医学ppt课件急重症醫學新進展

體外膜氧合體外膜氧合 / 葉克膜體外心肺輔助器葉克膜體外心肺輔助器 (葉克膜葉克膜 ) / 人工肺人工肺 Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) 之應用之應用 殷榮華醫生 香港特別行政區東區尤德夫人那打素醫院 (香港東區醫院 ) 深切治療科部門主管 香港危重病學會主席 香港內科醫學院深切治療科委員會主席 2011年 7月 23日 急重症醫學新進展急重症醫學新進展 暨澳門急重症醫學會成立典禮暨澳門急重症醫學會成立典禮 2011 Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) 1. 體外膜氧合 (中國大陸内地） 2. 葉克膜體外心肺輔助器 /葉克膜 （中國臺灣 ) 3. 人工肺 /人工心肺 （中國香港） 3 2010年 9月 2日 ECMO的種類的種類 肺壞 心臟好 肺好 心臟 壞 心 肺俱 壞 V-V X X V-A /周邊 (peripheral V-A) X V-A /中央 (central V- A) (不需要 ) V-V ECMO V-A ECMO 配備 氣體 流量表 離心 泵容器 加 熱 器 氧合器 系 統調 控器 引流管道引流管道 回流管道回流管道 回流管道回流管道 引流管道引流管道 原則原則 n 暫時性支持 n 不適合不可逆 轉 的肺衰竭 n 不適合需要很長時間才能癒合的肺部情況 （併發症的風險 好處） n 待 肺復甦 n 保持 病人 存 活 n 為肺癒合創建最佳條件 n 避免 ECMO引發的 併發症 適應症適應症 n 原則 n 可逆轉的而 威脅生命的病症 n 當對常 規治療 無效 n 由 深切治療科醫生 斷定 n 沒有禁忌症 禁忌症禁忌症 n 各醫院的標準不一樣 n 普遍來説： 1. 持續惡化和 不可痊癒的疾病 2. 絕症 3. 對 抗凝 血葯有 禁忌 ECMO 的併發症的併發症 n 插喉管 時可 對血管造成創傷 n 未識別的心臟衰竭 n 流血 n 通路 血栓形成 n 氧合器 故障 n 溶血症 n 空氣血栓 n 通路爆破 n 炎症 n 通路再循環 CESAR Study Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure Lancet 2009, 374:1351-63 n 英國的一所 ECMO 中心 Glenfield Hospital, UK n 在第六個月，生存而並沒有嚴重殘疾 (限制在床 , 或不能穿 衣 /清理自 己 ) n ECMO用於 90 位 病人的 57 位 (63%) n 傳統的機械通氣 : 87 位 病人的 41 位 (47%) n 對 ECMO有利的相對危險度降低率 （ Relative risk reduction） 0.69 (0.050.97; P = 0.03) n 需治 數 （ NNT）去 拯 救 沒有嚴重殘疾 的一條生命是 6 ECMO for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome The Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators JAMA. 2009;302(17):1888-1895. Published online October 12, 2009(doi:10.1001/jama.2009.1535) n 2009 年冬 (2009年 6月 1日至 8月 31日 ), 澳紐的 ICUs n 133 位需要 介入性通氣 的病人 ， 68(34%) 位需要 ECMO n ECMO 的病人 n 48/68 (71%) 在 ICU 存活 n 32/68 (47%) 在醫院存活 n 16/68 (24%) 仍在醫院 n 6/68 (9%) 仍在 ICU n 14/68 (21%) 死亡 VV-ECMO 的適應症的適應症 n 對最佳的傳統的通氣治療沒有反應的，但有 機會可逆的、可危害生命的呼吸衰竭 n 嚴重的呼吸衰竭，被 CESAR 研究定義為 : n 美利指數 (Murray Score)* 3.0; 或 n 未 補償的 血碳酸過多 而 pH 7.20 Hong Kong Med J 2010;16:447-54 香港香港 H1N1 流感流感 大流行大流行 需要進入深切治療部和機械通氣的 H1N1甲型流感 病人的傳染曲線 需要 ECMO的個案 個案個案 總結總結 n 2009年 5月 1日 至 2010年 2月 28日 ， 三個深切治療部 香港香港 ECMO 的轉介中心的轉介中心 n 東區尤德夫人那打素醫院 （ Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital） n 威爾斯 親王醫院 （ Prince of Wales Hospital ） n 伊利莎伯醫院 （ Queen Elizabeth Hospital） n 瑪麗醫院 （ Queen Mary Hospital） 用用 ECMO 的的 原因原因 (PYNEH) n VV-ECMO n H1N1 甲型流感 : n 人偏肺病毒 Human metapneumovirus: n 肺炎支原體 Mycoplasma pneumoniae: n 肺炎球菌 Pneumococcus: n 星座鏈球菌 Streptococcus constellatus: n 綠膿桿菌 Pseudomonas aeruginosa: n 不知名 Unknown: n 百草枯中毒 Paraquat poisoning: n VA-ECMO n 病毒性心肌炎 : n 男 /女 : 12 / 11 n 嵗數分佈： n 15-25: 3 n 26-35: 1 n 36-45: 8 n 46-55: 7 n 56-60: 3 n 60: 1 患者統計患者統計 轉介轉介 n 東區醫院 ICU: 14 (61%) n 嘉諾撒醫院 ICU: 2 n 廣華醫院 ICU: 1 n 北區醫院 ICU: 1 n 博愛醫院 ICU: 1 n 律敦治醫院 ICU: 1 n 屯門 醫院 ICU: 3 1 1 3 1 1 2 1 N 東區醫院 其他醫 院 ECMO and RRT ECMO 使用時間使用時間 n 4 日 : 3 n 5 日 : 4 n 6 日 : 7 n 7 日 : 4 n 8 日 : 1 n 10 日 : 1 n 16 日 : 1 n 24 日 : 2 結果結果 n 死亡 : 2 (8.7%) n 百草枯 中毒 Paraquat (100ml 24% paraquat) n 病毒性心肌炎 (VA-ECMO) n 回家 : 18 n 轉介 康復醫院 : 1 n 仍在 ICU: 2 嚴重的心肌炎嚴重的心肌炎 n 女 /15, 無病史 n 無脈搏的 心室心搏過速（ pulseless VT ）及 心室 顫動 （ VF）， 需要多次除顫心肺復蘇 總 時間 : 162 分鐘 n 最後用上了 VA-ECMO (組立 程序時間 : 110 分鐘 ) 剛上病房 心肺復甦和插入 插管 回流導管 （ Backflow cannula）去右邊的股淺 動脈 （ right superficial femoral artery）由外科醫 生在病房的床邊插進。 Photos showing backflow cannulae 372:554-61 Crit Care Med 2011;39:Epub 結論結論 n ECMO 是能保障生命的，應用於適當的病人 ( 海外與香港的經驗 ) n 開展 ECMO 服務是可行的 n 醫院 /部門的決心 n 我們很高興和你們彼此分享經驗 致謝致謝 n PYNEH hospital top management n 任燕珍醫生 Dr Loretta Yam, CCE, HKEC (until 30 April 2011) n 劉楚釗醫生 Dr CC Lau, CCE, HKEC (since 1 May 2011) n PYNEH ICU doctors n 陳勁松 Dr Chan King Chung, Kenny, AC n 劉俊穎 Dr Lau Chun Wing, Arthur, AC n 林倩雯 Dr Lam Sin Man, Grace, AC n 沈海平 Dr Shum Hoi Ping, AC n 胡曉琳 Dr Wu Hiu Lam, RS n 梁玉華 Dr Leung Yuk Wah, Natalie, RS n 關明哲 Dr Kwan Ming Chit, Arthur, RS n 譚靄 欣 Dr Tam Oi Yan, Jackie, RT n 張莉莉 Dr Chang Li Li, Lily, RT n 張 詠 詩 Dr Cheung Wing Sze, Emily, RT Acknowledgements (2) n 東區醫院 ICU 各護士 部門運作經理 n 郭麗萍 n 病房經理 n 劉蘭 專科護士 n 蘇杏梅 護士長及資深護師 : n 呂錦祥 n 陳紹基 n 關婉芬 n 劉玉賢 n 霍斯琪 n 李春香 n 趙美珍 n 羅蘊寶 n 吳靜萍 n 李笑珍 護士 : n 呂惠瓊 n 陳紹漳 n 鄧慧欣 n 楊美華 n 譚婉芬 n 張偉嫻 n 陳月瓊 n 馮美蘭 n 鍾慶怡 n 楊秋焜 n 布佩珍 n 陳艷瑜 n 王凱莉 n 廖恩慈 n 秦苑君 護士 : n