从ascot研究看高血压综合危险控制的新组合新策略

从 ASCOT研究看高血压综合 危险控制的新组合、新策略 同济大学医学院 北京大学人民医院 胡大一教授 首都医科大学心脏病学系 构筑心血管全面防线、 应对心血管疾病浪潮 警告！ 中国心脑血管疾病 的第二次浪潮！ 中国心脑血管疾病的第二次浪潮！ l 中风发病率居高不下！ 脑出血减少：高血压防治出现成效 缺血性中风增加：高血压 “三率 ”仍低，胆固醇重 视和防治不够 l 心肌梗死发病率显著上升 胆固醇是最重要因素 l 心脑血管疾病年轻化 84 99年北京市成年人 TC增加 24（ 40mg/dL) 35-44岁男性心肌梗死死亡率增加 156 中国心脑血管疾病的第二次浪潮！ l 肥胖增加！ 6000万！超重 2亿！ l 糖尿病增加！ 甜蜜的杀手！ 3000万！ 2020年，中国糖尿病患者翻倍！成为世界第二大 糖尿病国家！ l 代谢综合症 l 高血压人群增加！ 悄悄的杀手！ 1.6亿 l 胆固醇水平上升！高胆固醇血症人群增加！ 无声的杀手！ 1.6亿 National Guidelines on Hypertension and Dyslipidaemia: Importance of Multiple Risk Factor Management l JNC 7: assess a patients other CV risk factors that may affect prognosis and guide treatment l NCEP ATP III: major risk factors (exclusive of LDL-C) modify lipid goals In patients with hypertension, assess for other CV risk factors Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560-2572; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. “Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et al. Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Effect of Long-Term Modest Reductions in CV Risk Factors Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. 10% Reduction in BP 10% Reduction in TC+ 45% Reduction in CVD = ASCOT研究设计 氨氯地平 培哚普利 阿替洛尔 苄氟噻嗪 19,257 名 高血压患者 PROBE 设计 ASCOT-BPLA 研究者主导 , 国际多中心参与 随机、对照研究 安慰剂阿托伐他汀 10 mg 双盲 ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL) 1，为什么传统降压药物减少冠心病事件危险只是预期的一半 阻滞剂 和利尿剂对糖脂代谢的不良作用部分抵消了降压带来 的获益 ? CCB和 ACEI对糖脂代谢无不良作用，并且有抗动脉粥样硬化 作用，联合使用对减少冠心病事件是否优于传统降压药物 ? 降压对减少冠脉事件的程度有限，需要综合控制危险因素， 尤其是胆固醇 ? 2，传统降压药物减少脑卒中已经达到预期效果，新的降压药 物组合（ CCBACEI） 可否进一步减少脑卒中 ? 3，降压药物减少脑卒中已达预期效果，降胆固醇是否有进一 步获益 ? 希望 ASCOT可以回答的问题 受体阻滞剂 和利尿剂对糖脂代谢的不良作用部分抵消了降压 带来的获益？ Maybe， HDL降低，新发糖尿病增多 CCB和 ACEI对糖脂代谢无不良作用，并且有抗动脉粥样硬化 作用，联合使用对减少冠心病事件是否优于传统降压药物？ Yes， 明显优于，全部冠脉事件明显减少（ -13， P 0.0070)； 全因死亡出现差异 (-13， P =0.0247) 降压对减少冠脉事件的程度有限，需综合控制危险因素， 尤其是胆固醇？ Yes， 降压降脂获益更大， (-36， P0.0005) 传统降压药物减少脑卒中已经达到预期效果，新的降压药物 组合（ CCBACEI） 可否进一步减少脑卒中 ? Yes， 明显减少 (-23%, P =0.0003) 降压药物减少脑卒中已达预期效果，降胆固醇是否有进一步 获益？ Yes， 明显获益 (-27%,P=0.0236) ASCOT研究结果提示 ASCOT的主要亮点 l ASCOT是冠心病一级预防的研究，针对临床 常见高血压伴心血管危险因素的病人 l ASCOT是第一次新型降压联合方案全面胜出 传统降压方案的高血压临床研究 是第一个心血管死亡率和全因死亡率出现明 显差别的大型活性药物对照的临床研究 15个预设终点 10个明显有利于新药方案 各个亚组人群结果与整体研究结果高度一致 ASCOT-BPLA结果的可能原因 l 氨氯地平 培哚普利组更好的血压控制 l 氨氯地平 培哚普利组降压外有利作用 l 阿替洛尔 苄氟噻嗪组降压外不利作用 l 阿替洛尔 苄氟噻嗪与他汀类不利的相互作用 l 氨氯地平 培哚普利与他汀类有利的相互作用 降压药物的益处主要来自血 压降低本身是至少 50年不变 的硬道理 什么是理想的降压方案 ? l 有相互协同的机制，可以有效持久控制血压 降压幅度（达标率高） 降压速度（数周而不是数月） 降压质量（有效控制清晨血压升高） l 对糖脂代谢无不良影响 l 不良反应少，病人依从性高 如何选择优化的降压方案？ l 对于无心肌梗死、无心衰，类似 ASCOT广大高血压 患者群，长效 CCB（ 氨氯地平） ACEI/ARB的组合 是理想选择，如仍控制不理想可以选择加用利尿剂 l 而对于伴心肌梗死、或心衰的高血压患者 ACEI/ARB 阻滞剂 或 阻滞剂 ACEI/ARB的组合（心衰时使 用利尿剂）是指南推荐，如血压仍控制不理想可以选 择加用长效 CCB（ 氨氯地平； PRAISE） ASCOT的临床意义 l 在西方国家，约 8百万人因高血压接受传统药物治疗 l 根据 ASCOT的结果，如果其中半数改用氨氯地平 培哚普利，治疗 5.5年，可以 100000心血管事件和血管重建术， 40000脑卒中， 35000心血管疾病死亡 90000新发糖尿病 l 如果考虑另外 8百万高血压患者未诊断，未治疗， ASCOT结果的获益可能再次倍增 - ESC News 高血压综合危险控制的策略 胆固醇防治刻不容缓！ 我们能做什么？ 充分利用他汀 充分利用他汀 l 早治疗，早获益 急性心肌梗死、 PTCA和搭桥患者住院期间就应 该开始他汀治疗 l 充分剂量，更大获益 起始剂量应充分，相当于阿托伐他汀 10mg（ 辛 伐他汀 20mg， 普伐他汀 40mg， 氟伐他汀 80mg） 急性心肌梗死、糖尿病、 PTCA和搭桥患者强化 降胆固醇治疗比常规剂量有更大获益 l 坚持治疗，持续获益 正确看待他汀类药物的安全性 l 他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723) l 不会增加其他非心血管疾病 l 常见的不良反应： l 消化道症状 (恶心、腹胀等） l 严重的少见不良反应： 转氨酶升高 ( 2%) 肌病（ 1/1000） 横纹肌溶解症（ 12/10万） 挽救生命： 5060/1000例 /年 肌病： 1/1000例 横纹肌溶解症： 12/100000例 他汀治疗的获益他汀治疗的获益 严重副作用严重副作用 “他汀是一类神奇的药物，其对动脉他汀是一类神奇的药物，其对动脉 粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感 染性疾病，对冠心病患者要充分应染性疾病，对冠心病患者要充分应 用这类药物。用这类药物。 ” 美国心脏病学杂志主编 Roberts教授对 他汀类药物评价 结合 ASCOT降压及降脂分支 : 理想的高血压综合危险控制策略 终点 络活喜 培哚普利 + 阿托伐他汀 阿替洛尔 苄氟噻嗪 + 安慰剂 相对危险 降低 致死性心肌梗死及非致死 性冠心病 4.8 9.2 48% 致死及非致死脑卒中 4.6 8