硬膜外麻醉镇痛对病人转归的改善作用

硬膜外麻醉 /镇痛对病人 转归的改善作用 减轻或消除 应激反应 完善的术 后镇痛 硬膜外麻醉 /镇痛 (EAA) 现代的麻醉和术后镇痛技术 术后病 人的转归得到明显的改善。 减少术后并发症 改善病人的转归 改善心肌缺血 , 减少心血管并发症 术后疼痛和应激反应 对病人心血管系统可 造成不良的影响 , 尤其是在心肌缺血和梗死 交感神经系统过度兴奋 心肌耗氧量明显增加 心肌的氧供明显降低 心肌的氧供 /需平衡失调 血液高凝状态 TEA/A能够改善心肌的氧供 /需平衡 降低交感神经的兴奋性 改善术后肺功能 减少血栓形成 术后充血性心衰 心肌梗死和死亡的发生率 : TEA/A加全麻较全麻病人降低了将近 4倍 心肌缺血事件的发生率 : TEA病人 (5%) 明显低于 全麻者 (17%) 但多数研究对于证实其临床和统计学意义的 有利作用还缺乏充分的说服力 充血性心衰和心肌梗死的发生率 : 硬膜外麻醉 /镇痛组 5%和 0% 全麻组 10%和 8% 移植血管阻塞发生数 : 硬膜外麻醉 /镇痛组 1 全麻组 9 两组的凝血弹性描记图存在明显的区别 Tuman等 :80例大血管手术病人 移植血管阻塞的发生率 : 硬膜外麻醉组 (4/49, 8%) 全麻组 (22/51, 43%) 纤溶酶原激活物抑制物 1(PAI-1)的水平 : 全麻组明显升高 硬膜外麻醉组维持在术前水平 提示在围术期全麻病人血液呈现高凝状态 , 而硬膜外麻醉病人能维持正常的凝血状态 Christopherson等 :100例腹股沟下 血管移植术病人 改善凝血功能 , 减少静脉血栓的形成 大型外科手术后血液常呈 高凝状态 急性疼痛 外科手术的应激反应 心脏并发症 术后血管阻塞 血栓性并发症 血液高凝状态 术后血液的凝血途径的 改变 前促凝剂的浓度升高 凝血抑制剂的浓度降低 血小板的活性增强 纤维蛋白溶解的抑制 减轻围术期血液高凝状态 减少与手术相关的血栓栓塞并发症 硬膜外麻醉和镇痛 减弱交感 神经反应 改善下肢 的血流 局麻药全身吸收 完善的镇痛效应 早期活动 临床研究证实 : 在施行前列腺切除术 全髋关节置换术 和下肢血管重建术的病人中 , 与全麻加全身性 阿片类药镇痛比较 , 硬膜外麻醉加术后硬膜外 镇痛的术后血栓形成和血管阻塞的发生率明 显降低。 Rodgers等 : 硬膜外麻醉和镇痛组的深静脉栓塞和 肺栓塞的发生率分别较全麻降低了 44%和 55%。 Kehlet等 : 在 22例施行下腹部和下肢矫形手术病 人中 , 全麻 -硬膜外麻醉 /镇痛组的血栓栓 塞并发症发生率明显低于全麻 -全身性镇 痛组 (分别为 28%和 62%) 大型手术的病人硬膜外麻醉 /镇痛的有利作用 硬膜外麻醉 /镇痛 改善静脉血的回流 减轻交感神经对外科手术的反应 局麻药的抗凝血特征 早期活动 降低 MAP 减少肺部并发症 术后肺部并发症 麻醉药的种类 手术部位 (上腹 部或胸腔手术 ) 原来并存 肺部疾病 肥胖高龄 严重疼痛 研究发现 : 腹部手术后 FRC至少降低 20%以 上 , 在 24 48小时达到最低水平 , 直到 1周左右才恢复到正常水平 术后肺不张 肺炎 低氧血症 TEA/A能明显降低 术后低氧血症促进了肺功能不全 和心肌缺血的发生 Catley等 : 施行下肢矫形外科手术的老年病人 硬膜外麻醉低氧血症事件的发生率 明显降低 与硬膜外单独局麻药镇痛比较 , 全身 性和硬膜外阿片类药镇痛的低氧血症发 生率明显升高。 Ballantyne等 : 与全身性阿片类药比较 , 硬膜外阿片 类药能使肺不张明显减少 , 肺并发症的 发生率明显降低。 硬膜外局麻药能明显降低肺部并发 症 肺不张和肺炎的发生率 , 并升高术 后动脉氧分压。 Orr等 : 与用全麻联合 PCA的病人比较 , 局麻药 TEA/A的病人肺炎和呼吸抑制发生率分别 降低了 39%和 59%。 de Leon-Casasola等 : 与全身性阿片类药比较 , 硬膜外镇痛 病人拔管较早 (0.5天比 1.2天 ), 进入 ICU的 时间较短 (1.3天比 2.8天 )和住院时间缩短 (11天比 17天 ), 硬膜外镇痛病人的医疗费 用平均每人节省 $4675 。 促进胃肠功能的恢复 疼痛可以导致交感神经兴奋性增强 , 增加胃肠道的分泌和降低胃肠道平滑 肌的张力 , 使胃肠道蠕动减弱 , 而发生 麻痹性肠梗阻和胃淤滞。 TEA/A可能通过可能通过以下机制而促进 胃肠运动功能恢复 阻滞伤害性传入神经 ; 阻滞胸腰段交感传出神经 ; 副交感传出神经兴奋性增强 ; 减少术后阿片类药的需求量 ; 增加胃肠道血流量 ; 局部麻醉药的全身性吸收。 与平衡全麻联合全身性阿片类药镇痛比 较 , TEA/A的病人术后肠功能的恢复更快。 一般在 TEA和术后硬膜外镇痛的病人中 , 胃肠功能的恢复可以提前 2 3天 。 在临床上 也有应用胸段硬膜外布比卡因治疗急性结肠 假性阻塞或 Ogilvie综合症的获得成功的报告 。 必须强调的是 : 第一 , 应在手术切割前硬膜外注入局麻 药 ; 第二 , 硬膜外阻滞的范围应该达到 T5-L2 节段 ; 第三 , 术后硬膜外局麻药镇痛应持续到 肠功能恢复时 (术后 2 3天 )。 抑制外科手术应激反应 外科手术和手术后疼痛能激活机体 的交感神经系统和躯体神经系统 , 启动 一系列生理性和代谢性事件的级联反应 , 并产生相应的病理生理学改变。机体 的这种应激反应起始于全麻诱导 , 一直 持续到术后 3 4天。 神经内分泌激素和细胞因子如白介素 (IL)1, IL-6, z肿瘤坏死因子 (TNF-) 的释放 能导致心动过速 高血压 发热 免疫抑 制和蛋白分解代谢 因此神经内分泌激素和细胞因子的释放 可能与术后心血管并发症和感染的发病率有 关 Kehlet等 : 比较 IV-PCA NSAIDS和 EAA 只有 EAA能明显减轻外科手术的应激反应 。 Moller等 : IV-PCA仅能提供有效的术后镇痛作用而 对外科手术后应激反应无明显影响 在抑制应激反应方面 EAA优于其它镇痛药 调整病人的免疫反应 手术 后免 疫系 统遭 受到 损害 手术的应激反应 吸入全麻药 阿片类药物 减轻外科手术的应激反应 降低吸入麻醉药的 MAC 减少非肠道的阿片类药需求 EAA维持免疫系统的功能正常 减少术后认知功能失常 非心脏手术后大约 20%的病人发生认知 功能障