外科病人的体液失调ppt课件

外科病人的体液 失衡 复习：回顾上节课的内容 。 回顾体液的基础知识 1.正常体液容量 、 渗透压 及 电解质含量 是机体正常代谢和各器官功能正常运行 的基本保证，许多外科疾病、手术、创 伤等都可导致水、电失衡，因此，处理 这些问题是外科治疗的重要环节，是外 科医生必须掌握的最基本内容。 2.体液 细胞内液 男 40 % 男 60% 女 35% 女 50% 血浆 5% 细胞外液 20% 组织间液 15% 内环境的概念 和第三组织外液的概念 3.离子 细胞外液中主要 阳离子 : Na 90% 阴离子 CI HCO3 蛋白质 细胞内液中主要 阳离子 K 98% Mg 阴离子 : HPO4 钠离子：维持细胞外渗透压和液体容量有重要作用 。肾脏维持钠的平衡作用 较强 。 钾离子：维持细胞内渗透压和液体容量有重要作用 ，肾脏维持钾的平衡作用 较差 。 2+ 2- 4.体液平衡和渗透压调节 1） .体液渗透压的稳定 : 神经 内分泌系统 2） .血容量的恢复和维持 : 肾素 醛固酮系统 5.酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸 碱度适宜的体液环境，血浆动脉为 7.400.05 维持酸碱平衡 1缓冲系统 H CO HCO 2肺系统 CO 排出 3肾系统 NaH 交换，排 HCO 重吸收 排出 尿酸化 排 第一节水、电解质平衡紊乱 一 .水和钠的代谢紊乱 （脱水） 细胞外液的容量不足称为脱水，因 体液容量取水的多少 又称缺水。 分类 根据钠在脱水过程中的含量分为： 等渗性缺水 （又称 急性缺水 ， 混合性缺水 ） 血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少 低渗性缺水 （又称 慢性缺水 ， 继发性缺水 ） 血钠浓度低 渗透压低的细胞外液减少 高渗性缺水 （又称 原发性缺水） 血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少 （一） 等渗性缺水 又称 急性缺水 ，或 混合性缺水 血钠 135-150 mmol/L，渗 透压无明显改变的细胞外液减少。 1.病因 : 消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等 ; 体 液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、 肠梗阻、烧伤等。 2.临床表现： 缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、 松弛、少尿。 缺钠：恶心、厌食、乏力、少尿等， 但不口渴。 血容量下降：丧失体重的 5%），出现脉 搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等。丧失 6%更 严重的休克。 3.诊断：病史 +临床表现一般可诊断 实验室 +血液浓缩 +血钠正常范围 +尿比重升高。可伴有酸 碱失衡。 3.治疗 (1)针对病因治疗。 (2)液体选择：平衡盐溶液或等渗盐水。 平衡盐溶液临床上有乳酸钠和复方氯化钠溶液，但等渗 盐水有高氯性酸中毒的危险。 (3)液体量的估计方法： 1）有缺水症状者：体重 3%（ L/kg)1/2 -2/3补充。 2）已有脉搏细速和血压下降等症状者，按丧失量已达 体重 5%计算， 3000 ml(按体重 60 kg计算 ) 。 3）再加上日需要水量 2000 ml和氯化钠 4. 5 g 。 (5%葡萄糖盐水 500ml+5%葡萄糖液 1500ml）。 4）注意低钾血症的发生。但应在尿量达 40 ml/h后，才 补钾。 (4)静脉快速输注时，须监测心脏功能。 （二）低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水。血钠小于 135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。早 期抗利尿激素的分泌减少，尿量反而多， 从而提高细胞外液的渗透压。但这样会使 细胞外液总量更为减少。后肾素一醛固酮 系统发生兴奋，使肾减少排钠排水。尿量 减少。 因此：低渗性缺水更易出现休克，且不易纠 正。 严重低渗性缺水早期 纠正低渗状态 更重要。 1.病因：慢性、长期性。 (1)胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃 肠减压引流或慢性肠梗阻 ; (2)大创面的慢性渗液 ; (3)应用排钠利尿剂如氯嘎酮、依他尼酸 (利尿酸 )等时 ，未注意补给适量的钠盐 ; (4)等渗性缺水治疗时补充水分过多。 2.临床表现 (1)一般无口渴感， (2)根据缺钠程度，分为三度 : 1)轻度缺钠者 :钠 135 mmol/L以下，病人感疲乏、头 晕、手足麻木。尿中 Na+减少。 2)中度缺钠者 :钠 130 mmol/L以下，病人 +恶心、呕吐 、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静 脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几 乎不含钠和氯。 3)重度缺钠者 :钠 120 mmol/L以下，病人神志不清， 肌痉挛性抽痛，键反射减弱或消失 ;出现木僵，甚至 昏迷。常发生休克。 3.诊断 ： 病史 +临床表现 + 实验检查 : (1)尿液 :尿比重常在 1.010以下，尿 Na+和 C1 常 明显减少 . (2)血钠 : 低钠血症 低于 135 mmol/L。 (3)血常规： 血液浓缩 红细胞计数、血红蛋白量 、血细胞比容及血尿素氮值增高。 4.治疗 （ 1） 治疗应积极处理致病原因。 （ 2）液体选择：含盐溶液或高渗盐水。 出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器 官的灌注。晶体液和胶体溶液都用。晶：胶量 2-3： 1。 甚至高渗盐水 (5%氯化钠 )200-300 ml，尽快纠正恢复 细胞外液量和渗透压，水从水肿的细胞中外移。但严格 控制高渗盐水滴速，每小时不应超过 100-150 ml。以 后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案。 （ 3）量的计算： 1）轻度或中度缺钠：钠 0.50.75克 /体重 *1/2 +日需量 4.5 克 2）公式 : 钠量 (mmol) =血钠正常值 (mmol/L)一血钠测 得值 (mmol/L)I X体重 (kg)X O. 6(女性为 o.5) 举例 :女性病人，体重 60 kg，血钠浓度 130 mmol/L 补钠量 =(142一 130) X60 X0.5=360 mmoL 以 17 mmol Na=1g钠盐，补氯化钠量约为 21 g (360/17) 。当天先补 1/2量，即 10. 5 g，加每天正常需 要量 4.5 g，共计 15g。即 5%葡萄糖盐水 1500 ml。 +日 需液体量 2000 ml。 液体量为： 3500ml。 其余的一半钠，可在第二天补给。 （ 4）静脉输液原则是 :输注速度应先快后慢，总输人量应 分次完成。否则可致对心功能不全者的危险。 所以应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的 方法。 （ 5）尿量超过 40 ml/h，同样要注意钾盐的补充。 （三）高渗缺水 又称原发性缺水。缺水多于缺钠更多，血钠 大于 150 mmol/L 细胞内缺水程度大于细胞 外，脑细胞缺水致脑功能障碍的严重后果。 高渗性状态刺激下丘脑口渴中枢，病人感口 渴而饮水。抗利尿激素分泌增多，尿量减少 。若循环血量显著减少，醛固酮分泌增加， 加 强肾脏再吸收钠和水，尿量减少。 1.病因： （ 1）摄人水分不够。 （ 2）水分丧失过多 .。汗是低渗液体。 2. 临床表现 ：高渗性缺水分为三度 (1)轻度缺水者 :只有口渴症状，缺水量为体重的 2- 4%。 （ 2）中度缺水者：极度口渴。有乏力、尿少和尿比 重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常 有烦躁不安，缺水量为体重的 4-6%。 （ 3）重度缺水者：除上述症状外，出现神经系统症 状：躁狂、幻觉、澹妄、甚至昏迷。缺水量超过体 重的 6%。 3.诊断： 病史 +临床表现 + 实验室检查： （ 1）尿比重高。 （ 2）血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞 比容轻度升高。 （ 3）血钠浓度升高，大于 150 mmol/L。 4.治疗 ： （ 1）解除病因。 （ 2）液体选择： 5%葡萄糖溶液或低渗 0.45%氯化钠溶液 。 （ 3）量的估计：可先根据临床表现，估计丧失水量占体 重的百分比。按每丧失体重的 1%补液 400-500 ml计算 , 且当天补充 1/2量 . +包括日需要量 2000 ml, （ 4）补给水分时，应适当的补充钠，否则反过来出现低 钠血症。 （ 5）尿量超过 40 ml/h后补钾。 （ 6）经上述补液治疗后若仍存在酸中毒，可酌情补给碳 酸氢钠溶液 二、体内钾的异常 （一）、低钾血症 血钾正常值： 3.55.5mmol/L 1.病因 （ 1）补充钾不足：禁食或液体补充不足。 （ 2）钾丢失过多：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等 ， 从胃肠道丧失 ；长期利尿剂，肾小管性酸中 毒，急性肾衰竭的多尿期，盐皮质激素 (醛固酮 ) 过多等， 从肾排出过多 。 （ 3）钾发布异常：见于大量输注葡萄糖和胰岛素 ，碱中毒或周期性低钾性麻痹症。 2.临床表现 （ 1）肌无力 先四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌 （ 2）肠麻痹 厌食、恶心、呕吐、腹胀肠蠕动消失 （ 3）神经系统 腱反射减退或消失，软瘫 （ 4）心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早期 T波 降低、变宽、变平或倒置随后 ST 段降低， QT间 期延长、 U波 (5)代谢性碱中毒，尿却呈酸性 (反常性酸性尿 )。 3.诊断 病史 +临床表现。血钾浓度低于 3.5 mmol/L有诊 断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。 注意的问题： （ 1） 但不应凭心电图异常来诊断低钾血症： 并非每 个病人都有心电图改变，而且低钾血症时会出现心 脏骤然停止故。 （ 2）低钾血症的临床表现有时可以很不明显，特别 是当病人伴有严重的细胞外液减少时。这时的临床 表现主要是缺水、缺钠所致的症状。但当缺水被纠 正之后，才会出现低钾血症之症状。 4治疗 （ 1）积极处理病因。 （ 2）补钾的量：很难具体决定补钾量。 临床上通常 是参考血钾浓度降低程度，采取分次补钾，边治疗 边观察的方法。每天补氯化钾 3-6 g。严重缺钾者， 可补给 68克。纠正缺钾应持续 3 5天。 （ 3）补钾方法： 1）能口服者尽量口服。 2）不能口服者静脉补给。 静脉补钾的原则 ： 1. 见尿补钾： 一般以尿量超过 40ml/d或 500ml/d方可补钾 ；如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快 恢复其血容量。待尿量超过 40 ml/h后，再静脉补充钾 。 2.补钾量不宜过多 。每日补氯化钾总量不宜超过 6 8g， 但严重腹泻等特殊情况例外。 3.补钾浓度不宜过高： 静脉滴注液含钾浓度一般不超过 0.3%,即 500ml加入 10%氯化钾不能超过 15ml。 4.补钾速度不宜过快： 每日静脉补钾量应分在整日的静脉 输液中滴入，时间不得短于 8h。 成人静脉滴入速度每 分钟不宜超过 60滴。氯化钾进入血液 ,须经 15h左右方 可建立细胞内外平衡。 5.禁止静脉推注 .以免血钾突然升高，导致 心脏停搏 。 （二）、高钾血症 血钾大于 5.5mmol/L 1.病因 ：肾脏功能减退患者更易出现。 （ 1）进人钾量过多，如输入过多氯化钾，长期使用 含钾药物，大量输人保存较久的库血等。 （ 2）肾排钾减退，如急性及慢性肾衰竭 ;应用保钾利 尿剂如螺内醋 (安体舒通 )等 （ 3）细胞内钾外移，如溶血、组织损伤 (如挤压综合 征 )，以及 酸中毒 等 。 2.临床表现： 无特异性，可无症状，也可有神志模糊、感觉异常和 肢体软弱无力等。严重高钾血症者有微循环障碍的表现 ，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常有心动过缓 或心律不齐。 最危险的是高血钾可致心搏骤停 。典型心 电图的异常变化，早期改变为 T波高而尖， P波波幅下 降， QT间期延长，随后出现 QRS增宽， PR期延长。 3.诊断 ：当出现无法用原发病解释的临床表 现时，应考虑到有高钾血症之可能。应立 即作血钾浓度测定，血钾超过 5.5 mmol/L即可确诊。心电图有辅助诊断价 值。 4.治疗： （ 1）立即停用一切含钾的药物或溶液。 （ 2）降低血钾浓度： 1）促使 K离子转入细胞内 : 碱化血液 : 5%NaHCO3 60-100 ml iv， 再 5%NaHCO3 100-200 ml， ivgtt。 葡萄糖溶液 +胰岛素 :25%GS 100200 ml， +胰岛素 （糖：胰岛素 4:1），必要时每 3-4小时重复用。 肾功能不全，控制输液量者 :10 %葡萄糖酸钙 100 ml+11. 2%乳酸钠溶液 50 ml, +25%葡萄糖溶液 400 ml ，加人胰岛素 20 U， 24小时缓慢静脉滴人。 2)阳离子交换树脂 :可口服，可同时口服山梨醇或甘露 醇以导泻。 3)透析疗法 :有腹膜透析和血液透析两种。 (3)对抗心律失常。 10 %葡萄糖酸钙溶液 20 ml iv 可重 复使用。 第二节、酸碱失衡 一、代谢性酸中毒 定义：由于酸性物质的积聚或产生过多，或 HC03丢失过多，至血 PH小于 7.35，是临 床最常见的酸碱失调。 人体正常 PH在 7.357.45之间。 PH7.45 代谢性碱中毒 体内 HCO3增加 呼吸性碱中毒 体内 pCO2减少 如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸 碱平衡失调 1.病因 （ 1）碱性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰屡 等 （ 2）产酸过多：失血性及感染性休克致急性循环衰竭 。糖尿病或长期不能进食，引起酮体酸中毒。 （ 3）排酸障碍：肾功能不全，内生性 H离子不能排出体 外致酸中毒。 2.临床表现： 突出表现是 呼吸深而快。 RH可致 40- 50次 /分钟。有的呼出酮味气 （烂苹果味）。病人面 颊潮红，心率加快，血压常偏低。甚至键反射减 弱或消失、神志不清或昏迷。心律不齐、急性肾 功能不全和休克。 3.诊断： （ 1）病因 +深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒 。 （ 2）作血气分析可以明确诊断。 失代偿血液 pH和 HC03明显下降。代偿期的血 pH可 在正常范围，但 HC03, BE(碱剩余 )均有一定程度 的降低。 （ 3）二氧化碳结合力测定 正常值为 25mmol/L。 二氧化碳结合力的下降也可确定酸中毒和大致判定 酸中毒的程度。 4.治疗 （ 1）病因治疗应放在首位。 （ 2） 宁酸勿碱 1）补充液体，改善内环境。一般的代谢性酸中毒 (血 浆 HC03为 1618 mmol/L)常可自行纠正，不必应 用碱性药物。不宜过早使用碱。 2）对血浆 HC03低于 15 mmol/L的酸中毒病人，应在 输液的同时用酌量碱剂作治疗。 5%碳酸氢钠 250ml 的一半量。观察后决定是否用余下的一半量。 三 代谢性碱中毒 1病因 : （ 1）酸性胃液丢失过多 （ 2）碱性药物使用过多 （ 3）使用利尿剂后 （ 4）缺钾 2.临床表现 : （ 1.呼吸变浅变慢 （ 2.嗜睡、谵妄、神经错乱 （ 3.严重时昏迷 3.诊断 : 病史、临床、血气分析 PH7.45 HCO25mmol/L CO-CP40% 三、呼吸性酸中度： 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成 的 CO2，以致血液 PaC02增高，引起高碳酸血症。 通气功能障碍 和 换气功能障碍。 四、呼吸性碱中毒：由于肺泡通气过度， CO2排出过 多，血 PaCO2降低，致低碳酸血症，血 pH上升 。 正常人 CO2： O2排除比是 20:1。 积极治疗原发疾病。 用面罩（纸袋罩）呼吸，增加 呼吸道死腔。 总结： 重点内容： 静脉补钾的原则 ： 1. 见尿补钾 2.补钾量不宜过多 3.补钾浓度不宜 过高： 4.补钾速度不宜过快： 5.禁止静脉推注 . 水和钠的代谢紊乱 病因和临床表现 （肌无力 先四肢 软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌、代谢性碱中毒，尿 却呈酸性 (反常性酸性尿 ) 代谢酸中毒 临床表现 (突出表现是呼吸深而快。 甚至呼出酮味气）。 输 血 掌握： 输血适应证、输血途径、输血注意 事项 熟悉： 自体输血、血液成分输血的方法。 输血常见并发症及处理 输血适应证 1.大量失血 大量失血是输血的主要适应证。 一般认为失血量超 过血液总量 20，或因失血收缩压降到 90mmHg以 下，应及时输血补充血容量。 2.慢性贫血 将血红蛋白浓度维持在 100g L水平 3.低蛋白血症或严重感染 4.凝血异常 少量多次输新鲜血液，或根据 病人凝血异常的原发疾 病输注补充有关的血液成分。 输血速度 输血速度 视病人情况而定。 （ 1）成人一般 5ml min，老年或心脏病病 人约 1ml min，小儿 10滴分钟； （ 2）大出血时输血速度宜快，根据血压、 中心静脉压、每小时尿量等调节输血的量 和速度。 输血注意事项 务必确定受血者与供血者姓名，二者血型相符，交叉 配血试验阴性，输血前由两人仔细核对无误，方可输注 ，严防输入异型血； 检查血瓶或血袋，如有破损、封 口不严、标签模糊不清的不能输用； 仔细观察血液质 量，有溶血、混浊或絮状物不能输用； 输血前，轻 轻摇动血袋或转动血瓶，使红细胞与血浆充分混合，不 可用力摇晃，以免红细胞被破坏； 从血库取出的血液 应在短时间内输用，不能在室温下放置过久； 输血 前后，应输入少量生理盐水，血液中不能加入任何药物 ，以防血液凝固或溶血； 输血过程中要严密观察病人 有无输血反应； 血袋应保留 2小时备查。 自体输血的三种方法 1.回收式自体输血 是指回收创伤后体腔内 积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤 后再回输给病人。胸、腹腔大血管破裂、 闭合性外伤脾破裂、异位妊娠等引起的大 出血， 若无污染， 可行回收式自体输血。 消化道破裂的病人 -肝脏破裂的病人？ 2.现采用洗净回收式。 3.稀释式自体输血。 常见并发症及处理 1.非溶血性发热反应 是指与输血有关但不能用其他 原因解释的发热反应。为最常见的输血不良反应 ，反复输血或多次妊娠的受血者为好发人群。主 要表现是寒战、高热、皮肤潮红、头痛等，多在 输血后 15 60分钟内发生。 主要是由致热原引起，也可能与免疫反应有关。出 现发热反应时，应立即减慢输血速度或停止输血 ，并适当应用退热药物。 为预防发热反应，对有多次输血史者可肌注哌替 啶 50mg或异丙嗪 25mg。 2.过敏反应 轻度反应为全身性皮肤搔痒及 荨麻疹，严重时出现呼吸困难或过敏性休 克。 过敏反应轻者，减慢输血速度，肌注异丙 嗪 25 50mg。 严重者，按过敏性休克处理。 3.溶血反应 是输血最严重的并发症。 临床表现： 一般在输入异型血 10 20m