社区糖尿病诊治的基本策略许樟荣

社区糖尿病诊治的基本策略 中国人民解放军第 306医院 全军糖尿病诊治中心 许樟荣 1 内 容 n 糖尿病简介 n 糖尿病流行状况 n 糖尿病的经济负担 n 糖尿病诊治注意事项 n 结论 2 什么是糖尿病？ n 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及 不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛 素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪 及蛋白质代谢紊乱的综合症 3 糖尿病的典型表现 4 糖尿病的其他症状 5 糖尿病的危害 6 糖尿病的流行现状 n 截至 2007年，全球糖尿病患者约为 2.46亿，患病率 5.9。预计到 2025年，全球将有 3.8亿人受到糖尿病 的困扰 n 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出 现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发 症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因 n 大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病 ，脑血管疾病； n 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神 经病变 1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 7 n 2007年，我国糖尿病患 者达 4000万 1，每年新增 120 万患者 2， n 所有糖尿病患者中 76%未 获得诊断，被诊断出的患 者中一半未接受治疗 3， n 接受治疗的患者仅有一 半治疗达标 4，占全部糖尿 病患者的 6%。 所有糖尿病患者 获得诊断的患者 接受治疗的患者 治疗达标的患者 6% 糖尿病患者治疗 达标 1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 2 Peoples Daily Online. /200011/14/eng20001114_55162.html 3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422. 中国糖尿病流行情况 8 并发症患病情况 n 超过 1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症 ，并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长 而增高 1 n 病程 0-6年的患者视网膜病变患病率约 34%， 而病程 7-13年为 75%，病程 14年以上约 77% 2 n 大血管和微血管并发症最常见 3 n 53%的城市 2型糖尿病患者合并大血管或微血 管病变 4 n 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常 5 1 Guangdong Diabetes Society of Medical Association. Chinese Medical Journal, 2006, 86(12):815 2 北京、天津糖尿病协作组。中华内科杂志， 1981， 20（ 9）： 518-522 3 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 4 Tang L, et al. Chinese Health Economics, 2003, 22(12): 21 5 Hu DY, et al. Eur Heart J, 2006, 27(21): 2573 9 n 1993-2003年糖尿病的直接费用占 GDP的百分比 n 间接费用： 0.04% GDP 3 年 直接 费 用 （ 亿 元） 占 GDP的百分比 （ %） 1993 1 22.2 0.07 2002 2 107.1 0.10 2003 3 175.9 0.15 1 Shen HB, et al. Shanghai Journal of Preventive Medicine, 1998, 10(9):387. 2 Wang J, et al. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2007, 41(3):186 3 Hu JP, et al. Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases, 2007, 15(3): 189. 糖尿病的经济负担 10 n 从 2001年起，连续 5年，每年 11月 14日 的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖 尿病并发症的预防和控制上 n 2001年为糖尿病与心血管疾病 n 2002年为糖尿病与眼病 n 2003年为糖尿病与肾脏疾病 n 2004年为糖尿病与肥胖 n 2005年为糖尿病与足部护理。 11 糖尿病的一些特点 n 终身性疾病 n 患者自身处理问题的知识与能力 n 良好的医患关系 n 系统的长期的随访（临床资料的完整） n 全身性疾病 n 多学科协作 n 综合防治 n 全面达标 n 可防可治的疾病 n 早发现、早治疗、治疗须达标 12 著名的国际大型临床研究 UKPDS通过对 2型糖尿病患者 长达 10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降 低下列疾病的风险 : 微血管病变 24% p=0.001 心肌梗塞 15% p=0.01 糖尿病相关死亡 17% p=0.01 全因死亡 13% p=0.007 Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1 胰岛素早期强化治疗 -UKPDS研究结果 13 糖尿病的诊断 14 糖尿病诊断标准 n 1.糖尿病症状 +任意时间血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) n 或 n 2.空腹血糖 (FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) n 或 n 3.OGTT试验中， 2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 15 糖尿病治疗的五项基本措施 n 糖尿病教育 n 饮食控制 n 运动治疗 n 药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗 n 血糖监测 16 什麽时候应用口服降血糖药物 n 2型糖尿病患者在 饮食控制 和 运动治疗 4-6周效果不好时使用 n 约有 20%的 2型糖尿病患者可以单纯靠 饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制 n 饮食及运动治疗是 2型糖尿病治疗的基 石 17 什麽情况下不用口服药治疗 n 1型糖尿病 n 2型糖尿病口服药物无法控制高血糖 n 2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等 n 糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、 感染等 n 糖尿病患者中等以上手术 n 糖尿病妊娠、分娩 18 2型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药 n 体重和其它的决定降糖药物选择的因素 n 肥胖，特别是中心性或躯干性肥胖，是胰岛素抵抗 的主要决定因素，因此也是选择降糖治疗药物的重要参 考指标 n 其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供 应、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病 和肝病 n 2型糖尿病是一种进展性的疾病 , 多数患者在采用单 一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的 下降。因此常采用 2种不同作用机制的口服降糖药物进行 联合治疗 n 三种降糖药物之间的联合，应用虽然可在两种药物 联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方 法的安全性和花费 -效益比尚有待评估 19 n 肥胖或超重的 2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序 n 肥胖或超重的 2型糖尿病患者在饮食和运动不 能满意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促 分泌剂类降糖药物治疗 n 有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素 者应优先选用双胍类或格列酮类 n -糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患 者 n 两种作用机制不同的药物间可联合用药。如 血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂 n 如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控 制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛 素或换用胰岛素 20 新诊断的 2型糖尿病患者 超重肥胖 正常体重 饮食控制、运动治疗 2 3个月 二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂 磺脲类 或 格列耐类 或 双 胍类 或 糖苷酶抑制剂 以上两种药物 之间的联合 或磺脲类格列耐类 格列酮类 21 以上两种药物 之间的联合 磺脲类格列耐类 格列酮类 磺脲类或格列耐类 糖苷 酶抑制剂 或 双胍类或磺脲 类格列耐类 格列酮类 磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺 脲类格列耐类 糖 苷酶抑制剂 一种口服药和胰岛素（中效或长效 制剂每日 1 2次）间的联合 多次胰岛素 22 药物的联合应用 n 磺脲类 +双胍类 n 磺脲类 +拜糖平 n 磺脲类 +双胍类 +拜糖平 n 磺脲类胰岛素增敏剂 n 磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂 n 二甲双胍胰岛素增敏剂 n 胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素 +双胍类 胰岛素 +拜糖平 23 什麽是降糖的好药？ n 每个患者都可有适合自己的好药！其评价 标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发 生低血糖 n 好药并不在于药物的价格是贵还是便宜， 也不在于药物的降糖作用是强还是弱 24 口服降糖药治疗中存在的问题 n 忽略饮食治疗 n 一些患者不控制饮食而想服些特效药物， 或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错 误的，甚至是危险的。因为不论是否还有一定 的胰岛功能，对于初发的 2型糖尿病患者，高 血糖反映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足 ，限制饮食的目的是减轻胰岛 B细胞负担，使 这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复 n 临床实践也充分证实，不把好饮食这一关 ，口服降糖药治疗通常是失败的 25 口服降糖药治疗中存在的问题 n 不根据血糖水平来调节降糖药的用 量 n 从心理的角度讲，患者感到自己已经服 药了，有安全感。但从服药的效果来降，患 者的服药则属无效或效果不满意。一些患者 发展到因严重的糖尿病并发症而入院，还觉 得奇怪，为什么服了药而不管用 26 口服降糖药治疗中存在的问题 n 很少到医院复诊或检查 n 很少乃至从不观察自己服药的效果，不经 常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影 响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自 己的服药规律。而是人云亦云， 道听途说 n 不是所有的糖尿病患者服用口服降糖药都有 效， n 这在理论上容易理解，但在实际工作中则 往往 难于为患者所接受 。我国相当多的糖尿病 患者尽管服用口服降糖药效果不好或无效，也 很难接受胰岛素治疗 27 口服降糖药治疗中存在的问题 n 急于换药 n 口服磺脲类降糖药在体内有个随时间延 长、药物作用逐渐增强的过程。一些患者不 了解这一点，往往服用几天或十几天，见血 糖、尿糖下降不满意，即 急于换药 ，或认为 所服用的药物无效。事实上，有些降糖药服 至半个月甚至一个月时才达到最大的降糖效 用 28 口服降糖药治疗中存在的问题 n 认为药物的价格与其疗效成正比 n 不应 认为价格低的降糖药效果就差，价 格高就是良药 n 这种药一定比那一种药好？不一定 n 什么样的降糖药更适合什么样的糖尿病 患者，正确 n 针对每个患者的特殊性而选用最适合他 的药物，这是合理用药的一个基本原则 29 口服降糖药治疗中存在的问题 n 不注意体重变化 n 对于重度肥胖的患者，应 先降轻体重 ，再根据血糖选用降糖药 n 患者年龄如小于 60岁，首选双胍类药 物为宜 30 口服降糖药与胰岛素联合应用 n 多种方案 n 睡前加 1次胰岛素 n 一日 2-3次胰岛素 n 早餐前 1次胰岛素 n 磺脲类加胰岛素 n 双胍类加胰岛素 n 拜糖平加胰岛素 n 增敏剂加胰岛素 31 胰岛素治疗中注意的问题 n “ 宁高勿低 ” 的原则 n 老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽 n 应用强化治疗模式（每日 3-4次）控制好血糖后，可 酌情换用较方便的治疗模式（每日 2次， 30R或 50R） n 注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不 容易低血糖 n 注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想， 容易低血糖 32 关于血糖达标的体会 n 要有良好的医患关系 n 进行有效的糖尿病教育与管理 n 对于血糖控制不满意的患者，可以增加复查 的频度，以便及时调整用药 n 注意在控制饮食和运动基础上用降糖药 n 必要时加用胰岛素 n 口服降糖药加晚上一次中效胰岛素 n 口服降糖药加两次胰岛素注射 33 全面达标的重要性 n 控制高血糖 n 调整血脂 n 控制高血压 n 尽可能使体重正常或接近正常 n 心理状态良好 34 糖尿病治疗的目标 n A A1c， 糖化血红蛋白 n B Blood presure， 血压 n C Cholesterol， 胆固醇脂代谢紊乱 35 n 血糖 (mmol/L) n 理想 良好 差 n 空腹： 4.46.1 7.0 7.0 非空腹： 4.48.0 10.0 10.0 n HbA1c(%) n 理想 良好 差 n 7.5 36 血压 （ mmHg） n 理想 良好 差 n140/90 37 BMI(kg/m2) n 理想 良好 差 n 男性： 25 27 27 n 女性： 24 26 26 38 血脂控制目标 n 理想 良好 差 TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0 HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG 1.5 1.5 2.2 LDL-C 2.6 2.6 3.30 39 糖尿病治疗的现状 n 我国糖尿病患者中超过 90的患者为 2型糖尿病 n 2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病 时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素 n 2型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合 并高血压 n 我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好 控制率更低 n 约有一半以上的 2型糖尿病患者合并血脂紊乱 n 糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一 部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足 40 糖尿病并发症筛查 减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段 41 糖尿病并发症筛查的意义 n 糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的 方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现糖 尿病并发症 n 新发病的 1型糖尿病应在发病 5年后每年筛查 一次 n 2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛 查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症 者，每年筛查一次 n 对于已有并发症者，则视情况进一步检查或 决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗 42 参加筛查的人员 n 糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经 系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系 统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学 科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾 脏内科、神经内科等 n 查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼 底病变及是否需要积极处理 n 查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植 物神经病变和高血压、心脏病变 n 查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足 病变 43 参加筛查的人员 n 尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变 n 查有关血液的生化指标以了解高血糖、 高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力 n 检查口腔以了解糖尿病牙周病变 n 其他 营养学调查 治疗调查 糖尿病 知识程度调查 44 糖尿病并发症筛查的效益 n 筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证 患者及时得到科学的综合治疗的前提 n 一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察 到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社 会效益和经济效益的 n 从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以 放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活或 学习 n 对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者 避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用 45 糖尿病并发症筛查的效益 计算机管理系统的建立 资料的综合利用，注重效率、效 果和效益 46 糖尿病并发症筛查的效益 n 我院糖尿病科研协作组近近 16年多的时间内完成了 11000余例的筛查 n 在这些患者中，一半并有高血压， 47%的患者有糖尿 病神经病变，三分之一有眼底病变。四分之一的患者 有心血管病变和脑血管病变。五分之一的患者有肾脏 病变。一部分患者 (17%)眼底病变已经发展到严重的阶 段，急需进一步检查和治疗。 n 我们给予这些患者进行了会诊和眼底荧光造影，使 一些必需立即进行眼底激光治疗的患者及时地得到了 治疗，使他们免于失明。 47 糖尿病并发症筛查的效益 n 及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防 盲的主要措施 n 防盲只是体现筛查临床价值的一个方面。 n 通过筛查，我们还发现，在并有高血压的 患者中，相当多的患者或者不知道自己有高 血压、或者虽然服用抗高血压药物但并未控 制好血压，对于这些患者，我们及时的加强 了降压治疗，得到良好效果。 48 糖尿病并发症筛查的基本目标 n 通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答 以下问题： n 我是否有糖尿病，答案当然是肯定的 n 我是什么类型的糖尿病 n 我的糖尿病处于什么状态，是否合并其它的 代谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等 n 我是否已经有糖尿病的并发症，如眼底病变 、神经病变、肾脏病变等 n 我应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗 是否有效，是否应该有所改变 n 我应多长时间该复查一次，复查什么 49 n 糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂 疾病，所谓 “ 一病多因 ” n 胰岛素抵抗是造成肥胖、 2型糖尿病、高血压 、心脑血管疾病等基础因素，即 “ 多病一因 ” n 一些因素甚至是互为因果，如肥胖可以引起 胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以 加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化因此 ，在这些危及健康的常见的非传染性慢性疾病 防治中，应该强调综合防治 n 综合防治可以减少费用的投入而提高效益 50 n 糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全 身性疾病，共同关怀 (shared care)的概念 十分重要 n 应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内 得到高质量的多学科合作的医疗服务。这 种服务可以使糖尿病并发症尽早发现，提 高医疗和科研的效益并减少医疗费用 n 许樟荣 糖尿病卫生经济学研究的意义与现状 中华内科杂志 2002； 41 （ 11）： 787 788 51 2型糖尿病临床监测方案（亚太地区） 项目 初诊 复诊 季度复诊 年度复诊 眼：视力、眼底 足：动脉、神经 体 重 血 压 血 糖 HbA1c 血脂 尿白蛋白排泄率 BUN、 Cr 尿常规、 ECG 52 糖尿病的管理 解读中国 2型糖尿病防治指南教育管理部分 n 基本原则 n 饮食 n 运动 n 血糖自我监测 n 教育 53 n 基本原则 n 限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可 根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切 医疗关注 n 糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止 急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达 到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 n 为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教 育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治 疗的个体化指导 54 n 糖尿病教育和管理 n 每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖 尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体 化的饮食和运动指导，后者的针对性更强 n 这样的教育和指导应该是长期的和随 时随地进行的，特别是当血糖控制较差需 要治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛 素治疗时，具体的教育和指导是必不可少 的 55 n 教育管理的形式 n 每个糖尿病治疗单位最好有一名受过 专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教 育课程 n 最好的糖尿病管理是团队式管理 n 执业医生、糖尿病教育者、营养师、 患者 n 眼科医生、心血管医生、肾病医生、 血管外科医生、产科医生、足病医生、心理 医生 n 逐步建立定期随访和评估系统，以确 保所有患者都能进行咨询和得到及时的正 确指导，这种系统也可以为基层医护人员 提供指导和服务 56 n 教育的内容 n 疾病的自然进程 n 糖尿病的症状 n 并发症的防治，特别是足部护理 n 个体化的治疗目标 n 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 n 规律运动和运动处方 n 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他 药物之间的相互作用 n 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无 法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应 措施 n 发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和 手术时应如何应对 n 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程 监护 57 n 血糖监测 n 糖化血红蛋白（ HbA1c） n 血糖自我监测 n 空腹血糖 n 餐后血糖 n 多点血糖监测：一日 4次、一日 7次 n 自我监测血糖的注意事项 n 频度 n 时间 n 质控 n 其他：取血、范围值 58 n 血糖（ mmol/L）控制目标 n 良好 一般 差 n 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 n 非空腹 4.4-8.1 10.0 10.0 n HbA1c 6.5 6.5-7.5 7.5 59 n 饮食治疗 n 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要 组成部分，是所有治疗的基础 n 对饮食和营养不予以足够的重视，糖 尿病就不能得到理想的控制 n 不良的饮食结构和习惯还可能导致相 关的心血管危险因素如高血压、血脂异 常和肥胖等的出现或加重 60 n 营养治疗的原则 n 控制总热量的摄入，合理均衡各种营 养物质 n 营养治疗的目标 n 获得并维持理想的血糖水平 n 减少心血管危险因素，包括血脂异常 和高血压 n 提供均衡营养的膳食 n 维持合理体重 61 n 基本做法 n 总量控制 n 结构合理 n 粗细搭配 n 少食多餐 n 举例 n 一日四个 “一 ” 62 n 戒烟 n 限酒 n 限盐 63 n 体力活动 n 运动应在医生指导下进行 n 运动频率和时间为每周至少 150分钟， 如一周运动 5天，每次 30分钟 n 中等强度的体力活动包括 n 快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球 和园艺活动 n 较强体力活动为 n 舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车 上坡 64 n 每周最好进行 2次肌肉运动如举重训练，训 练时阻力为轻度或中度 n 运动项目要和病人的年龄、病情、社会、 经济、文化背景及体质相适应 n 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动 融入到日常生活中 n 活动量大或激