儿童哮喘的规范治疗

哮喘的规范治疗 苏州儿童医院 盛锦云 哮喘已成为全球性健康问题 全世界已有患者 2.5亿 中国约有 2 3千万 儿童约 600万 发病率呈上升趋势 苏州地区 1990年 4 3.7% 2000年 5.1% 得正确治疗者 0.5mg Bid 吸 SCG Neb 20mg/次 4次 /日 服小剂量缓释茶碱 PRN服强的松 qd/qod清晨 婴幼儿哮喘 每日有症状 1次 /周 每日用 2 发作时影响活动 快速缓解 长期控制 同四级 吸 ICS sp+Ma.MDI 400-600ug/日 Neb. pul0.5mg qd 或吸 SCG Neb.20mg t id (或 +MDI 10mg t id) 三级 中度持续 症状 夜间症状 婴幼儿哮喘 1次 /周 2次 /月 但 1次 /周 发作时活动受限 2级 1次 /周但 2次 /月 0.5mg/Bid 吸 SCG 20mg QID 服缓释茶碱（小剂量） 强的松 P.R.N. 最小量 qd/qod清晨 MDI 400-600ug/日或 pul 0.5mg QD SCG Neb 20mgt id（ 或辅以） MDI 10mg t id MDI ICS 200-400ug/日或 SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id 口服茶碱 吸 2 3岁 喘息反复发作 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 支扩剂有明显疗效 除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病 支气管舒张试验 FEV1上升 15% 咳嗽变异性哮喘 CVA 不分年龄大小 咳嗽持续或反复发作 1月 常在夜间和 /或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效 支扩剂有效（基本诊断条件） 个人 /家族过敏史，变应原阳性 AHR激发试验阳性 除外其他引起慢性咳嗽疾病 儿童哮喘非急性发作期病情分级 症 状 夜间 PEF 4级 连续活动受限 频繁 60%变 30% 3级 每日有，每日用 2 发作时活动受限 1次 /周 60%或 30% 2级 1次 /周但 2次 /月 80%变 20-30% 1级 500 ug/日 重度持续 600 ug/日 800 - 2000 ug/日 临床遇到问题有关诊断的 病史的不明确 定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍 各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有 诊断（定级）有关规范治疗的问题 治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决） PEFR的监测、应用问题 有关规范治疗问题（二） 强化治疗 什么是足量 如何下台阶、减药、减量 如何联合用药 剂量的概念 设计剂量 输出剂量 输出剂量 吸入剂量 吸入剂量 肺沉积量 设计剂量以 OXIS为例 设计剂量为 12ug输出剂量为 9ug 设计剂量为 6ug输出剂量为 4.5ug 输出剂量 设计剂量 1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好 输出剂量 吸入剂量 MDI 80%损失掉 空气、口腔、咽喉 储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期 吸入量仅为输出量的 1 18% (MDI) 储雾罐吸为输出量的 10% 20% 30% 40% 各种不同储雾罐吸入量不同 吸入剂量 肺沉积量 吸入技术（ MDI的八字方针） 雾化器 ,雾化有效颗粒的多少 喷射 氧喷 MDI、 氧化 贮雾罐性能 呼气量（补吸气、深慢长） 屏气好坏 吸入药的剂型（气、粉） 吸入方式（口、鼻） 设计剂 量 吸入剂量的定义 残留、气压、温度 输出剂量 药物丢失（空气面罩） 吸入剂量 漱口洗去的量 呼出的量 进入体内的药量 鼻部量 到 GI的量 肺沉积量 典型的呼吸流量 时间图 吸 600 400 200 0 600 400 200 呼 成人 儿童 婴儿 T1 TTot 流 量 ml 秒 吸入疗法 ICS如何才能发挥应得的效果 不同病人选择不同药物 不同病人选择不同装置 如何选择？依据是什么？ 现有 spacer的介绍及评价 茶碱的规范应用 为快速缓解、血浓度 10-15 ug/dl 要足量 要维持 5mg/kg负荷量 已用或病史不清 2.5-3mg/kg负荷以 0.75mg/kg/h维持量 儿童成人茶碱半衰期 ,清除率的比较 T1/2h CL L.kg.h 儿童 4.31.13 (3.25-5.4) 0.093 0.023 成人 6.58 3.16 (3.4-9.6)0.054 0.019 为长期控制血浓度 5ug/dl 低剂量、稳态 要用控释 /缓释剂型 6-9mg/kg/日 葆乐辉 Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平 Q12h 茶碱与红霉素的药代动力学 氨茶碱 氨茶碱红霉素 0.074 0.019 T1/2h CL 4.3 1.13 6.02 1.27 0.093 0.023 茶碱与酮替酚药代动力学参数变化 氨茶碱 氨茶碱酮替酚 P 0.07 0.023 T1/2h CL 5.02 2.12 4.11 2.24 0.057 0.019 12岁 1-2 ml 加生理盐水 至 2ml雾化吸入 茶碱：未用任何含茶碱类药 负荷量 5mg/kg一次 快点 服药史不清楚者 负荷量 2.5-3mg/kg 快点 以后以 0.75mg/kg/h 维持 长期控制药 吸入型支质激素 二丙酸培氯米松 丁地去炎松 氟地卡松 长期控制药 缓释茶碱 6-10mg/kg/日 葆乐辉、埃斯玛隆 QN 时尔平、舒氟美 Q12h 长期控制药 白三稀体阻滞剂 安可来 q1