室内差异传导

室内差异传导 2005级心内科研究生 王宁宁 室内差异性传导 n 一 定义：较 早 来的激动传入心室时，遇到 室内传导系统 生理 不应期的 不一致时相 ， 使激动沿着脱离不应期的束支传导，而表 现为未脱离不应期的宽大畸形的 QRS波群 。 二 分类 n 首次临床病历由 Lewis于 1910年报道 n Schamroth（ 1963年）分类： 时相性室内差异传导 非时相性室内差异传导 三 发生机理（如图 1） n 产生时相性室内差异传导的条件： n 一 双侧束支不应期不一致 n 二 室上性激动过早抵达心室 、不应期不一致 n 右束支不应期 左束支不应期 n 左前分不应期 左后分不应期 n 心电图上表现为：右束支阻滞图形 n 左前分支阻滞图形 n 提早程度： n 早 不能分辨任何束支和分支阻滞形 n 再早 不完全右束支阻滞形 n 更早 完全右束支阻滞形 图 1：时相性室内差异性传导 发生的机理 R.P代表不应期 图 2：前一个心动周期对发生室内 差异性传导的影响 V.P代表不应期 2、室上性激动过早抵达心室 n 激动发生的早（联律间期短， 0.12秒，其后有代偿间歇，这是 由于 R5前一个心动周期正是 R3的代偿间歇，比较长，由此引起的不能应期较长， R5落在其相对不应期的较长部分，所以差异程度更大。 图 6:窦性心律，频发房性早搏，部分伴差传，部份呈二联律 ，有连发现象 各导联可见提前出现的畸形 QRS波群，其前 有 P波，其后代偿间全畸形 QRS波群的出现符合 “长 -短规律 ” ，呈 RBBB图形。 房早伴差传与室早鉴别 n 1、提前出现的 QRS波群前有无与之相关的 P波。 有 P 有传导关系。（ P-R0.12秒或存 在旁路 P-R0.12s可 0.14s 注射苯妥英 纳 畸形 QRS不一定消失 消失或数目减少 增加洋地黄用量 畸形 QRS数目减少或消失 畸形 QRS数目增多，甚至 诱发 室速室 颤 临 床意 义 洋地黄不足 洋 过 黄 过 量 房颤时室早与差传鉴别的新方法 -类 Brugada法（简介） 张传峰 实用心电学杂志 2001/04 n 法鉴别室速 ( )与室上速 ( )伴的敏感性可达 98 7%、特异 性可达 96 5%，具有方法简便、易于把握的特点 ；而房颤伴及的鉴别目前还存在诊 断参数较多、鉴别困难。目前两者的鉴别尚无公 认的标准。有的书籍介绍达十余条。临床上很难 有符合所有参数的病例，往往在某些方面符合 PVS ，另一些方面又符合 AVC ，使不同诊治者 对同一病人得出截然相反的结论。 资料与方法 n 一般临床资料 均系 1996 年 8 月至 1999 年 12 月本院 住院病例。入选者为 :基础心律为房颤并出现宽大畸形 QRS 者 ,能排除预激综合征、室性逸搏心律、束支传导阻 滞。共 123 例 ,随机分为 组 62例 ,男 36 例、女 26 例 ,年 龄 43 78 (平均 63 1215)岁。冠心病 35 例 ,高心病 11 例 ,肺心病 13 例 ,心肌病 3 例。心功能 (NYHA 分级 ) (平均 2138 1103) 级。 组 61 例 ,男 34 例、女 27 例 ,年龄 42 75 (平均 63 1112) 岁。冠心病 33 例、高 心病 12 例、肺心病 14 例、心肌病 2 例。心功能 (NYHA 分级 ) (平均 2134 1105) 级。 传统判别方法 n A：房颤伴 PVS:联律间期基本固定，有类代偿间 歇，无 Ashman 现象 (长短周期现象 ) ， QRS 起 始向量与室上性 QRS 波形不同， V1 呈双向或单 向波，即呈 qR 、 QS 、 R 、 Rs 型，或 V6 呈 rS 型， r/S 1。 类 brugada法 过程 n 组、 组诊断为 PVS 者，给予利多卡因 2mg/kg 静注，用药前后各做一长导心电 图 (2min) ，以畸形 QRS 波减少 1/2 作为 诊断 PVS 的准标准。 n 组、 组诊断为房颤伴 AVC 者，给予西 地兰 012mg 静注，用药前后 1h 各做一长 导心电图 (2min) ，也以畸形 QRS 波减少 1/2 以上作为诊断 AVC 的准标准。 两种方法诊断房颤伴 PVS 及 AVC 对比 疑 诊 PVS 用利多 卡因后 明 显 减 少 疑 诊 AVC 用西地 兰 后明 显 减少 不能 诊 断 传统 方法 n=62 26 15 28 14 8 新方 法 n=61 29 26 32 25 0 结果 n 经 X2 检验， 2 种方法诊断 PVS 及 AVC 。 n P 值均 0.05 ，差异无显著性。 2 种方法 诊断为 PVS的病例，应用利多卡因后，畸 形 QRS 明显减少例数。两者相比 P 180次 /分时出现的束 支阻滞。（时相性室内差异传导） 病理性：大多心率 150次 /分时出现的束 支阻滞。 简述位相阻滞 n 产生原因：由于复极不全引起，即复极期 膜电位尚未恢复正常。当下一个特别是发 生较早的激动到达有病变的束支时，该束 支尚处于病理的绝对或相对不应，因而束 支传导发生阻滞或迟延，产生束支阻滞。 复极不全的程度决定出现束支阻滞所需的 临界心率。 临界心率 n 定义：当心率增速到一定频率时，突然出 现束支阻滞的图形，而当心率减慢到一定 频率时，又突然消失。发生此种转变的最 低限度心率称临界心率。 位相阻滞的心电图表现及临 床意义 n 心电图表现：心率加速时出现束支阻滞图 形，心率减慢时出现正常图形。 n 临床意义：多见于气质性心脏病的患者， 但也可以见于正常人，其中部分病例日后 可能演变成永久性束支阻滞。 位相阻滞 n 原因：主要是极化不全所引起。病侧束支 的浦氏纤维位相除极（舒张期自动除极 ）过度延长，使静息电位降低，动作电位 振幅变小，位相上升速度显著减慢，因 而产生束支阻滞。舒张期自动除极过长是 由于病损区阈电位由零偏移所致。如果存 在使相位除极加速的原因（如低钾 、缺血、儿茶酚胺等）的作用下，虽然心 动徐缓不显著，也可出现本型束支阻滞。 相位阻滞的心电图表现 n 心电图表现为： n 、心率减慢时波群出现束支阻滞，心率加速时即 恢复正常室内传导。本型出现束支阻滞时的电高心率称为 临界心律。 n 、确实证明此搏动是从心房沿正常传导径路下传到心室 者：波群前必须有波，波非逆行型，间 期 .12秒而且固定。 n 、此现象应会重复出现。 n 、正常传导的波形必须不是发生了超常传导。 n 、必须不是出现在房颤或心房扑动病人中；必须排队预 激综合征、交界性逸搏伴室内差异性传导、室性逸搏以及 不完全性双侧束支阻滞等。 二 非时相性室内差异性传导 n 定义：在交界性逸搏或心律时，其 QRS波 群的形态一般与窦性心搏一致或相似，但 有时显著不同，且伴有明显的电轴偏移， 然其