医学ppt课件血液病病人的麻醉

血液病病人的麻醉 概述 n 血液是一种由血浆和血细胞组成的流体组 织 n 围手术期面临的最基本问题，就是凝血和 抗凝血 n 熟悉人体正常的凝血和抗凝血机制，掌握 临床上常用的出、凝血监测指标、项目及 意义 凝血系统 机体的抗凝作用 n 细胞抗凝系统指单核吞噬细胞系统及肝细 胞所具有的非特异性抗凝作用 n 体液抗凝系统：主要由丝氨酸蛋白酶抑制 物、蛋白质 C系统、组织因子途径抑制物 和肝素组成 纤溶系统 n 纤溶的作用是使生理止血过程中所产生的 局部或一过性的纤维蛋白块能随时溶解， 从而防止血栓形成，保证血流通畅。 凝血与抗凝血功能紊乱 n 血浆成分的改变 n 血细胞异常 n 血管异常 血浆成分的改变 n 血浆凝血因子异常：（ 1）先天性凝血因 子缺乏： FVIII、 FIX、 FXI，即血友病甲 乙丙型。（ 2）获得性凝血因子缺乏症在 临床上较多见 n 血浆抗凝血因子异常 n 纤溶功能异常 血细胞异常 n 血小板异常 n 白细胞异常 n 红细胞异常 血管异常 n 正常的血管具有抗栓和止血双重功能 麻醉前病情评估 n 病史 n 临床鉴别 n 实验室监测 病史 n 明确出血的性质：止血还是凝血异常 n 抗凝药、非甾体类、异常出血史 n 出血相关的疾病等 临床鉴别 n 出血原因的判断：有以下症状应考虑有凝 血异常的可能（ 1）不能用单纯局部因素 解释的出血 （ 2）自发性出血或创伤后出 血不止 （ 3）同时有多个部位的出血 （ 4 ）自幼有出血史及家族史 （ 5）合并有引 起异常出血的全身疾病，如严重肝病、肾 功能障碍。 临床鉴别 n 分析诊断出凝血异常所在环节：（ 1）血 管因素 （ 2）血小板因素 （ 3）凝血功能 障碍 （ 4）纤溶过度引起的出血 n 动态观察 实验室监测 n 血浆凝血酶原时间（ prothrombin time,PT ） :反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝 血状况。正常参考值为 11-13秒，应测正常 对照值，当病人测定值超过正常对照值 3 秒以上为异常。 n 血浆纤维蛋白原 (FbgC)： 2-4 g/L。 实验室监测 n 活化部分凝血活酶时间（ actvated partial thromboplastin time， APTT） :反映内源性 凝血系统各凝血因子总的凝血状况。正常 参考值为 32-43秒，较正常对照值延长 10秒 以上为异常 n 凝血酶时间（ thrombin time， TT）： 16-18 秒，延长（大于 3秒）提示血液含肝素或 类肝素物质，纤维蛋白原减少或纤维蛋白 降解产物的抗凝血活性增强。 麻醉前准备 n 贫血（ anemia） n 血小板异常 n 血友病 n 其它 贫血（ anemia） n 诊断：成年男性 100 g/L不必输血， Hb30%血容量时，可输入全血。 血小板异常： n 功能良好的血小板计数 100*109/L，手术 时出血几率很少，低于 50*109/L时伤口有 出血的可能。在 50-100*109/L之间，是否 输注血小板主要取决于外科手术类型、预 期和实际出血量、微血管初血程度、是否 存在影响血小板功能和凝血功能的药物治 疗及疾病如尿毒症等。 血友病 n 首先应向经验丰富的血液病学家咨询； 应 避免肌肉注射用药，患者在计划手术日期前一 星期内不能服用任何阿司匹林类药物； 若需 多次手术，时间安排上应靠近，以便替代治疗 ； 对口腔手术患者，应鼓励使用抗纤溶治疗 ，如氨基已酸和止血环酸，以免血块阻塞气道 ； 手术应安排在一个星期的前半周，以便为 凝血因子测定提供最佳的实验服务； 手术开 始前应确定有替代的浓缩凝血因子足够维持术 后两星期促凝物质水平的替代治疗； 麻醉医 师应和内、外科医生和血液病专家进行必要的 交流和协作。 术中管理 n 贫血病人 贫血病人对麻醉的耐受降低，易引起循环抵制，对麻 醉药需要量减少。椎管内阻滞要避免阻滞平面过高、过广，并常规 吸氧。全麻应避免麻醉过深，巨幼红细胞贫血病人禁用 N2O。再生 障碍性贫血如术前长期用糖皮质激素病人，术中如出现不可解释的 血压下降，要及时补充糖皮质激素。 避免术中氧离解曲线左移而 减少组织氧释放，如避免过度通气导致呼吸性碱中毒、体温降低。 严重贫血病人常可引起贫血性心脏病，血浆蛋白降低，毛细血管 通透性增加，易造成组织水肿。术中应避免输液速度过快而加重心 脏负担，避免晶体液过量而引起或加重组织水肿。 由于巨幼细胞 性贫血病人的神经系统病变致肌张力减退和腱反射减弱等，肌肉松 弛药用量明显减少。再生障碍性贫血病人常全血减少，免疫力下降 ，易发生感染，需严格无菌操作并预防性应用抗生素。 术中及时 输入全血或红细胞，以补充失血。 术后应防止寒战或体温升高， 避免机体对氧需要量增加。 n 凝血异常疾病病人 血友病 获得性凝 血异常 n 手术时凝血异常 纤维蛋白溶解亢进 大量输血 稀释性凝血障碍 n 恶性血液病病人 抗凝治疗时椎管内麻醉的选 择 n 抗血小板药物：阿司匹林 n 抗凝治疗最常用的药物是肝素、低分子肝 素及口服抗凝药 n 溶栓治疗 围手术期长用血制品和药物 n 红细胞制品 浓缩红细胞 红细胞悬液 洗 涤红细胞 n 血小板 手工分离血小板 血