泌尿外科总论 ppt课件

泌 尿 外 科 总 论 苟 欣 在临床医学的发展中，自古以来 就占有重要的地位 生理和病理特点所决定 宗教影响 告子曰：食色，性也。 什么是泌尿外科学？ 泌尿系统 男性生殖系统 肾上腺外科 泌尿外科常见疾病 结石 肿瘤 结核 感染，先天畸形，损伤 泌 尿 外 科 简 史 膀 胱 结 石 包 皮 环 切 19 世 纪 前 著 名 学 者 的 贡 献 Hippocrates 对肾绞痛的描述 “在同侧肾、背、腰、睾丸部位感到 急剧疼痛，患者排尿次数增多，然 后排尿减少。随着沙石的排出，通 过输尿管时引起剧痛。沙石排出， 疼痛停止。 ” 脓肾 -切开 肾周脓肿 -切开 膀胱取石 膀胱取石术的发展 16世纪前： “一刀一钩 ” “小器械手 术 ” 16世纪后： “大器械手术 ” “皇家取石者 ”： Collot 家族 截石位 膀胱取石术的发展 Franco 1552年 下腹切开膀胱 Rousset 1680年 尸体解剖 荷兰锁匠 Jan Doot 113g膀胱结石 18世纪中后期 普外科医生 盖 伦（ 130 200） 对肾脏膀胱和性器官的解剖做 了补充 描述了膀胱输尿管连接处的抗 返流机制 对脊髓损伤和尿路梗阻导致的 尿潴留进行了区别 达 芬 奇（ 1457 1519 ） 阴茎勃起 Ambroise Pare 15101590 “一个缓慢肿大的肿物，沉重，如 在对面点燃蜡烛，可感到肿物玻璃 般的透明。用一根穿线的针刺过， 把线保留在内并且每天拉动两三次 ，肿物逐渐缩小，保持穿刺孔通畅 ，直至水流尽。 ” Dominicus de Marchetti 1635 维也纳 肾切开取石术 泌尿外科内腔镜的诞生和发展 1804年， Phillip Bozzini发明了世界上第 一台光传导器。 1879年具有内光源和光学系统的 Nitze-Leiter间接膀 胱镜出现了。 1879年作为膀胱镜问世的时间正式被 载入了史册 。 近代泌尿外科技术的发展 肾切除术 唯一的肾脏能否满足身体的需 要 ? 结扎肾动脉的缝线能否承受腹 主动脉的压力 ? 如何控制出血 ? 如何避免伤口感染和腹腔感染 ? “Simon切口 ”- 腰部斜切口 肾部分切除术 肾 移 植 1902年： 犬肾自体移植 犬肾同种移植 犬 羊异种移植 1936年 ：乌克兰 1954年 : 孪生兄弟 60年代 : 免疫抑制剂时代 体 外 震 波 碎 石 近十年来泌尿外科技术的进步 腹腔镜手术 机器人手术 经皮肾镜碎石术 泌 尿、 男 生 殖 系 统 外 科 疾 病 的 主 要 症 状 阳 性 体 征 并 不 多 见， 病 史 是 判 断 一 个 泌 尿 外 科 疾 病 的 基 础。 一 个 详 细 的 病 史 在 很 多 情 况 下 就 能 让 医 生 对 疾病有 一 个 大 致 的 判 断。 但 是 有 很 多 因 素 影 响 得 到 一 个 完 美 的 病 史。 医 生 的 工 作 态 度 医 生 的 水 平； 患 者 的 因 素： 泌尿系症状 排尿异常 尿的异常 尿道分泌物 疼痛 性功能障碍 疼痛 肾疼痛 膀胱疼痛 前列腺痛 睾丸附睾痛 肾 疼 痛 部位：肋脊角，腰部，上腹部。 性质：一般为钝痛或者绞痛。 肾绞痛：特点：突然、阵发性绞痛，可向同侧 下腹、会阴、大腿内侧放射。痛苦，严重时可有疼痛 性休克，可伴恶心、呕吐。 疼痛机理： 肾 脏 疼 痛 的 鉴 别 胆囊炎 胸膜炎 带状疱疹 输尿管疼痛 输尿管走行区的钝痛或者绞痛 急性或者慢性梗阻造成 注意绞痛与血尿的先后关系 膀 胱 疼 痛 部位 原 因：急性炎症 急性梗阻 前 列 腺 疼 痛 部位 原 因 急性炎症 慢性炎症 前列腺癌 阴 茎 疼 痛 勃起状态 非勃起状态 阴 茎 疼 痛 勃起状态 ：尿道下裂 阴茎阴茎硬结症 非勃起状态下： 阴囊区 疼 痛 急性附睾炎 睾丸扭转 尿的异常 血 尿 镜下血尿：一般以 3个 /H为标准 肉眼血尿：肉眼可见的血尿 任 何 程 度 的 血 尿 都 不 能 忽 视 血尿的临床分析过程 真性血尿和假性血尿 血尿的部位 血尿的伴随症状 血尿与年龄的关系 运动性血尿 特发性血尿 尿色红或尿色深 -假性 血红蛋白尿或肌红蛋白尿（溶血 或严重创伤） 药物使尿色深 -利福平，四环素 族，大黄，嘌呤类药物 血尿的部位 尿道滴血 病变在前尿道 初血尿 病变在尿道或膀胱颈 终末血尿 病变在膀胱颈，三角区及后尿道 全程血尿： 病变在膀胱及膀胱以上部位 条形血块： 病变来自肾、输尿管 团状血块： 病变来自膀胱 血尿的伴随症状 无痛性血尿：肿瘤 血尿伴肾绞痛：肾、输尿管结石 血尿伴膀胱刺激症状：炎症 血尿伴排尿困难： BPH、膀胱结石 血尿伴腹部肿块：肾肿瘤、肾积水 、肾下垂、 尿潴留、盆腔肿瘤 血尿与年龄的关系 儿童：肾小球肾炎、肾母细胞瘤、先天 畸形。 年轻人：女性以尿路感染多见；男性以 结石、前列腺炎多见 老年人：肿瘤、前列腺增生 运动性血尿 指与运动有直接关系而又找不到其它 原因的血尿。运动员的发病率高达 。 特点 运动后发生，血尿与运动量呈正比 血尿不伴其它症状和体征 生化、肾功及影像学检查正常 血尿在运动后天消失 为自限性疾病，预后良好 特发性血尿 查不出原因的血尿，约。 原因 肾小球局灶性损害、血管异常、 微结石、 脓尿 定义 ： 离心尿 WBC10/H，提示尿路感 染 。或者普通尿检 WBC5/H 乳糜尿 尿中混有乳糜颗粒（脂肪、蛋白质、 红细胞、白细胞）。尿可呈牛奶样，咖 啡加牛奶样等。 晶体尿 尿中无机物沉淀，结晶。 鉴别 脓尿、乳糜尿、结晶尿有时肉眼无法鉴 别。 鉴别方法： 1.加热：晶体尿变清； 2.镜检：脓尿有大量脓细胞； 3.乳糜尿实验阳性（加乙醚溶解）：乳糜尿。 气 尿 细菌 瘘管 尿道遗出液 经尿道口自然溢出的粘液性、血性或者 脓性分泌物 排尿异常 尿频 (frequency) 正常膀胱容量约 400ml 正常排尿 4-6次 /白天， 0-1次 /夜 排尿次数增多，每次尿量减少 炎症 膀胱容量 、 下尿路梗阻 残余尿 (排不净 ) 排尿次数增多，每次尿量不少 生理性： 饮水多 病理性：糖尿病，尿崩症 精神因素： 尿急 (urgency) 有尿意即迫不及待地要排尿 多见于严重急性感染或膀胱容量减 少 常与尿频同时存在 尿痛 排尿时尿道有烧灼样针刺样感觉 尿道炎：排尿初 膀胱炎：中或者末期 排尿困难 膀胱内尿液排出受阻的一系列表现 尿初：排尿等待 尿中：排尿费力，尿线细、尿程近、排尿 中断 尿末：滴沥不尽 尿潴留 排尿困难的极端表现：膀胱内有大 量尿液，下腹膨隆、胀痛 急性 慢性 尿 失 禁 压 力 性 尿 失 禁 急 迫 性 尿 失 禁 充 盈 性 尿 失 禁 真 性 尿 失 禁 压 力 性 尿 失 禁 这 就是 压 力性尿失禁 压力性尿失禁 多见于中年经产妇 逼尿肌功能正常 会阴尿道损伤，盆底肌肉、尿道周围肌肉 与筋膜松弛， 尿道阻力下降 ，平时可控制 排尿 腹压增高时（大笑，咳嗽，跑跳，喷嚏 ）膀胱内压力超过已降低的尿道阻力 尿失禁 “吊床假设 ”学说 急 迫 性 尿 失 禁 充 盈 性 尿 失 禁 充盈性尿失禁 膀胱功能完全失代偿，膀胱过 度充盈，内压升高超过尿道阻力 尿失禁 见于慢性尿潴留 真 性 尿 失 禁 真性尿失禁 膀胱控尿能力丧失，膀胱空虚 见于 尿道括约肌受损 （前列腺手术 ） 神经原性疾患 （脑瘤等中枢神经疾 患导致支配膀胱的神经失调） 遗 尿 遗尿（ enuresis）：俗称尿床，指入睡 后不自主的排尿现象。 3岁以前为生理性，岁以后除了功能 性外，还可由于神经原性膀胱、感染等 引起。 尿量异常 少尿：少尿小于 ml 无尿：小于 ml， 多尿：大于 500 ml 泌尿外科体检 肾 望诊：隆起 触诊：双合诊 叩诊：最常用，叩痛提示炎症 听诊：肾动脉狭窄 -上腹部杂音 膀胱 望诊：隆起 叩诊：最常用 检查膀胱是否充 盈 泌尿外科体检 前列腺 ： 直肠指检（肛门括约肌 张力，球海绵体肌反射） （后者指：一手指 置于肛门处，另一手突然捏龟头，肛门括约肌突然收缩） 大小，质地，结节，压痛，中央 沟 前列腺按摩 急性前列腺炎时禁 忌 取前列腺液 (WBC10/HP) 精囊 正常不能触及 阴囊内容物的检查 内容物： 睾丸，附睾，精索 鞘膜积液： 透光试验 (+)，睾丸触不清 睾丸肿瘤： 无痛，透光试验 (-) 输精管： 结节，触痛，粗细？ 实验室检查 尿液收集： 新鲜尿 （包皮翻开，女性中段尿，避开月经期 ） 尿三杯试验 ： (判断镜下血尿和脓尿来源 ) 前 10ml, 后 10ml 及中间部分尿 第一杯：病变在尿道或膀胱颈 第三杯：后尿道，膀胱颈，三角区 三杯均异常：膀胱或以上 实验室检