妊娠合并感染性疾病ppt课件

妇产科学 第 8版 第九章 妊娠合并感染性疾病 妊娠合并感染性疾病 妊娠期感染性疾病是孕产妇和胎儿发病与死亡的主要原因之一。妊娠期妇女因机体内环境改变，免疫功能 下降，易受各种病原体感染，包括细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体、真菌、原虫及寄生虫 8类。近年 我国妊娠期感染性疾病、特别是性传播疾病 STD，发病率明显上诉，如淋病、梅毒、尖锐湿疣、软下疳、性 病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、非淋菌性尿道炎和艾滋病等。孕妇感染后，绝大部分病原体可通过胎盘、 产道、产后哺乳或密切接触感染胚胎、胎儿或新生儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎、出生缺陷 或新生儿感染等，严重危害母儿健康。母体免疫状况、感染发生时间及被感染方式均影响妊娠结局。因此 ，对高危人群进行教育、筛查、预防和治疗是妊娠期感染性疾病产前监护的重要组成部分。 2 第一节 淋病 由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性 感染。 易导致感染性流产、甚至发生播散性淋病 ，胎儿易发生宫内感染和早产。 分泌物淋病奈瑟菌培养为诊断金标准。 治疗首选第三代头孢菌素。新生儿需预防 用药。 3 第一节 淋病 淋病是由淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的 以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的 STD。今年其发病率居我国 STD首位。淋菌 为革兰阴性双球菌，对柱状上皮及移行上 皮黏膜有亲和力，常隐匿于泌尿生殖道引 起感染。 4 第一节 淋病 约 1/3胎儿通过未治疗产妇软产道时感染淋 菌，发生新生儿淋菌性结膜炎、肺炎、甚 至出现淋菌败血症，使围生儿死亡率增加 。若未及时治疗，结膜炎可发展累及角膜 形成角膜溃疡、云翳，甚至发生角膜穿孔 或虹膜睫状体炎、全眼球炎，可致失明。 5 第一节 淋病 临床表现：主要有阴道脓性分泌物增多， 外阴瘙痒，偶有下腹痛，妇科检查可见宫 颈水肿、充血等宫颈炎表现，上行感染可 引起输卵管炎症、子宫内膜炎、宫外孕和 不孕症等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等 症状。 6 7 第一节 淋病 可根据病史、临床表现和实验室检查做出 诊断，实验室检查包括： 分泌物涂片检 查见中性粒细胞内有革兰阴性双球菌，可 初步诊断； 淋菌培养是诊断淋病的金标 准； 核酸扩增实验。 8 第一节 淋病 治疗以及时、足量、规范化用药为原则。 头孢曲松 125mg单次肌内注射；或头孢克肟 400mg单次口服；对不能耐受头孢菌素类药物者 ，可选用阿奇霉素 2g单次肌内注射。合并衣原体 感染的孕妇应同时使用阿奇霉素 1g顿服或阿莫西 林进行治疗。 播散性淋病，头孢曲松 1g肌内注射或静脉注射， 24小时 1次，症状改善 24 48小时后改为头孢克 肟 400mg口服，每日 2次，连用 7日。 9 第一节 淋病 淋菌产妇分娩的新生儿，应尽快使用 0.5% 红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防用头 孢曲松 25 50mg/kg（最大记录不超过 125mg）单次肌内注射或静脉注射。 10 第二节 梅毒 为苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性传 染病；可通过胎盘感染胎儿引起先天梅毒 。 皮损分泌物找到梅毒螺旋体可确诊，血清 学检查用于筛查和疗效评定。 治疗首选青霉素，可同时治疗孕妇和胎儿 。 11 第二节 梅毒 梅毒是由苍白密螺旋体感染引起的慢性全 身性 STD。根据其病程分为早期梅毒与晚期 梅毒。早期梅毒指病程在两年以内，包括 ： 一期梅毒（硬下疳）； 二期梅毒（ 全身皮疹）； 早期潜伏梅毒（感染 1年内 ）。晚期梅毒至病程在两年以上，包括： 皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒； 心血管 梅毒； 神经梅毒； 内脏梅毒； 晚期 潜伏梅毒。 12 第二节 梅毒 性接触为最主要传播途径，占 95%。未经治 疗者在感染后 1年内最具传染性，随病期延 长，传染性逐渐减弱，病期超过 4年者基本 无传染性，偶可经接触污染衣物等间接感 染。少数患者通过输入传染性梅毒患者的 血液而感染。 13 14 第二节 梅毒 对胎儿和新生儿影响： 梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿可引起流产、死胎、 早产或先天梅毒。先天梅毒儿（即胎传梅毒儿） 占死胎 30%左右，即使幸存，病情也较重。早期 表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大 、淋巴结肿大；晚期先天梅毒多出现在 2岁以后， 表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、 神经性耳聋等，其病死率及致残率均明显增高。 15 第二节 梅毒 临床表现：早期主要表现为硬下疳、硬化 性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害（如梅毒 疹、扁平湿疣、脱发、及口、舌、咽喉或 生殖器黏膜红斑、水肿和糜烂等），晚期 表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯心 血管、神经系统等多种组织器官而危及生 命。 16 第二节 梅毒 诊断： 病原体检查：去早期病损处分泌物涂片 ，用暗视野显微镜检查或直接荧光抗体检查梅毒 螺旋体确诊。 血清学检查： 非梅毒螺旋体试验： VDRL RPR 等可行定性和定量检测。 梅毒螺旋体试验： FTA -ABS和 TP-PA等，测定血清特异性 lgG抗体，该抗 体终身阳性，故不能用于观察疗效、鉴别复发或 再感染 脑脊液检查 先天梅毒： PCR检测羊水中梅毒螺旋体 DNA可诊 断。 17 第二节 梅毒 1.对所有孕妇均应在首次产前检查时进行梅毒血清 学筛查。 2治疗原则：首选青霉素治疗，妊娠早期治疗有可能 避免胎儿感染；妊娠中期治疗可使受感染胎儿在 出生前治愈。梅毒患者妊娠时，已接受正规治疗 和随诊，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊 有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象着，应再 接受一个疗程治疗。妊娠早期和晚期应各进行一 个疗程的治疗，对妊娠早期以后发现的梅毒，争 取完成 2个疗程治疗，中间间隔 2周。 18 第二节 梅毒 早期梅毒包括一、二期梅毒及病期一年以内的潜 伏梅毒：苄星青霉素 240万 U，单次肌内注射，亦 有建议一周后重复 1次。 晚期梅毒包括三期及晚期潜伏梅毒：苄星青霉素 240万 U， 肌内注射，每周 1次，连用 3次。 神经梅毒：青霉素 G300 400万 U，每 4小时 1次 ，连用 10 14日；或普鲁卡因青霉素 240万 U， 肌内注射，每日 1次，加用丙磺舒 500mg，口服， 每日 4次，连用 10 14日。 19 第三节 尖锐湿疣 为低危型 HPV感染引起的生殖道疣状增生病 变。 可通过产道感染引起婴幼儿呼吸道乳头状 瘤。 组织学检查和 HPV DNA检测可确诊。 主要采用局部物理治疗和手术切除。尖锐 湿疣本身不是剖宫产的指征。 20 第三节 尖锐湿疣 尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒 HPV感染引起鳞 状上皮疣状增生病变。其发生率仅次于淋 病，居第二位，常与多种 STD同时存在。 HPV属环状双链 DNA病毒，目前共发现 100 多个型别，其中有 40个型别与生殖道感染 有关。生殖道尖锐湿疣主要与低危型 HPV6 型和 11型感染有关。早年性交、多个性伴 侣、免疫力地吸、吸烟及高性激素水平等 为发病的高危因素。 21 第三节 尖锐湿疣 对孕妇、胎儿和新生儿影响： 妊娠期细胞免疫功能降低，甾体激素水平增高， 局部血循环丰富，容易患尖锐湿疣，且病灶生长 迅速，数目多，体积大，多区域，多形态。巨大 尖锐湿疣可阻塞产道。此外，妊娠期尖锐湿疣组 织脆弱，阴道分娩时容易导致大出血。 孕妇患尖锐湿疣，有垂直传播危险。宫内感染极 罕见。 22 第三节 尖锐湿疣 临床表现：临床症状不明显，可有外因瘙 痒，灼痛或性交后疼痛不适。病灶初为散 在或呈簇状增生的粉色或白色小乳头状疣 ，细而柔软的指样突起。病灶增大后互相 融合，呈鸡冠状、菜花状或桑椹状。病变 多发生在性交易受损部位，如阴唇后联合 、小阴唇内侧、阴道前壁、尿道口等部位 。 23 24 第三节 尖锐湿疣 诊断： 根据淋病表现和实验室检查，如组织学检 查见挖空细胞、 HPV DNA检测并进行分型（ 标本来源不受限制），可作出诊断。 25 第三节 尖锐湿疣 处理： 妊娠 36周前，位于外阴的较小病灶，可选用局部 药物治疗， 80% 90%三氯醋酸涂擦病灶局部， 每周 1次。若病灶大且有蒂，可行物理及手术治疗 ，如激光、微波、冷冻、电灼等。巨大尖锐湿疣 可直接行手术切除疣体，待愈合后再行局部药物 治疗。妊娠期禁止用足叶草碱、咪喹莫特乳膏和 干扰素。 26 第三节 尖锐湿疣 近足月或足月时，若病灶局限于外阴者， 仍可行冷冻或手术切除病灶，可经阴道分 娩。若病灶广泛，存在于外阴、阴道、宫 颈时，经阴道分娩极易发生软产道裂伤引 起大出血；或巨大病灶堵塞软产道，均应 行剖宫产术。目前尚不清楚剖宫产能否预 防婴幼儿呼吸道乳头状瘤的发生，因此， 妊娠合并尖锐湿疣不是剖宫产的指征。 27 第四节 生殖器疱疹 由单纯疱疹病毒引起的感染，表现生殖器 及肛门皮肤溃疡。 多数通过产道感染胎儿，引起新生儿眼、 口腔、中枢神经系统等炎症。 病毒抗原检测和核酸扩增试验是常用的确 诊方法。 治疗首选阿昔洛韦。对有活动性疱疹病变 的产妇，推荐剖宫产分娩。 28 第四节 生殖器疱疹 生殖器疱疹是单纯疱疹病毒 HSV感染引起的 STD，主要表现为生殖器及肛门皮肤溃疡， 易复发。 HSV属双链 DNA病毒，分为 HSV-1 和 HSV-2两个血清型。原发性生殖器疱疹主 要由 HSV-2引起，约占 70% 90%。 29 第四节 生殖器疱疹 对胎儿和新生儿影响： 多数原发性生殖器疱疹在妊娠早期并不会引起自 然流产或死胎发生率升高，但在妊娠晚期可导致 早产。严重宫内感染病例罕见。新生儿感染者， 35%感染局限在眼部或口腔， 30%发生脑炎等中 枢神经疾病， 25%出现伴有多个重要脏器损害的 播散性疾病，幸存者中 20% 50%出现严重发育 障碍和中枢神经系统后遗症。 30 第四节 生殖器疱疹 临床表现：主要为生殖器及肛门皮肤散在 或簇集小水疱，破溃后形成糜烂或溃疡， 自觉疼痛，常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热 、头痛、乏力等全身症状。 31 第四节 生殖器疱疹 诊断 病毒培养 抗原检测：用直接免疫荧光试验或酶联免疫试验 检测皮损标本中 HSV抗原，是临床常用的快速诊 断方法。 核酸扩增试验 血清学检测：用 ELISA检测孕妇血清及新生儿脐血 特异性 HSV IgG、 IgM，区分原发性和复发性生殖 器疱疹，脐血中 HSV IgM阳性，提示宫内感染。 32 第四节 生殖器疱疹 治疗原则是减轻症状，缩短病程，减少 HSV排放 ，控制其传染性。 原发性生殖器疱疹，阿昔洛韦 400mg口服，每日 3 次，连用 7 10日，或 200mg口服，每日 5次，连 用 7 10日。 复发性生殖器疱疹，阿昔洛韦 400mg口服，每日 3 次，可连用 5日，或 800mg口服，每日 2次，连用 5日。 局部用药较口服用药疗效差，且可诱导耐药，因 此不推荐使用。 33 第四节 生殖器疱疹 产科处理：对软产道有活动性疱疹病变者 排除胎儿畸形后，应在未破膜或破膜 4小时 以内行剖宫产术：即使病变已治愈，初次 感染发病不足 1个月者，仍以剖宫产结束分 娩为宜。 34 第五节 生殖道沙眼衣原体感染 孕妇感染多无症状。 主要通过产道感染胎儿，引起新生儿眼炎 和肺炎等。 常用的实验室诊断方法有衣原体培养、抗 原检测等。 治疗首选阿奇霉素。对可能感染的新生儿 也应及时治疗。 35 第五节 生殖道沙眼衣原体感染 沙眼衣原体 CT感染是常见的 STD之一。在发 达国家， CT感染占 STD第一位，我国 CT感染 率也在上升。 CT有 18个血清型，其中 8个血 清型（ D-K）与泌尿生殖道感染有关，尤其 以 D、 E、 F型最常见，主要感染柱状上皮及 移行上皮而不向深层侵犯。 36 第五节 生殖道沙眼衣原体感染 临床表现：孕妇感染 CT后多无症状或症状 轻微，以子宫颈管炎、尿路炎和巴氏腺感 染多见。子宫内膜炎、输卵管炎、腹膜炎 、反应性关节炎和莱特尔综合征较少见。 37 第五节 生殖道沙眼衣原体感染 诊断： CT培养：是诊断 CT感染的金标准。 抗原检测 核酸扩增试验 血清学检测：用补体结合试验、 ELISA或免 疫荧光法检测血清特异性抗体。 38 第五节 生殖道沙眼衣原体感染 处理 妊娠期 CT感染首选阿奇霉素 1.0g顿服，或阿莫西林 500mg口服，每日 3次，连用 7日，不推荐使用红 霉素。孕妇禁用多西环素、喹诺酮类和四环素。 应同时治疗性伴侣。治疗 3 4周后复查 CT。 对可能感染的新生儿及时治疗。红霉素 50mg/（ kg.d），分 4次口服，连用 10 14日，可预防 CT 肺炎的发生。 39 第六节 支原体感染 为机会性感染，常与其他病原体共同引起 生殖泌尿道感染。 可经胎盘和产道感染胎儿，导致流产、早 产等，甚至死胎。 常用的实验室诊断方法有支原体培养、血 清学检查等。 治疗首选阿奇霉素；新生儿感染选用红霉 素。 40 第六节 支原体感染 感染人类的支原体有十余种，以女性生殖 道分离出人型支原体 MH及解脲支原体 UU最 常见。 41 第六节 支原体感染 对胎儿和新生儿影响 孕妇感染 UU及 MH后，在妊娠 16 20周侵袭羊膜 损伤胎盘造成绒毛膜炎，导致晚期流产、胎膜 早破、早产或死胎，存活二可致低体重儿和先 天畸形等。新生儿特别是早产儿受 UU感染后， 可发生支原体肺炎。 MH可导致产妇产后盆腔 炎及产后支原体血症及新生儿支原体血症。产 后哺乳等接触或空气传播感染 MH可引起新生 儿肺炎。 42 第六节 支原体感染 临床表现： MH感染多引起阴道炎、宫颈炎和输卵管炎， UU多引起非淋菌性尿道炎 NGU。支原体多 与宿主共存，不表现感染症状，仅在某些 条件下引起机会性感染，常合并其他致病 原共同致病。 43 第六节 支原体感染 实验室检查协助诊断 支原体培养 血清学检查 PCR技术较培养法更敏感、特异、快速，对 临床诊断有价值。 44 第六节 支原体感染 治疗 MH或 UU对多种抗生素均敏感。孕妇首选阿奇 霉素 1g顿服，替代疗法为红霉素 0.5g口服 ，每日 2次，连用 14日。新生儿感染选用红 霉素 25 40mg/（ kg.d），分 4次静脉滴注 ，或口服红霉素，连用 7 14日。 45 第七节 获得性免疫缺陷综合征 由人免疫缺陷病毒引起的持续性免疫缺陷 ，可经胎盘、产道感染胎儿。 主要的实验室诊断方法是病毒抗体检测。 无治愈方法，主要采取抗病毒药物治疗和 对症处理。 对妊娠者建议终止妊娠；继续妊娠者选择 剖宫产。不推荐母乳喂养。 46 第七节 获得性免疫缺陷综合征 获得性免疫缺陷综合征 AIDS，又称艾滋病 ，是由人免疫缺陷病毒 HIV引起的一种 STD 。 HIV引起 T淋巴细胞损害，导致持续性免疫 缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见恶 性肿瘤，最终导致死亡，是主要致死性传 染病之一。 47 第七节 获得性免疫缺陷综合征 无症状 HIV感染：无人会临床表现， HIV抗体 阳性， CD4淋巴细胞总数正常， CD4/CD8 比值 1，血清 p24抗原阴性应诊断无症状 HIV感染。 48 第七节 获得性免疫缺陷综合征 临床表现：发热、体重下降，全身浅表淋 巴结肿大，常合并各种条件性感染（如口 腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞 病毒感染、疱疹病毒感染、弓形虫感染、 隐球菌脑膜炎及活动性肺结核等）和肿瘤 （如卡波西肉瘤、淋巴瘤等）。 49 第七节 获得性免疫缺陷综合征 实验室检查 :抗 HIV抗体阳性， CD4淋巴细胞 总数 2