医学ppt课件循环系统的评估

循环系统的评估循环系统的评估 一、心脏的评估一、心脏的评估 二、外周血管的评估二、外周血管的评估 学习目标：学习目标： 1.说出心脏评估的内容；说出心脏评估的内容； 2.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音；熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音； 3.明确循环系统的正常状态和明确循环系统的正常状态和 异常改变的临床意义异常改变的临床意义 ； 4.掌握杂音的发生机制；掌握杂音的发生机制； 5.熟悉外周血管的评估内容和方法。熟悉外周血管的评估内容和方法。 一、心脏解剖一、心脏解剖 1.心脏与大血管的体表投影心脏与大血管的体表投影 心尖部、心底部心尖部、心底部 、心前区、心前区 2.心脏与心瓣膜心脏与心瓣膜 心房、心室、瓣膜心房、心室、瓣膜 3.心包心包 心脏检查前注意心脏检查前注意 1.检查环境应隐秘、安静；检查环境应隐秘、安静； 2.光线亮度须充足，室温适宜；光线亮度须充足，室温适宜； 3.病人取平卧位或坐位，坐位端正。病人取平卧位或坐位，坐位端正。 视诊视诊 一、心前区外形一、心前区外形 二、心尖搏动二、心尖搏动 三、心前区其他部位搏动三、心前区其他部位搏动 一、心前区外形一、心前区外形 正常人心前区与右侧相应部位基本是对称正常人心前区与右侧相应部位基本是对称 的。的。 病理改变：病理改变： 心前区隆起心前区隆起 多见于先天性心脏病或儿童期患心脏病多见于先天性心脏病或儿童期患心脏病 者；者； 大量心包积液。大量心包积液。 二、心尖搏动二、心尖搏动 心脏收缩时，心尖冲击心前区左下心脏收缩时，心尖冲击心前区左下 方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动 ，称为心尖搏动（，称为心尖搏动（ apical impulse)。 正常人心尖搏动位于胸骨正常人心尖搏动位于胸骨 左侧第左侧第 5 肋间隙锁骨中线内侧肋间隙锁骨中线内侧 0.5 1.0cm处，搏处，搏 动范围的直径为动范围的直径为 2.0 2.5cm。 1.心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 (1)生理因素：体型及体位对心尖博动的生理因素：体型及体位对心尖博动的 位置有一定影响位置有一定影响 ; 如：矮胖如：矮胖 /瘦长型，卧位瘦长型，卧位 /坐位，左侧卧坐位，左侧卧 位位 /右侧卧位右侧卧位 （ 2）病理因素：）病理因素： 心脏疾病心脏疾病 左心室增大时，心尖搏动向左下移位；左心室增大时，心尖搏动向左下移位； 右心室增大时，心尖搏动只向左移位右心室增大时，心尖搏动只向左移位 ； 先天性右位心，心尖搏动于胸部右侧相应部位先天性右位心，心尖搏动于胸部右侧相应部位 。 胸部疾病胸部疾病 凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏 动移位。动移位。 腹部疾病腹部疾病 凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心 尖搏动的位置尖搏动的位置 。 2.心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动强弱及范围的改变 心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。 搏动增强：搏动增强： 发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等 搏动减弱或消失：搏动减弱或消失： 心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿 负性心尖搏动：负性心尖搏动： 见于粘连性心包炎或右心室肥大者。见于粘连性心包炎或右心室肥大者。 三、心前区其他部位搏动三、心前区其他部位搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第 3、 4肋间搏动：肋间搏动： 见于右心室肥大。见于右心室肥大。 胸骨右缘第胸骨右缘第 2肋间或胸骨上窝搏动：肋间或胸骨上窝搏动： 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。 剑突下搏动：剑突下搏动： 见于右心室肥大或腹主动脉瘤。见于右心室肥大或腹主动脉瘤。 触触 诊诊 一、心尖和心前区搏动一、心尖和心前区搏动 二、震颤二、震颤 三、心包摩擦感三、心包摩擦感 一、心尖部或心前区搏动一、心尖部或心前区搏动 1.触诊方法：触诊方法： 2.触诊目的：触诊目的： 进一步证实或补充视诊内容；进一步证实或补充视诊内容； 确定心动周期。确定心动周期。 抬举样冲动：心室肥厚的特征性体征。抬举样冲动：心室肥厚的特征性体征。 心尖部心尖部 心前区心前区 二、震颤二、震颤 (thrill) 又称猫喘，又称猫喘， 为器质性心血管疾病特征性体征之一为器质性心血管疾病特征性体征之一 。 产生机制及与杂音关系：产生机制及与杂音关系： 可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。 时 期 部 位 疾 病 收 缩 期 胸骨右 缘 第二肋 间 主 动 脉瓣狭窄 胸骨左 缘 第二肋 间 肺 动 脉瓣狭窄 胸骨左 缘 第三、四肋 间 室 间 隔缺 损 舒 张 期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续 性 左 缘 第二肋 间 及附近 动 脉 导 管未 闭 震颤发生时期、部位与疾病的关系震颤发生时期、部位与疾病的关系 强烈提示：强烈提示： 触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂 音，但听到杂音时，不一定能触及震颤音，但听到杂音时，不一定能触及震颤 。 能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病 变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣 膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震 颤的机会极少。颤的机会极少。 三、心包摩擦感 产生机理：产生机理： 心包膜发生炎性病变心包膜发生炎性病变 触诊位置：触诊位置： 胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方， 坐位时或深呼气末更易触及。坐位时或深呼气末更易触及。 听诊听诊 一、听诊的方法、部位一、听诊的方法、部位 二、心率和节律二、心率和节律 三、心音三、心音 四、额外心音四、额外心音 五、心脏杂音五、心脏杂音 六、心包摩擦音六、心包摩擦音 心脏瓣膜体表位置和听诊区心脏瓣膜体表位置和听诊区 瓣膜听诊区：定义、划分瓣膜听诊区：定义、划分 二尖瓣区听诊区二尖瓣区听诊区 ：心尖区：心尖区 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区 ：胸骨右缘第：胸骨右缘第 2肋间隙肋间隙 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 （ Erb区）胸左区）胸左 3 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 ：胸左：胸左 2 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区 ： 胸左胸左 4、 5 一、听诊的方法与顺序一、听诊的方法与顺序 方法：方法： 1.环境安静，检查者思想高度集中；环境安静，检查者思想高度集中； 2.病人可坐位或卧位，必要时变换体位；病人可坐位或卧位，必要时变换体位； 3.必要时可采取改变血液速度的方法。必要时可采取改变血液速度的方法。 顺序：顺序： 二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊 区区 三尖瓣区三尖瓣区 听诊器的使用方法： 钟形体件：用于听取低调声音 鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音 钟形胸件必须轻轻置于皮肤上， 鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。 绝不能隔着衣服听诊。 二、心率和节律二、心率和节律 （ 一）心率（一）心率（ heart rate) 每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正 常成人心率常成人心率 60 100次次 /分钟。分钟。 窦性心动过速窦性心动过速 ：成人超过：成人超过 100次次 /分钟，分钟， 婴幼儿超过婴幼儿超过 150次次 /分钟。分钟。 窦性心动过缓窦性心动过缓 ：每分钟低于：每分钟低于 60次。次。 （ 二）心律二）心律 (cardiac rhythm) 心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的 。 生理改变：窦性心律不齐生理改变：窦性心律不齐 吸气时心率增快，呼气时心率减慢。常见吸气时心率增快，呼气时心率减慢。常见 于健康老年或儿童。于健康老年或儿童。 临床常见心率失常：期前收缩、心房颤动临床常见心率失常：期前收缩、心房颤动 期前收缩期前收缩 （ premature beat） 在原来规则心律的基础上突然提前出在原来规则心律的基础上突然提前出 现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，现的心脏收缩，继之有一较长的间歇， 称为代偿间歇。称为代偿间歇。 听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第 一心音明显增强，第二心音大多减弱，一心音明显增强，第二心音大多减弱， 并伴有该次脉搏减弱或消失。并伴有该次脉搏减弱或消失。 心房颤动心房颤动 （ atrial fibrillation)： 由于心房内异位节律点发出极高频由于心房内异位节律点发出极高频 率的冲动，率的冲动， 使心房肌发生快速而不规使心房肌发生快速而不规 则的波动，此时心室率也极不规则。则的波动，此时心室率也极不规则。 听诊特点：心室快慢不一，第一心听诊特点：心室快慢不一，第一心 音强弱不一，心率和脉率不一。音强弱不一，心率和脉率不一。 三、心音三、心音 正常心音有正常心音有 4个，第一心音个，第一心音 (S1) 、 第二心音第二心音 (S2)、 第三心音（第三心音（ S3） 和第四心音和第四心音 (S4)。 （ 一）心音产生机制和特点一）心音产生机制和特点 1.第一心音：第一心音： 标志着心室收缩的开始。主要是由标志着心室收缩的开始。主要是由 于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤 然关闭的振动所产生。然关闭的振动所产生。 特点：特点： 音调较低钝，频率音调较低钝，频率 55 58Hz， 持续持续 时间约时间约 0.1s， 在心尖部听诊最强且清晰在心尖部听诊最强且清晰 。 2.第二心音：第二心音： 标志着心室舒张的开始。主要是由于心标志着心室舒张的开始。主要是由于心 室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的 振动所产生。振动所产生。 特点：特点： 音调较第一心音为高，较清脆，频率音调较第一心音为高，较清脆，频率 62Hz、 所占时间较短，约所占时间较短，约 0.08s。 在心底部在心底部 听诊最强且清晰。听诊最强且清晰。 第二心音两个主要成分第二心音两个主要成分 主动脉瓣成分（ A2） 在主动脉瓣区最清晰 肺动脉瓣成分（ P2） 在肺动脉瓣区最清晰 正常儿童和青少年正常儿童和青少年 P2较较 A2为强为强 (P2 A2)； 老年人则相反老年人则相反 (P2 A2)； 中年人两者大致相等（中年人两者大致相等（ P2 A2) 。 第一心音与第二心音的区别第一心音与第二心音的区别 心音 音 调 性 质 强 度 历时 最响 部位 与心跳 第一 心音 低 55 58Hz 钝 响 较长 0.1s 心尖部 同步 收 缩 开始 第二 心音 高 62Hz 清脆 弱 较 短 0.08s 心底 部 之后 舒 张 开始 区分第一心音与第二心音的临床意义区分第一心音与第二心音的临床意义 才能正常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期 3.第三心音第三心音 心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，心室舒张早期，血液自心房急速流入心室， 使心室壁产生振动所致使心室壁产生振动所致 。 听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在 心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气 末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰； 生理性第三心音常见于儿童和青少年。生理性第三心音常见于儿童和青少年。 40岁岁 以上如能闻及，则为病理性。以上如能闻及，则为病理性。 （ 二）心音改变二）心音改变 1.心音强度改变心音强度改变 第一心音强度的改变 第二心音强度的改变 2.心音性质改变心音性质改变 3.心音分裂心音分裂 1.全心音增强和减弱全心音增强和减弱 第一、二心音同时增强可见于：胸壁第一、二心音同时增强可见于：胸壁 薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血 、甲亢等。、甲亢等。 第一、二心音同时减弱可见于肥胖、第一、二心音同时减弱可见于肥胖、 肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心 肌炎等。肌炎等。 （ 1）第一心音强度的改变）第一心音强度的改变 取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充 盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。 左心室充盈左心室充盈 收缩时间收缩时间 二尖瓣位置低二尖瓣位置低 左室内压迅速上升，二尖瓣关闭左室内压迅速上升，二尖瓣关闭 快快 二尖瓣膜关闭振动幅度大二尖瓣膜关闭振动幅度大 第一心音增强第一心音增强 二尖瓣二尖瓣 狭窄狭窄 第一心音减弱：第一心音减弱： 瓣膜损害瓣膜损害 闭合不严闭合不严 心室收缩前心室收缩前 二尖瓣位置较高二尖瓣位置较高 二尖瓣活动幅度二尖瓣活动幅度 第一心音减弱第一心音减弱 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左心室舒张期左心室舒张期 过度充盈过度充盈 （ 2）第二心音强度的改变）第二心音强度的改变 第二心音强度改变主要取决于第二心音强度改变主要取决于 主动脉与肺动脉内压力；主动脉与肺动脉内压力； 半月瓣的完整性和弹性。半月瓣的完整性和弹性。 A2：主：主 A压力增高所致。压力增高所致。 见于高血压、主动脉硬化；见于高血压、主动脉硬化； P2： 肺动脉压力增高所致。肺动脉压力增高所致。 见于肺心病、左向右分流的先心病。见于肺心病、左向右分流的先心病。 A2： 主动脉内压降低。主动脉内压降低。 见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙 化；化； P2： 肺动脉内压降低。肺动脉内压降低。 见于肺动脉瓣狭窄等。见于肺动脉瓣狭窄等。 （ 3）心音性质的改变）心音性质的改变 单音律：单音律： 胎心律：胎心律： 可见于重症心肌炎、心肌病、心可见于重症心肌炎、心肌病、心 肌梗死等，是心力衰竭的重要体肌梗死等，是心力衰竭的重要体 征之征之 一。一。 （ 4）心音分裂）心音分裂 心音分裂的概念：心音分裂的概念： 正常情况下：正常情况下： 二尖瓣关闭（先）二尖瓣关闭（先） 三尖瓣关闭（后）三尖瓣关闭（后） 主动脉瓣关闭（先）主动脉瓣关闭（先） 肺动脉瓣关闭（后）肺动脉瓣关闭（后） 0.04 0.05s ,听诊一个声音分成听诊一个声音分成 两个部分的现象，成为心音分裂。两个部分的现象，成为心音分裂。 相距相距 0.02 0.03s 第一心音第一心音 第二心音第二心音 相距相距 0.02 0.03s 第一心音分裂第一心音分裂 心室电活动或机械活动延迟 左、右心室明显不同步 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 第一心音分裂 电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞 机械活动延迟：见于右心衰竭等 2.第二心音分裂：第二心音分裂： 是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间 明显不同步所致。明显不同步所致。 临床常分为临床常分为 生理性分裂生理性分裂 病理性分裂病理性分裂 宽分裂宽分裂 固定分裂固定分裂 反常分裂反常分裂 生理分裂：生理分裂： 常见于健康儿童和青少年，于深吸气时明显。常见于健康儿童和青少年，于深吸气时明显。 正常成人于卧位吸气时偶及正常成人于卧位吸气时偶及 S2分裂，立位呼气时分裂，立位呼气时 消失。消失。 机制：吸气时胸腔负压 回心血量 右室排血时间延长 肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣 宽分裂：宽分裂： 通常分裂的增宽，通常分裂的增宽， 最常见的类型 完全右束支传导阻滞 右室排血时间延长 肺动脉瓣狭窄等 某些疾病 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭时间提前 室间隔缺损 固定分裂固定分裂 ： 第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂 的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损 。 左房 右房分流 右心排血量较左心排血量多 肺动脉瓣延迟关闭 第二心音分裂 吸气时吸气时 回心血量 右房压 左向右分流量 呼气时呼气时 回心血量 右房压 左向右分流量 无论 吸气 ，还是 呼气 ，右房容量保持不变，右室排 血时间大致稳定，因而第二心音分裂较固定。 反常分裂：反常分裂： 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。 见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭 窄等。 五、额外心音五、额外心音 在在 S1、 S2之外出现额外的附加心音。之外出现额外的附加心音。 收缩期额外心音收缩期额外心音 舒张期额外心音舒张期额外心音 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 中、晚期喀喇音中、晚期喀喇音 奔马律：临床最常见奔马律：临床最常见 开瓣音：二尖瓣狭窄开瓣音：二尖瓣狭窄 心包叩击音：缩窄性心包炎心包叩击音：缩窄性心包炎 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 ： 第三心音奔马律或室性奔马律第三心音奔马律或室性奔马律 ,为病理性第三为病理性第三 心音心音 . 产生机制：产生机制： 听诊特点：听诊特点： 音调较低；音调较低； 强度较弱；强度较弱； 在在 S2之后；之后； 左心室奔马律在心尖部或其内上左心室奔马律在心尖部或其内上 方听到，呼气末最响，吸气时减弱。方听到，呼气末最响，吸气时减弱。 听诊特点：听诊特点： 右心室奔马律在胸骨左缘第右心室奔马律在胸骨左缘第 3、 4肋间肋间 或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼 气时减弱。气时减弱。 临床意义：提示心室顺应性减退；反映心临床意义：提示心室顺应性减退；反映心 室功能低下，心肌功能严重障碍室功能低下，心肌功能严重障碍 。 舒张早期奔马律和第三心音的区别：舒张早期奔马律和第三心音的区别： 奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音 出现于正常人；出现于正常人； 奔马律出现于心率较快时（奔马律出现于心率较快时（ 100次次 /分），分）， 而第三心音出现于心率正常或较慢时；而第三心音出现于心率正常或较慢时； 奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等， 性质相似，音调较高；而第三心音距第二心性质相似，音调较高；而第三心音距第二心 音较近，音调较低。音较近，音调较低。 六、杂音六、杂音 在心音和额外心音以外出现的一种在心音和额外心音以外出现的一种 具有不同频率、不同强度、持续时间较具有不同频率、不同强度、持续时间较 长的声音。它可与心音分开或相连续或长的声音。它可与心音分开或相连续或 完全遮盖心音。完全遮盖心音。 （ 一）一） 杂音产生的机制杂音产生的机制 杂音是由于血流加速或血流紊乱产杂音是由于血流加速或血流紊乱产 生湍流，并形成湍流场生湍流，并形成湍流场 (旋涡旋涡 )使心壁和使心壁和 血管壁发生振动所致。通常可归纳：血管壁发生振动所致。通常可归纳： 血流加速和血液粘稠度减低；血流加速和血液粘稠度减低； 血流经过结构异常的通道；血流经过结构异常的通道； 血流途径异常或流向改变血流途径异常或流向改变 。 （ 二）听诊要点二）听诊要点 最响部位最响部位 出现时期出现时期 性性 质质 传导方向传导方向 强强 度度 杂音与体位、呼吸及运杂音与体位、呼吸及运 动动 的关系。的关系。 听到杂音应根据其听到杂音应根据其 1.最响的部位最响的部位 由于杂音产生的部位及血流方向的由于杂音产生的部位及血流方向的 不同，杂音最响的部位亦不同。一般说来不同，杂音最响的部位亦不同。一般说来 ，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示 病变主要是在该区相应的瓣膜。病变主要是在该区相应的瓣膜。 2.发生的时期发生的时期 收缩期杂音收缩期杂音 ： 房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄 舒张期杂音舒张期杂音 ： 房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全 连续性杂音连续性杂音 ： 动脉导管未闭 临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收 缩期杂音则有病理性和功能性两种。缩期杂音则有病理性和功能性两种。 3.杂音性质杂音性质 吹风样杂音（高调）吹风样杂音（高调） 二、三尖瓣关闭不全 主、肺动脉瓣狭窄 隆隆样杂音隆隆样杂音 （低调）（低调） 提示二尖瓣狭窄提示二尖瓣狭窄 ； 叹气样杂音叹气样杂音 主、肺动脉瓣关闭不主、肺动脉瓣关闭不 全全 ； 机器声样杂音机器声样杂音 动脉导管末闭；动脉导管末闭； 乐音样杂音乐音样杂音 感染性心内膜炎等感染性心内膜炎等 一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和 。 4.传导方向传导方向 一定的杂音向一定部位传导。根一定的杂音向一定部位传导。根 据杂音的最响部位及其传导方向，可据杂音的最响部位及其传导方向，可 判断杂音的来源及其病理性质。判断杂音的来源及其病理性质。 病病 变变 时时 期期 最响部位最响部位 传传 导导 二尖瓣关二尖瓣关 闭闭 不全不全 SM 心尖部心尖部 左腋下、肩胛左腋下、肩胛 下区下区 主主 动动 脉瓣关脉瓣关 闭闭 不全不全 DM 胸骨左胸骨左 缘缘 3、 4肋肋 间间 胸骨下端、心胸骨下端、心 尖部尖部 主主 动动 脉瓣狭窄脉瓣狭窄 SM 胸骨右胸骨右 缘缘 2 颈颈 部、胸骨上部、胸骨上 窝窝 肺肺 动动 脉瓣关脉瓣关 闭闭 不全不全 DM 胸骨左胸骨左 缘缘 2 胸骨左胸骨左 缘缘 第第 3 肋肋 间间 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 DM 局限心尖部局限心尖部 肺肺 动动 脉瓣狭窄脉瓣狭窄 SM 局限胸骨左局限胸骨左 缘缘 2 室室 间间 隔缺隔缺 损损 SM 局限胸骨左局限胸骨左 3、 4 主要心脏杂音听诊部位和传导主要心脏杂音听诊部位和传导 5.杂音的强度杂音的强度 杂音的强度取决于：杂音的强度取决于： 狭窄程度狭窄程度 ； 血流速度血流速度 ； 压力阶差压力阶差 。 收缩期杂音的强度通常采用收缩期杂音的强度通常采用 Levine分级法，分级法， 分分 为为 6级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一 。 一般一般 2 6级以下的收缩期杂音多为功能性的，级以下的收缩期杂音多为功能性的， 无病理意义。无病理意义。 3 6级以上者多为器质性的，具级以上者多为器质性的，具 有病理意义。有病理意义。 级别 听 诊 特点 1 微弱，安静 环 境下需仔 细 听 诊 才能听到 2 较 易听到，不太响亮 3 明 显杂 音， 较 响亮 4 杂 音响亮 伴有震 颤 5 很响亮的 杂 音，但听 诊 器离开胸壁即听 不到 6 杂 音震耳，即使听 诊 器离开胸壁一定距 离也能听到 杂杂 音音 强强 度度 分分 级级 6.杂音与体位、呼吸、运动的关系杂音与体位、呼吸、运动的关系 体位：体位： 左侧卧位 ：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明 显 坐位前倾 ：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂 音 更明显 仰 卧 位 ：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全 的 杂音更明显 呼吸：呼吸： 呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏 的位置，从而影响杂音的强度，有助于的位置，从而影响杂音的强度，有助于 病变部位的判断。病变部位的判断。 深吸气 回心血量 使与右心（三尖 瓣、肺动脉瓣）相关的杂音 运动：运动： 运动增快心率、增加循环血流量和流速运动增快心率、增加循环血流量和流速 ，可使器质性杂音增强。例如，二尖瓣，可使器质性杂音增强。例如，二尖瓣 区隆隆样舒张期杂音在活动后增强。区隆隆样舒张期杂音在活动后增强。 七、心包摩擦音 产生机制：产生机制： 听诊特点听诊特点 ：似头发在听诊器上摩擦产生的：似头发在听诊器上摩擦产生的 声音，性质粗糙，如在耳边。声音，性质粗糙，如在耳边。 听诊部位听诊部位 ：胸骨左缘：胸骨左缘 3、 4肋间最清楚。肋间最清楚。 临床意义临床意义 ：主要见于各种心包炎。：主要见于各种心包炎。 与胸膜摩擦音的区别与胸膜摩擦音的区别 ： 视诊视诊 心前区外形心前区外形 心尖搏动心尖搏动 其他部位搏动其他部位搏动 触诊触诊 心尖和心前区搏动心尖和心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感 听听 诊诊 听诊的方法、部位听诊的方法、部位 心率和节律心率和节律 心音心音 额外心音额外心音 心脏杂音心脏杂音 心包摩擦音心包摩擦音 听诊方法小结 选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍 分辨第一和第二心音，确定时相分辨第一和第二心音，确定时相 听心脏的节律听心脏的节律 计数心率计数心率 在每个听诊区在每个听诊区 仔细倾听仔细倾听 第一心音，注意强度第一心音，注意强度 第二心音，强度、分裂第二心音，强度、分裂 收缩期额外心音收缩期额外心音 舒张期额外心音舒张期额外心音 收缩期杂音收缩期杂音 舒张期杂音舒张期杂音 心包摩擦音心包摩擦音 外周血管的评估外周血管的评估 一、皮肤颜色的评估一、皮肤颜色的评估 二、皮肤温度测量法二、皮肤温度测量法 三、周围动脉搏动的检查三、周围动脉搏动的检查 四、血管杂音的检查四、血管杂音的检查 五、动脉血压的测定五、动脉血压的测定 六、肢长和肢围的测量六、肢长和肢围的测量 一、皮肤颜色的评估一、皮肤颜色的评估 部位：指部位：指 (趾趾 )腹、手腹、手 (足足 )掌皮肤掌皮肤 甲床、毛细血管甲床、毛细血管 要求：要求： 室温最好在室温最好在 20 27 并尽量利用自然光线并尽量利用自然光线 肢体对称部位颜色的对照比较肢体对称部位颜色的对照比较 一、皮肤颜色评估一、皮肤颜色评估 -指压试验指压试验 手指压迫指 (趾 )腹或甲床，观察毛细血 管充盈情况。正常恢复时间为 1 2秒钟。超过 3秒钟以上，视为动脉供血异常 。 指压试验还可区别肢体组织是否已经坏 死，在皮肤紫绀区行指压试验，重压下如出现 持续苍白色，提示局部已严重缺氧，组织已失 活。 一、皮肤颜色评估一、皮肤颜色评估 -肢体抬高下垂试验肢体抬高下垂试验 上肢抬高试验： 患者站立，双手高举超过头部数秒钟，再进行 观察。由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变， 正常人在 10秒钟内皮肤颜色即可复原。肢体缺 血者可延迟到 45 60秒钟或更长时间，且肤色 不均匀呈斑块状。 当肢体处于下垂时，正常人皮肤颜色无 特殊改变或仅出现轻度潮红。血液循环 障碍者可呈重度紫绀。 w肢体下垂试验： 二、皮肤温度测量法 方法： 肢体皮温时，