室性心律失常的处理与心源性猝死的预防（中英文）

室性心律失常的处理与心源性 猝死的预防 南昌大学第二附属医院 李菊香 Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Epidemiology Mechanisms and substrates Clinical presentations General evaluation Therapies outline PVC and Nonsustained ventricular tachycardia Sustained VT Bundle-branch re-entrant tachycardia Bidirectional VT Torsades de pointes Ventricular flutter Ventricular fibrillation Monomorphic Polymorphic Monomorphic Polymorphic Epidemiology of VA American Cancer Society 2005, CDC 2003 Est. More people die from Sudden Cardiac Death than from AIDS, Breast Cancer and Lung Cancer combined SCD SCD发 生率 1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2 ACC/AHA/ESC guideline 2006 Etiology of Sudden Cardiac Death2,3 最大范围认可的 SCD 的年发生率为 300000 -350000(0.1%-0.2%/年 ) 在西方国家由 CHD引起的心源性猝死占 80 ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes 中国中国 SCA的 发 病情况 中国人口基数大中国人口基数大 100万万每年每年 SCA发病人数发病人数 SCD发生率： 54.4万 /年 健康报 2007年 2月 13日 SCA高危因素 LVEF低下 冠心病（ CAD）， 心梗后 心梗后伴 LVEF低下 LVEF 24分钟分钟193分分 194分分 327分分 315分分 胺碘酮组胺碘酮组 利多卡因组利多卡因组 入入 院院 存存 活活 率率 试验药物对入院存活率的影响 N Eng J Med, 2002;346(12):884-90 ALIVE试验结论 院外顽固室颤，胺碘酮好于利多卡因。院外顽固室颤，胺碘酮好于利多卡因。 越早使用胺碘酮，短期效益越大。越早使用胺碘酮，短期效益越大。 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，根据本试验的结果和其他试验累计的资料， 似说明似说明 ： 院外除颤无效的室颤中无使用院外除颤无效的室颤中无使用 利多卡因利多卡因 的指征的指征 CAMIAT/EMIAT Trials 胺碘酮降低心梗后心律失常死亡，但不降低总死亡率 Amiodarone CAMIAT and EMIAT显示 : 陈旧心肌梗塞 非缺血性扩张性心肌病 胺碘酮 总死亡率没影响 左室功能 心源性猝死 有效治疗VA的药物 Sotalol 索他洛尔和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常 的作用， 但致心律失常作用更强 ; 应用索他洛尔的患者中 2-4%出现更严重的室性 心律失常； 没有明显的改善生存的作用。 Kuhlkamp V et al.J Am Cell Cardiol 1999 ,33:46 Beta Blockers 过度 Ca+释放 抑制 交感风暴 室颤阈值 60% 80% 中枢性抗心律失常 K+外流 Na+内 流 标本兼治 Beta Blockers Beta Blockers Beta Blockers 67;108-119) Beta Blockers 作为安全有效的抗心律失常药物 -阻滞剂被认为 抗心律失常治疗的中流砥柱 Conclusions 除 - 阻滞剂 外，抗心律失常药物不作 为室性心律失常和 SCD的一级预防 ACC/AHA/ESC guideline 2006 电解质 :钾、 镁 Non-antiarrhythmic Drugs 抗 栓和抗血小板 药物 : 阿司匹林肝素等 抗凝 SCD 抗血小板 ACEI 335:1933-1940 1991年 -1996年 心肌梗死后连续的 NSVT 3 beats， 100 bpm) 电生理检查诱发 VT Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. Sotalol (9%) ICD Rx (46%) Class I AA (26%) No Rx (9%) Amiodarone (10%) MUSTT EP指导治疗指导治疗 抗心律失常药物 （ 158例， 45% ） ICD 组 161例（ 46%） MUSTT 5年随访结果 总死亡率 EP-Guided Rx, No ICD No EP-Guided Rx EP-Guided Rx, ICD p 0.001 随访时间 (Years) 0 1 2 3 4 50 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 Event Rate Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. MUSTT 结论 未诱发出 VT的患者仍存在很高的死亡率（ 5年内 24% 心律失常死亡率和 44总死亡率） ICD治疗 显著降低 诱发出 VT患者的死亡率 : -心律失常死亡率或心脏骤停 (降低 73% 76%) -总死亡率 (降低 55% 60%) 5年总死亡率药物组 55， ICD组 24， EP指导 下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. Buxton AE. N Engl J Med. 2000;342:1937-45. SCD-HeFT 试验： 缺血心肌病高危患者 非缺血心肌病高危患者 比较 ICD 胺碘酮 获益 SCD-HeFT入选方案 Bardy et al. , et al. New Engl J Med. 352 (3): 225 SCD-HeFT对死亡率的影响 SCD-HeFT结果 ICD死亡 17%，胺碘酮死亡 22%，安慰 剂死亡 24% ICD与安慰剂比较， P=0.007 胺碘酮与安慰剂比较， P=0.53 COMPANION (CRT+埋藏式除颤器 ) 心脏再同步治疗（ CRT） 降低慢性心力衰竭患者住院 次数， CRT+埋藏式除颤器（ CRT-D)可降低病死率 共 128个美国临床中心， 平均 12患者入选 /中心 2000- 2002 COMParison of MedicAl Therapy, PaciNg, and DefibrillatION In Heart Failure COMPANION： 病死率或 HF入院率（联合终点事件的） CRT-D降 低病死率 二级预防 国内 31家医院选择 1073例心脏猝死高危患者 144例植入 ICD 929例未植入 ICD 随访 10.4个月 ICD死亡 3例 ,非心源性死亡 非 ICD死亡 82例 ,是 ICD组的 4.2倍 健康报 2007年 2月 临床试验表明 I类 AAD不能用于室性心律失常的远期防治 II类 受体阻滞剂，可用于远期防治猝死 III类胺碘酮可降低心律失常死亡，对总死 亡影响不大，只用于二级预防。 猝死防治中首选 ICD，不能植入者应用胺碘 酮 ,或 ICD植入后持续性室速仍频发者，应用 胺碘酮减少放电次数。 心功能差者， CRT + ICD 得益更大。 消融 (Ablation) SCD低风险 束支折返性室速 -消融右 束支，成功率高，预后差 不主张 消融无症状、非频发室性早搏 持续性单形室速 非持续性单形室速（有症状） 频发室性早搏（有症状） 技术成熟 预激综合症房颤 室颤（心脏骤停幸存者） 消融浦肯野氏纤维电位 -室性心律失常 风暴由形态 相似 的室性早搏诱发 作为 ICD 的辅助治疗 可以减少 70%VT发作 消融 (Ablation) 近年尝试 Della Bella P and Riva S .Hybrid Therapies for Ventricular Arrhythmias PACE 2006;29:S40-S47 2001年 Takatsuki 首 次 报道一例成功消融由 室早触发室颤的患者 A、 B两图均为 ICD术后 3天和 6天发作室颤 A B 2002年 Hassaguerre 报道 32例特发性 VF的射频消融结果 （ 1） 32例患者，室颤发作之后均有频发 室早，配对间期比较短为 29742ms （ 2）消融触发室颤的室早 排除了器质性心脏病 所有患者均已植入 ICD 目前有成功消融短 QT、长 QT综合征 及 Brugada综合征等并发多形性室速 、室颤的报道 消融来源于浦 氏纤维的室早 例 1 刘 XX，男， 45岁，反复晕厥 2W，平素体健， 01年 7月入院，排除了结构性心脏病 不发作心电图正常 R on T室性早搏诱发 Tdp 入院后反复发作心电监 护记录 Tdp I II III aVR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6 动态心电图短阵室速来源右室流出道 射频消融右室流出道室早 +ICD治疗 随访 5年余，动态心电图偶发室早， ICD未放电 消融触发室颤的室早 可能根治部分室颤 例 2 李 XX， 56岁，右室心肌病，反复发作 室性心动过速 药物疗效差， 96年 植入 ICD， 2003年更 换 ICD； 反复室性心动过速 发作 ， ICD频繁放电 ；患者恐惧 04年行射频消融， 随访 2年余 ICD未放电 射频消融可以作为 ICD辅 助治疗，延长 ICD寿命 急性冠脉综合征（ ACS）相关的心律失常 AMI 患者 VF 或 持续 VT 的发生率达 20% 折返 自律性异常 触发机制 急性缺血 48 小时之内 VF率 血运重建 阻滞剂 ACS 无脉性 VT 或 VF AHA联合国际复苏流程（ 电复律、肾上腺素等） 胺碘酮 Antiarrhythmic Drugs 利多卡因 、镁剂或普鲁卡因胺 一线用药二线用药 反复发生的单形 VT 普鲁卡因胺、索 他洛尔、胺 碘酮或利多卡因 胺碘酮或利多卡因 ACS EF 正常 EF ACS 多形性 VT、 QT正常 纠正缺血及电解质紊乱 阻滞剂或利多卡因或 胺碘酮或普鲁卡因胺或 索他洛尔 EF正常 胺碘酮、 利多卡因 多形性 VT、 QT延长 纠正电解质紊乱 、镁 剂、超速起搏、异丙肾 上腺素、苯妥英钠或利 多卡因。 EF 最近的一项随机临