后注射 1 利多卡因 30 40ml。 Limbs anesthesia (2)股外侧皮神经阻滞：摸到髂前上棘，在其 下方约 1.5cm处，腹股沟韧带下方穿刺，有异 感后注射 1利多卡因 5ml。 Limbs anesthesia (3)坐骨神经阻滞 Sciatic nerve block：坐骨神经来 自腰骶神经丛，由梨状肌下孔出骨盆，经大粗隆与 坐骨结节之间沿股后中线下行，止于腘窝部，分成 胫神经和腓总神经至小腿。 1)适应证：小腿、足部手术。 Limbs anesthesia 2)阻滞方法：病人侧卧，患肢在上，患侧髋 屈曲约 40 50，膝屈曲 90，健肢伸直，摸 到髂前上棘与股骨大粗隆后，两点做一直线 ，连线中点向下做一垂直线，在垂直线上 4 5cm处作一标记，为穿刺点，以 10cm长 22号针 垂直向下刺入 5 10cm，出现异感后注射 1 利多卡因 40ml。 Limbs anesthesia (4)趾神经阻滞：于患趾根部两侧进针，碰到 骨面后退出少许，注射 2普鲁卡因 2 4cm， 切忌加用肾上腺素，以免引起趾端坏死。适 用于脚趾小手术。 Limbs anesthesia 断肢（指）再植术的麻醉 1断肢（指）再植术病人及手术特点 (1)病人常因外伤所致，多合并失血、疼痛及 紧张恐惧心理，术前要补充血容量，给予适 量镇静镇痛药。 (2)血管吻合术，操作精细，要求麻醉止痛完 全，肌松良好，手术野绝对平静。 Limbs anesthesia (3）为防止吻合口血栓形成，于吻合血管两端时要 用肝素液冲洗（肝素 50mg加生理盐水 500m1)。在吻 合小血管时需全身肝素化，术中肝素用量一般为 lmg/kg，静注， 3h重复一次。 (4)预防和解除血管痉挛，由于创伤刺激和防御反应 ，可发生血管痉挛；寒冷、疼痛和手术刺激也可引 起血管收缩。应注意患肢保温，麻醉镇痛要完善， 必要时应用罂粟碱等血管扩张药，椎管内麻醉具有 阻滞交感神经作用，在阻滞范围内血管扩张。 Limbs anesthesia (5)为提供再植肢体的良好血液灌注，改善微 循环，要求收缩压不低于 100mmHg。也可在手 术开始前行急性血液稀释，以降低血液粘度 ，疏通微循环。 (6)术中可应用多普勒血流仪或脉搏容量记录 仪，监测吻合口血流情况。 Limbs anesthesia 2麻醉选择 (1)上肢（指）再植术，一般可选用臂丛神经 阻滞，其优点为操作简单，并可使患肢血管 扩张、血流增加，有利于断肢组织的灌注和 成活，用 0.25% 0.5布比卡因 30 40ml行 腋路阻滞，能维持麻醉 6h左右。对于复杂的 需要更长时间的手术，可选用连续臂丛阻滞 ，常能获得满意效果，且可将导管保留至术 后用于止痛和防止血管痉挛。 Limbs anesthesia (2)断肢位置达上臂上 1/3者，或双侧上肢同时手术 ，则选 C7 T1颈段硬膜外阻滞，采用低浓度小剂量 分次注射。操作技术要求高，需严格麻醉管理。 (3）下肢断肢再植术可选用腰段连续硬膜外阻滞， 并保留导管用于术后镇痛，可改善患肢血液灌注。 (4）伴有多处伤或休克的病人，以及不合作患儿， 行断肢再植术时应选用全身麻醉，有利于充分供氧 ，且不受手术时间的限制。 Limbs anesthesia 3术后处理 (1)术中移植组织常不断用冷的肝素水冲洗，使其温 度显著降低，引起血管痉挛，影响吻合口血流通畅 。术后要使移植组织复温，采取保暖或用电热毯， 并要求室温在 25 以上。但要防止温度过高，造成 局部充血、组织肿胀，影响血液循环。 (2)血管吻合后常因疼痛等引起交感神经兴奋，发生 痉挛，也可因术中对血管外膜分离等机械刺激、术 后炎症化学刺激，而引起血管平滑肌痉挛。处理方 法：除保温外，要补充血容量，维持血压，稀释血 液，增加血液流速。 Limbs anesthesia (3）术毕搬运病人时，手术部位要适当固定，防止 移动太多而使吻合血管牵拉或扭曲受压，影响血液 循环。应将患肢抬高，一般略高于心脏水平。 (4)断肢（指）再植后，需每 1 2h观察一次移植肢 体的血液循环，如局部肿胀、皮肤色泽、温度、毛 细血管充盈等。 (5）抗感染和抗凝是术后处理的重要环节，除术中 强调无菌技术外，术后要加强抗感染治疗。由于创 伤和手术，均可使血管内膜损伤，致吻合血管的血 栓发生率较高。术后需采用抗凝治疗，常用肝素、 低分子右旋糖醉等。 脊柱手术的麻醉 Spinal operation anesthesia 脊髓外伤 脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，对疑有脊 髓损伤的病人应快速检查神经系统功能，并 对其他系统的可能损伤作出评估。颈椎损伤 常伴有头部外伤，胸椎骨折可并发肺和心血 管损伤，腰椎骨折可并发腹部损伤。同时应 立即检查有无呼吸功能不全、气道梗阻、肋 骨骨折、胸部和颌面部外伤。 Spinal operation anesthesia 应该对脊柱骨折水平以上的脊髓功能作出检 查和评估，第 5颈椎节段情况可对临床评估提 供最重要证据，这一节段的脊髓功能为控制 三角肌、肱二头肌、肱桡肌的运动，如果这 些肌松弛，表明第 5颈椎受损，还可伴有部分 膈肌麻痹。第 4颈椎完全损伤可危及生命，需 行呼吸支持。 Spinal operation anesthesia 1气管插管 急性颈椎损伤最主要的死亡 原因是呼吸衰竭，因此，所有严重创伤或脑 外伤的病人在影像学确诊之前，都应视为有 不稳定性颈椎骨折。在搬运过程中，应用脊 柱专用床板固定颈部，以防进一步损伤。对 于无颌面部及颅底骨折的病人可行经鼻气管 插管。在特别紧急的情况下，可行经口直接 喉镜窥视下气管插管，但应注意插管时尽量 减少颈部后展。 Spinal operation anesthesia 2外科处理 对于不伴有四肢麻痹或截瘫 的不稳定性脊椎损伤病人，如摆放体位不当 可引起截瘫，最危险的动作是给病人翻身。 在可能的情况下，应在确定病人上、下肢随 意运动的前提下进行静脉置管、全麻诱导、 气管插管和摆放体位。 Spinal operation anesthesia 3维护脊髓完整 脊髓创伤后可发生脊 髓休克，损害平面以下的脊髓功能将完全丧 失，表现为软瘫、内脏和躯体感觉丧失、麻 痹性肠梗阻、血管加压反射丧失，脊髓休克 可持续几天至 3个月。 Spinal operation anesthesia 所有脊髓损伤病人的麻醉处理都应维持良好 的脊髓供血，维持足够血压及血容量以保证 脊髓灌注压。应避免过度通气，因 PaCO2严重 降低可减少脊髓血流。应用神经生理监测， 如躯体诱发电位（ SSEPS)、运动诱发电位（ MEPS）和肌电图（ EMG），有助于及时了解神 经功能改变及早期治疗。手术中如发现有 MEPS或 SSEPS的变化，可用唤醒试验 (wake-up test)进一步确定神经功能损害情况。 Spinal operation anesthesia 4呼吸功能支持 高平面脊髓损伤可导致 呼吸功能受损。 C4 5以上损伤，由于膈肌抑 制而发生呼吸衰竭，需行呼吸支持。 C5 T7脊 髓损伤由于膈肌和肋间肌活动受抑制而使呼 吸功能明显受损。肋间肌无力可造成呼气时 的矛盾呼吸，使潮气量下降 60%。由于不能有 效咳嗽和清除呼吸道分泌物而发生肺不张和 感染。 Spinal operation anesthesia 5心血管功能支持 一旦发生脊髓休克， 则损伤部位以下的交感性血管张力即丧失， 如 Tl T4脊髓受损，影响心脏加速神经而发生 心动过缓，因此，这类病人发生出血性休克 时，不会发生代偿性心动过速，心率仍维持 在 40 60次 /分。对伴高位颈髓损害的病人， 主张置入肺动脉导管以指导液体治疗。对自 主神经功能不稳定的病人应根据需要给予血 管收缩药、血管扩张药或正性肌力药治疗。 Spinal operation anesthesia 6避免应用琥珀胆碱 对脊髓损伤造成截瘫的病 人应用琥珀胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取 决于截瘫水平。在损伤后 48h内应用琥 珀 胆碱是安全 的。此后，由于肌细胞膜乙酰胆碱受体的急剧增加 ，对去极化肌松药变得超常敏感，在脊髓损伤后 4周 至 5个月血清钾升高最为明显。血清钾的变化可从正 常至 14mmol/L，致引起室颤和心脏停搏。所以，脊 髓损伤 48h后禁用琥珀胆碱，可选用非去极化肌松药 。 Spinal operation anesthesia 7控制体温 脊髓损伤平面以下体温变化 与交感张力分离，即当体温下降时，缺乏交 感缩血管反应，导致体温随环境温度而变化 。对这类病人需注意保温，可通过提高室温 、对皮肤加温、静脉输液剂加温及吸入气体 湿化而保护机体温度。 Spinal operation anesthesia 8自主反射增强 对 T5以上平面脊髓横断 病人，在脊髓休克恢复过程中，约 85%的病人 发生自主反射增强，其表现特征为严重的阵 发性高血压、心动过缓、心律失常，损害平 面以下的皮肤血管收缩，损害平面以上的皮 肤血管扩张；这一综合征也可见于低平面损 害病人，并可因内脏扩张（膀胱或直肠）或 伤害性刺激而加重。 Spinal operation anesthesia 这是由于缺乏脊髓内神经元的抑制而导致刺 激后的交感反射增强。如不予以处理，可发 生高血压危象，进而产生惊厥、颅内出血、 心肌梗死。处理包括去除刺激因素、加深麻 醉、应用直接作用于血管的扩张药。如手术 部位位于躯体下部，选用脊麻可有效消除这 一反射过强症状。 Spinal operation anesthesia 脊柱侧弯 scoliosis 脊柱侧弯可引起脊柱和胸廓畸形，其中特发 性者占 75% 90%，其余 10% 25%可伴有神经 肌肉疾病、先天性异常，包括先天性心脏病 。诊断应包括家族史、生理检查，尤其是呼 吸、心脏和神经肌肉系统检查。 Spinal operation anesthesia 1呼吸功能 脊柱侧弯病人呼吸和心血管 系统功能明显受损，未加治疗的病人 45岁便 可发生呼吸衰竭而死亡。肺活量是围手术期 呼吸储备的指标，较正常值降低 60%以上预示 术后需行呼吸支持。脊柱侧弯手术的远期效 果是为治疗呼吸功能降低，但术后 7 10天可 发生呼吸功能急性损害。 Spinal operation anesthesia 该类病人呼吸功能改变主要为通气血流比 例失调，导致低氧血症。然而随着年龄增长 ，由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压 升高，长期低氧血症、高二氧化碳分压，使 肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变和肺 动脉高压。伴有神经肌肉疾患的脊柱畸形病 人预后更差，这类病人术后常需行呼吸支持 。 Spinal operation anesthesia 2心血管功能 尸检发现，这类病人右 心室肥厚，肺血管发生高血压性改变。由于 长期通气不足和通气血流比例失调，引起 肺泡低氧，可导致不可逆性肺血管收缩和肺 动脉高压。该类病人还可伴有先天性心脏疾 患，如二尖瓣脱垂、主动脉缩窄和紫绀性心 脏病，这表明有一个共同的胚胎和胶原性缺 陷。 Spinal operation anesthesia 3术前评估 主要是为发现并存的心肺 疾患和病变程度。可通过运动耐量、肺活量 和动脉血气分析了解呼吸储备。行心功能检 查以了解心血管功能情况。应检查有无神经 功能缺陷，还应检查颈部活动以及上呼吸道 解剖情况，以了解有无气管插管困难和是否 需用纤维气管镜引导行气管插管。应鼓励病 人术前自体储血，通常术前 1个月内可储存 4 单位自体血。 Spinal operation anesthesia 4麻醉处理 应考虑包括手术采用俯卧位、手 术暴露时间长会造成低体温、血液和液体的替代治 疗，还应注意维护脊髓功能的完整，防治静脉气栓 ，以及应用控制性降压技术以减少失血。 麻醉期间给予适当监测和保持静脉畅通十分重要。 常用桡动脉穿刺直接测压，也便于血气监测。放置 中心静脉插管有助于指导液体治疗，一旦发生静脉 气栓，还可用于抽取气体。对于有严重肺动脉高压 或合并严重心肺疾患病人需放置肺动脉导管，以了 解肺动脉压情况。 Spinal operation anesthesia 经后入路手术时病人常需俯卧位，应垫好病 人受压部位，以防长时间压迫损伤或缺血。 常以氟醚类吸入麻醉药复合 N20、吗啡类药和 肌松药维持麻醉，采用低浓度吸入麻醉有助 于减少吗啡类药的用量，及维持血压平稳， 且不干扰躯体诱发电位监测。 Spinal operation anesthesia 5失血 减少出血和输血的措施包括：合 适体位、术中自体血回收、行控制性低血压 术、术中血液稀释等。 通过摆放体位、减少腹部受压，可减轻硬膜 外静脉扩张，术前行急性等容稀释（自体储 血，输以胶体液和晶体液替代）至血细胞比 容达 25% 30%，可减少血液粘度、增加器官 血流。急性等容血液稀释加控制性低血压和 自体血回收可减少或避免输异体血。 Spinal operation anesthesia 适当的行控制性低血压（即将收缩压较基础值降低 30%，对术前无高血压的病人将平均动脉压降至 60mmHg）可减少术中出血，并可缩短手术时间。但 控制性低血压也有引起脊髓缺血和神经功能损害的 报道，其影响因素包括术前高血压、术中二氧化碳 分压过低、平均动脉压低于 60mmHg、血压下降过快 和贫血。 控制性低血压的药物包括硝酸甘油、硝普钠、吸入 性麻醉药、钙通道阻滞药， 、 -受体阻滞药。 Spinal operation anesthesia 6静脉气栓 由于大量骨组织的暴露，加之手术 部位高于心脏水平，使其发生率增高，但其确切发 生率不清，不过确有致死的报道。表现为无法解释 的低血压、呼气末氮气水平升高。麻醉医师应警惕 这一并发症发生，早期诊断和处理可提高存活率。 一旦怀疑发生静脉气栓，应立即将伤口注以生理盐 水覆盖、中止 N20吸入、应用血管收缩药。大量气栓 则需将病人平卧，行心肺复苏术。 脊柱手术的其他少见并发症包括主动脉、下腔静脉 、髂血管损伤，当术中发生不伴有明显失血的难以 解释的低血压或低血容量，麻醉医师即应想到发生 这些并发症的可能。 Spinal operation anesthesia 7.脊髓功能监测 截瘫是脊柱手术最严重 的并发症，脊柱手术时神经系统的并发症约 为 1.2%，其中一半为部分或完余瘫痪。病人 清醒后如发现瘫痪，尽管立即去除器械，但 神经功能恢复已不可能，因此应尽可能早发 现术中神经功能受损的情况，给予逆转措施 。常用唤醒试验和神经生理功能监测。 Spinal operation anesthesia 唤醒试验首先由 Vanzelle提出，即在脊柱手术器械 固定完成后唤醒病人，在 30 45min前停用氟醚类吸 入麻醉药，且不再给予肌松药和吗啡类药，让病人 逐渐苏醒，最后停用 N20，唤醒病人。检查上下肢活 动情况，病人通常在 5min内可作出反应。如发现下 肢运动障碍则先松开固定棒，再行检查。可适当提 高血压和增加血容量以增加脊髓血液灌注。约有 20 的病人术后有记忆，但很少有不愉快感觉。 Spinal operation anesthesia 文献资料表明唤醒试验无阴性结果，只要病 人神经功能完整，术中唤醒后不会表现出神 经功能缺陷。但唤醒试验也有不足，包括记 忆、疼痛、气栓、固定器械移位，偶尔还可 发生气管导管脱出、动静脉通路脱出。此外 ，唤醒试验需病人合作，故不适用于儿童或 脑功能低下的病人。 Spinal operation anesthesia 神经功能监测包括 SSEPS, MEPS和 EMG。目前常 用 SSEPS，除神经损伤外，还有些情况可以改 变 SSEPS波形，如高二氧化碳分压、低氧血症 、低血压、低温，所有吸入麻醉药可产生剂 量依赖性 SSEPS振幅下降和潜伏期延长。 Spinal operation anesthesia SSEPS振幅或潜伏期急性改变表示脊