医学课件临床合理输血

临床合理输血 四川大学华西医院 输血科 秦莉 1 成分输血是目前最合理的输血技术 v现代输血已经不是简单的给失血患者补充等 量库存血液，许多患者只需要补充血液中的某 些成分，或需要补充一些成分，但并不需要这 些成分达到全血中原来的成分构成比例。 v成分输血是把血液中各种不同成分分离开， 按其相应储存温度储存，输给需要不同成分的 患者，成分输血是目前公认的最合理的输血技 术。 v成分输血的优点：提高疗效；提高输血安全 性；有利于各种血液成分的有效保存；一血多 用、使用方便，节约宝贵的血液资源。 2 血液成分 全血 有形成分（血细胞） 无形成分（血浆 ) 红细胞 白细胞 血小板 浓缩红细胞 悬浮红细胞 洗涤红细胞 冰冻红细胞 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 浓缩血小板 单采血小板 白细胞血小板 混悬液 单采粒细胞 少白细胞的红细胞 3 成分血的制备原理 手工分离法 ： v多联塑料袋 v大容量低温离心机 机 器单采法 v利用各种血液成分的比 重、体积等因素的不同， 通过离心作用，分离出所 需成分，并将其他血液成 分回输给献血者 v因有计算机控制操作， 纯度高，输注疗效好 4 成分血的制备 手工离心分离法 5 血液成分制备 机器分离法 6 一、 全血 v由全血抗凝剂组成， Hct约 30%或 35%。 200ml全血体积： ACD配方 250ml10%， CPD配方 228ml10% 全血采集 6-8小时后， 凝血因子 、 等 活性成分 明显减 少；贮存一天后（ 4-6OC），血小板已失去活性。 v由于血液采集后要进行各种检测，输当天的新鲜全血一 般是不可能的。 v全血中所含的血小板及凝血因子量很少，远不能达到治 疗量。 v用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的。 v全血很少直接用于输注，而是作为加工成分血的原料 7 输全血适应症 v输全血适应症很少，并且是弊端大于 利端，所以一般不提倡输全血。 v虽然理论上可以同时补充红细胞及血 容量，适用于大量、快速失血的患者； 但在实际工作中，应针对患者具体的血 液检测指标，根据患者病情，使用不同 品种的成分血协同输注效果更好。 v一般情况下仅用于自体血输注。 8 输全血应注意的问题 严格来讲，没有输全血的绝对适应症 除自体血外（因不需要进行血液检测，术前 采集，及时使用），一般不容易获得真正意义 上的全血；多数情况下，输红细胞加其他成分 血、胶体、晶体液输注较输全血更有效 9 二、红细胞制剂 1. 代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞 加红细胞保养液（每单位红细胞悬液体积约为 180ml）， Hct： 50-65%。 2. 浓缩红细胞：从全血中分离出大部分血浆， 其红细胞压积为 65-80%。 （不推荐使用） 红细胞单位：每单位红细胞由 200ml全血制 备，约提高成年人 Hb 0.5g/dl。 适应症： v 症状性贫血 v 急性失血治疗 v 手术前、术中、术后输注 10 3少白细胞的红细胞：残留白细胞 70，白细胞去除率 80%，血浆去除率 98%。 (需 要预约） 洗涤红细胞适应症很少，不主张随便输用 合并自身免疫问题者，一般不需要输洗涤 多数输血反应不能用洗涤红细胞解决 效期只有 24小时，容易报废 11 去白及洗涤红细胞适应症 少白细胞红细胞适应症 1) 反复发生发热性非溶血性输血反应的 患者 2) 预防 HLA同种免疫抗体产生（可能接受 器官移植者，需长期输血者等） 3）防止输血传播 CMV 4） 预防输血引起的免疫抑制 5）不能预防 GVHD 洗涤红细胞适应症：适用于对血浆过敏的病人 ，有时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输 入。 12 6冰冻红细胞：用低温冰冻保存红细胞，用 前需用盐水洗涤。价格昂贵。 适应症：同上述洗涤红细胞适应症外，特别 适用于稀有血型和自身血的贮存。 13 三、单采粒细胞 v输入量需每次大于 110 10，需用 G-CSF动员方 可采集足量，需连用 4-5天使感染控制或自身粒 细胞恢复至 0.510 9/L以上为止。 v适应症： 粒细胞绝对计数 =2.510 11 v 优点： 1袋即为 1个治疗量；减少献血员暴 露；能采集少白细胞血小板 15 血小板的保存及输注适应症 v适应症（内科）： 血小板计数 （障碍性血小板疾病） 10X109/L， 一般不输，但 有活跃出血或病人合并严重感染、凝血因子缺乏或高白细胞时要 考虑输注； DIC， plt0.1 50-70 50 80 100 稳 定 稳 定 不 稳 定 稳 定 21 因子 名称 半衰期 体内止 血所需 浓 度 (U/ml) 输 入后 回收率 (%) 4 OC储 存 全血中的 稳 定性 VIII. 抗血友病 甲因子 IX. 抗血友病乙因 子 X. 斯 -波因子 XI. 抗血友病丙因 子 XII. 接触因子 XIII. 纤维 蛋白 稳 定因子 vWF 血管性血友病因子 6-12h 18-24h 1.5-2天 3-4天 6-10天 3-5h 0.1-0.4 0.1-0.4 0.1-0.2 .15-0.3 .01-.05 25-50% 60-80 40-50 50 90-100 5-100 不 稳 定 稳 定 稳 定 稳 定 稳 定 稳 定 稳 定 凝血因子的体外特点 22 FFP临床应用 v获得性凝血功能障碍伴活动性出血或准备做有创 性操作，如：肝脏疾病、维生素 K缺乏、华发林治 疗（用 vitK治疗 4-24h可恢复）、 DIC、 稀释性凝血 功能障碍等。 v先天性出血性疾病，缺乏该凝血因子浓缩制剂时 ，如因子 、 缺乏。 v指征： PT或 APTT超过对照 1.5倍以上 ,或 INR1.8- 2。 v剂量： 10-15ml/kg体重。 v用 FFP来补充凝血因子，只能补充到 30%。 vTTP、 HELLP患者血浆置换。 23 普通冰冻血浆 vFFP保存 1年后转为普通冰冻血浆。 v全血采集 8h后分离出的血浆。 v含白蛋白、稳定的凝血因子，如 II, VII, IX, X因 子，缺乏不稳定凝血因子，如 V、 因子。 v最好不用于临床输注。 v如果需要用血浆扩容或补充白蛋白，可用普通冰冻 血浆（ 不推荐，不宜用血浆扩容 ）。 24 v冷沉淀： FFP 1-6OC缓慢解冻制备 用于补充因子 、纤维蛋白、 vWF等。 每 200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白 原 150mg， 因子 80 IU， vWF 80 IU, XIII因 子 40-60 IU 25 冷沉淀输注 v低纤维蛋白原血症： Fbg30%血容量，或晶体液用量超过 3000 -4000ml后，应加用胶体液，晶体与胶体比例约 4： 1，保 持血浆胶体渗透压 2.7kPa，血清白蛋白 25g/L或血清总 蛋白 50g /L。 34 大量出血病人的治疗原则 v在晶体液、胶体液扩容（先晶后胶，晶胶 比例为 3： 1或 4： 1）的基础上 v合理输血（主要输注红细胞） 35 v二战期间，大量血浆抢救病人效果不理想 v上世纪 50年代治疗经验表明，失血性休克时用晶体 盐溶液扩容 预防急性肾功能衰竭 v上世纪 70年代发现，失血性休克不仅血容量锐减， 组织间液也明显减少 36 v生理盐水 vLingers 液 v平衡盐溶液 v糖盐溶液（ 5%葡萄糖和 0.9%氯化钠溶液） l晶体液 l其中 Lingers 乳酸钠液最常用，用量至少为失血 量的 3-4倍 补充血容量、补充组织间液、保证有效组织灌注 37 电解质溶液（含钠液，或 “晶体液 ”） Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 生理盐水生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液钠液 (平衡液）平衡液） 5%葡萄糖葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液氯化钠溶液 正常血浆正常血浆 142 103 27 5 5 38 急性失血性贫血的输血 v手术是否输血很难判断，因为： 病人基础疾病不同，生理情况不同 病人对失血的耐受力 术中失血量的估计 医生个人经验 不同医院的输血政策 v由于无法估计每个病人对缺氧的耐受能力，现在还 缺乏输血及评价疗效的客观标准。目前绝大多数输血 是为预防细胞缺氧 39 贫血、失血与围手术期死亡 Carson等对 125例因宗教原因拒绝输血的手术病人调查 结果 术前 Hb 100g/L 围手术期死亡率 62% 11% 7% 失血量 2000ml 围手术期死亡率 8% 17% 43% 术前 Hb80g/L，失血 100 44 贫血 v病情稳定的贫血病人血色素在 70g/L以上时，不 应输血，但老年病人、合并心、肺疾患的病人对 贫血耐受性差，应根据具体情况决定是否输血。 v卫生部 临床输血技术规范 规定：慢性贫血 Hb60g/L时，考虑输血。 45 特殊情况输血 v自体输血：可避免许多输血反应，如输血传播 的疾病、同种免疫等。手术病人自体输血有三种 方式：贮存式自体输血，稀释式自体输血，术中 自体血回收。稀有血型者可贮存自体血以备急需 时用，血中有抗体无法进行配血的患者，也可贮 存自体血备用。 v亲友互助献血：不特别鼓励。 46 BENEFITS ? TRANSFUSION REACTIONS HTR, FNHTR, Allergic, TRALI, Bacterial Volume overload, TA-GVHD V