医学精品课件湖南省医疗机构传染病防治工作评分表（87p）

湖南省医疗机构传染病防治工 作评分表 湖南省卫生监督所 评分标准 l 分值设定：权重为三级，轻中重， 2分、 6分 和 10分。 l 设置分为 10分，机构、组织、人员，工作要 求各 10分 l 现场检查分为 6分 l 制度、工作记录分为 2分 l 评分标准：没缺一项或该项不符合要求均不 计分。 l 总分 1250分 总得分： 标化分： 核定 等级： l 项目 l 评查内容 l 分值 l 检查依据、检查方法、评分标准 l 检查结果 l 得分 一、预防管理部门 l （一）设立与设置 (20) l1.确定专门的部门承担传染病疫情报告 工作 l2.确定专门人员承担传染病疫情报告工 作 l 一、检查依据： 传染病防治法 第二 十一条、 突发公共卫生事件与传染病 疫情监测信息报告管理办法 第十条 l 二、检查方法： l(二 )工作制度（ 10） l 1有无疫情报告制度。 l 2有无门诊工作日志制度。 l 3有无预检分诊制度。 l 4有无诊治传染病有关科室的消毒 和隔离工作制度。 l 5有无医疗废物管理制度。 l 一、检查依据： 1、 2项依据 传染病信息报 告管理规范 （卫办疾控发 2006 92号 2006年 5月 19日）， 突发公共卫生事件与 传染病疫情监测信息报告管理办法 （卫生 部令第 37号 2003年 11月 7日发布）第十条； 3项依据 传染病防治法 第五十二条、 医疗机构传染病预检分诊管理办法 第二条 ； l 二、检查方法：查阅院感科相关资料，相关 制度是否建立健全；三、评分标准：每一项 制度 2分，每缺一项制度扣 2分。 l (三 )工作记录（ 14） l 1传染病疫情登记簿是否登记完整。 l 2 疫情登记核对是否符合规定的内容、程序、方式和时限（ 内容重复，应作适当调整） 。 l 3 传染病报告卡 管理是否规范 l (1)网络直报医疗机构， 传染病报告卡 及传染病报告记录 是否保存 3年。 l (2)非网络直报医疗机构，保留登记备案 3年，传染病报告卡 是否由收卡单位保存。 l 4是否有疫情报告自查记录， l 5是否有具体奖惩记录。 l 6.是否有年度培训工作计划、 l 7.是有有培训的工作记录、参加人员、培训资料。 l 一、检查依据： 突发公共卫生事件与传染 病疫情监测信息报告管理办法 1项依据第 37号令第二十七条， 3（ 1）、（ 2）项依据 第 37号令第十八条， 4项依据第 37号令第六 、十、三十八条， 5项依据第 37号令第十条 第（四）项； l 二、检查方法：查阅院感科相关资料、抽查 临床科室疫情登记报告情况，检查其贯彻执 行第 37号令相关规定的具体工作情况； l 三、评分标准：每一项 2分，未达到要求的 ，每一项扣 2分。 l (四 )疫情报告情况（ 24） l 1网络直报医疗机构，开机检查直报网络 是否畅通。 l 2报告时限是否符合要求。 l 3网络直报医疗机构，是否有疫情报告记 录。 l 4根据诊治传染病有关的科室建立门诊日 志、住院登记册登记记录，抽取一定病例核 查网络疫情报告情况，是否存在漏报或迟报 。 l 一、检查依据： 突发公共卫生事件与传染 病疫情监测信息报告管理办法 第 37号令第 三十四条； l 二、检查方法：在院感科，打开（专用）电 脑，进入中国疾病预防控制信息系统，抽取 一定病例核查网络疫情报告情况； l 三、评分标准：网络直报医疗机构网络不畅 通扣 2分，报告不及时扣 2分，无疫情报告记 录扣 2分，有漏报或者迟报每查到 1例扣 2分 ，扣完为止 ,不倒扣分。 二、医院感染和消毒 l (一 )设立与设置（ 30） l1.建立医院感染管理委员会 l2.100张床以上医院独立设置医院感染 管理部门， 100张以下医院指定分管医 院感染管理部门，其他医疗机构应有专 （兼）职感染管理人员。 l3.设立消毒管理组织，做到有岗、有人 、有制度、有职责。 l 一、检查依据： 医疗机构传染病预检 分诊管理办法 第二条； 传染病防治 法 第二十一条， 消毒管理办法 第 四条， 医院感染监测规范 l 二、检查方法：现场查看； l （二）工作制度 (10) l 1.制定消毒管理制度：使用的进入人体组织或无菌器官的医疗 用品达到灭菌要求，使用的接触皮肤、黏膜的器械和用品达到 消毒要求，使用的各种注射、穿刺、采血器具 “一人一用一灭 菌 ”、 医疗机构的环境、物品符合国家有关规范、标准和规定 、医疗机构运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具随时进 行消毒处理 l 2. 医疗机构发生感染性疾病暴发、流行时，及时报告当地卫生 行政部门，并及时采取有效消毒措施 l 3.对医疗卫生人员进行消毒技术与消毒知识培训，考核其掌握 消毒隔离知识和执行消毒隔离制度的情况 l 4. 建立消毒剂、消毒器械索证与验收、购进与领用登记、存放 等制度 l 5、消毒产品使用、存放制度 l 一、检查依据 传染病防治法 第二十 一条， 消毒管理办法 第四条、第五 条、第六条、第七条、第八条、第九条 l 二、检查方法：查资料 l （三）工作记录 (14) l 1.执行国家消毒隔离有关规范、标准和规定，严格 执行消毒隔离制度，定期开展消毒与灭菌效果检测 工作 l 2.每种消毒剂与每台（件）消毒器械的索证记录齐 全 l 3.消毒剂、消毒器械购进与领用分别登记造册： l 4.消毒剂、消毒器械购进记录：进货时间、生产企 业、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产 品批号（生产日期）、经办人等 l 5.消毒剂、消毒器械领用记录：领用时间、领用单 位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号（生 产日期）、经办人等 l 6.每台（件）消毒器械消毒效果检测合格记录 l 7.大型消毒器械进行定期维护与校验记录 l 检查依据：消毒管理办法第七条 l 检查方法：查资料 l （四）消毒剂与消毒器械的管理 (30) l 1.消毒剂、消毒器械的存放满足说明书标注 的贮存条件 l 2.消毒剂储存在避光、阴凉干燥、通风良好 处、并离地离墙 l 3.定期对大型消毒器械进行维护 l 4.过期和质量不合格消毒剂按照化学性医疗 废物处理 l 5.无过期消毒剂与消毒器械 l 检查依据：消毒管理办法第八条 l 检查方法：现场检查 三、感染性疾病科 l (一 )设立与设置 (60) l 没有设立感染型疾病科的应当设立传染病分 诊点 l 1.传染病分诊点应标识明确 l 2.相对独立 l 3.通风良好 l 4.流程合理 l 5.具有消毒隔离条件 l 6.必要的防护用品 l (一 )设立与设置 (60) l 1.二级以上综合医院应当设立感染性疾病科 。 l 2.感染性疾病科的设置是否相对独立 l 3.感染性疾病科的内部诊室布局是否合理， 分区、人流、物流通道是否合理，区域是否 有明确的标识与标志。 l 4感染性疾病病房建筑规范、医疗设备和 设施是否符合国家有关规定。 l 5三级综合医院感染性疾病科门诊是否设 置了处置室和抢救室。 l 6.医疗废物管理符合有关要求 l 检查依据：医疗机构传染病预检分诊管 理办法 （第四条） l 检查方法：现场检查 l (二 )工作制度 (22) l 1是否建立传染病疫情报告责任制度， l 2.是否建立传染病防治知识的培训制度。 l 3是否建立预检分诊制度， l 4.应急处理预案 l 5.设置传染病疫情应急处理队伍的文件。 l 6.按照规定建立对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人 提供医疗救护，现场救援、接诊、转诊工作制度。 l 7.按照规定建立对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人 转诊工作制度。 l 8.是否执行重大传染病诊断工作程序。 l 9是否建立消毒隔离制度。 l 10是否建立医务人员防护工作制度。 l 11是否建立医疗废物处置工作制度。 l 一、检查依据： 1项依据第 37号令第十条， 2 项依据 医疗机构传染病预检分诊管理办法 第二条， 3项依据 消毒管理办法 等； l 二、检查方法：查阅科室相关资料，相关制 度是否建立健全；是否根据传染病的流行季 节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊 工作。感染性病人就诊流程应符合 感染性 疾病病人就诊流程 和 急性呼吸道发热病 人就诊规定 有关要求 l 三、评分标准：每一项制度 2分，每缺一项 制度扣 2分。 l （三）工作记录（ 14） l 1.该单位的传染病预防、控制工作计划和责任区域内传染病预 防控制计划、工作资料。 l 2. 按规定对密切接触者在指定场所进行医学观察和采取其他必 要的预防措施 l 3. 救治传染病病例按照规定保管医学记录资料 l 4. 保护传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触 者涉及个人隐私的有关信息、资料 l 5.对法定传染病病人或者疑似传染病病人采取隔离控制措施的 场所、设施设备以及使用记录。 l 6.对被传染病病原体污染的场所、物品以及对医疗废物实施消 毒或者无害化处置的记录。医疗废物应使用双层包装物及时密 封 l 7.接受疾病预防控制机构对传染病预防工作的指导、考核，配 合开展流行病学调查的记录 l 检查依据： 传染病防治法 第七条、 第三十九条、第五十二条、第二十一条 l 二、检查方法：查资料 l (四 )发热门诊（ 54） l 1独立设区、有明显标识、通风良好。 l 2发热门诊是否做到了：专用诊室 (包括备用诊室 )、专用治疗室、专 用隔离观察室、专用检验室、专用放射检查室、专用药房 (或药柜 )、 独立卫生间、专用门诊日志登记、专用医疗设备物资 (固定或移动式 X 线机、检验设备、抢救药品、消毒药械 )。 l 3专用发热门诊日志登记项目是否符合要求。 l 4根据传染病的流行季节、周期和流行趋势是否开展特定传染病的 预检、分诊工作。 l 5是否配备必要的标准预防措施防护用品：防护服、防护口罩、防 护眼镜或面罩、隔离衣、手套、鞋套等。 l 6室内配备消毒设施、设备、物资是否符合要求。 l 7 室内空气通风是否进行消毒 （或改为发热门诊应定时消毒）。 l 8消毒剂与消毒器械的使用符合要求。 l 9医疗废物是否按规定分类处置。是否使用双层包装物并及时密封 l 一、检查依据： 1、 2项依据 医疗机 构发热门（急）诊设置指导原则（试行 ） ， 4、 7项依据 医疗机构传染病 预检分诊管理办法 （第四条）， 9项 依据 医疗废物管理条例 等，其它项 依据 传染病防治法 ； l 二、检查方法：现场查看； l (五 )肠道门诊（ 60） l 1独立设区、有明显标识。 l 2肠道门诊是否做到了：专用诊疗室、专用观察室、专用药房、专 用卫生问、专 (兼 )职人员 (医、护、检验 )、专用医疗设备与物资 (听诊 器、血压计、体温计、抢救药品、消毒药械 )、专用门诊日志登记本 。 l 3专用肠道门诊日志登记本的登记项目是否齐全。 l 4肠道门诊是否按规定开放，重点地区根据需要应常年开设，做到 人员与时间固定。 l 5是否配备了必要的标准预防措施防护用品，包括防护服、防护口 罩、防护眼镜或面罩、隔离衣、手套、鞋套等。 l 6室内是否配备符合要求的手消毒设施、设备、物资。 l 7对腹泻病人是否做到了 “逢泻必登，逢疑必检 ”（或改为逢泻必检， 逢疫必报）。 l 8病人排泄物是否进行消毒。 l 9消毒剂与消毒器械的使用是否符合卫生部要求。 l 10医疗废物是否按规定分类处置。应使用双层包装物并及时密封 l 一、检查依据： 传染病防治法 霍 乱防治手册 第五版等； l 二、检查方法：现场查看； 四、消毒供应中心 l （一）设置（ 20） l1.应设置消毒供应中心集中管理方式对 所有消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械 、器具和物品负责回收，集中清洗、消 毒、灭菌和供应 l2.根据工作量及各岗位需求，科学、合 理配置具有执业资格的护士、消毒员和 其他工作人员。 l 检查依据： 医院消毒供应中心 管理 规范 l 检查方法：现场检查和查资料 l (二 )工作制度 (12) l 1有物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物 资管理等岗位责任制度。 2制定消毒灭菌程序， 有消毒物品与设备的消毒效果监测制度，有工作人 员消毒灭菌相关知识培训制度。 l 3有原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医 疗用品的质量验收审核制度。 l 4有热原反应原因追查制度与热原反应发生情况月 报制度。 l 5有压力蒸气、气体灭菌器等消毒灭菌设备的定期 校验管理制度。 l 6、应建立与相关科室的联系制度 l 检查依据： 消毒供应中心技术规范 l 检查方法：查资料 l (三 )建筑与设施 (90) l 1消毒供应中心宜接近手术室、产房和临 床科室，或与手术室有物品直接传递专用通 道。消毒供应中心不宜设在地下室或半地下 室。 l 2.周围环境清洁，无污染源，区域相对独立 ，内部通风、采光良好。 l 3.建筑布局应分辅助区域和工作区域。 l 辅助区域包括：工作人员更衣室、值班室、 办公室、休息室、卫生间等 l 工作区域：去污区、检查包装及灭菌区（含 独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放 区。 l 工作区域划分符合基本原则：物品由污到洁，不交叉、不逆流 。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查包装及灭菌 区保持相对正压。 l 工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明宜符合 规定要求 l 工作区域设计与材料要求：去污区、检查包装及灭菌区和无菌 物品存放区之间应设实际屏障 l 去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并 分别设人员出入缓冲间（带） l 缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌 物品存放区内不应设洗手池。 l 检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计 l 工作区域天花板、墙壁、应无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒 。地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采 用放水安全型，地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防 返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。 l 4.合理配置清洗消毒设备及设施，并符合国家相关 标准，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗设 备、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设 备及相应的清洗用品等，宜配备机械清洗消毒设备 l 5.检查、包装设备：应配有带光源的放大镜的器械 检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割 机、医用热封机及清洁物品装载设备等 l 6.灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌 物品装、卸载设备等，根据需要配备灭菌蒸汽发生 器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符 合国家相关标准，并设有设备的辅助设备。 l 7.储存、发放设备：应配备无菌物品存放设施及运 送工具等。 l 8.防护用品：包括圆帽、口罩、隔离衣或放 水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等， 去污区应配置洗眼装置。 l 9.清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根 据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清 洁剂 l 10.消毒剂：应选择卫生部颁发卫生许可批件 的安全、低毒、高效的消毒剂 l 11.洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化 水或蒸馏水供应。 l 12.灭菌蒸汽用水：应为软水或纯化水 l 13.润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好 的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械 性及其他性能 l 14.包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱 纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应 符合 GB/T19633的要求。纺织品还应符合下 列要求：为非漂白织物，包布除四边外不应 有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤 ，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。 l 15.消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒产品 卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试 标准包应符合 消毒技术规范 有关要求。 l 检查依据 消毒供应中心技术规范 l 检查方法：现场检查 l (四 )消毒工作要求（ 100) l 1工作人员有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、 口罩、帽子、手套等。 l 2物品消毒的方法符合要求， l 3使用的消毒药剂及浓度符合要求。 l 4使用的压力蒸气与气体灭菌器等设备完好； l 5新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭 菌工艺经过生物监测合格后使用。 l 6.灭菌合格物品有专室专柜存放， l 7.物品的灭菌标志符合要求 l 8.灭菌日期符合要求 l 9.失效期标识符合要求 l 10.医疗废物进行分类收集、处理符合要求 l 检查依据： 消毒供应中心技术规范 l 检查方法：现场检查 l (五 )工作记录 (14) l 1有人员培训记录。 l 2医院使用消毒剂时，严格按照无菌技术操作程序和所需浓 度准确配制，按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等记录 。 l 3有消毒药剂化学监测、生物监测、污染监测与物品消毒灭 菌效果监测记录；有压力蒸气灭菌器每天的 B-D试验、灭菌器 每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录。 l 4有新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊 灭菌工艺的使用前合格生物监测记录。 l 5有污染物品回收与无菌物品发送记录。 l 6.主动了解个科室专业特点、常见医院感染及原因、掌握专用 器械、用品的结构、材质特点和处理要点 l 7.对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈、落实持续改进 ，并有记录 l 检查依据： l 检查方法：查资料 五、医院普通门诊 （一）工作记录（ 10） l1.诊室医生使用门诊日志。 l2.门诊日志填写完整。 l3.使用 传染病报告卡 。 l4.医疗废物按照规定分类收集，建立了 交接登记纪录，登记内容齐全。 l5. 无菌物品和无菌敷料、室内使用的 消毒剂与消毒器械台帐 l （二）设置和要求（ 18） l1.诊室手卫生设施、设备、物质符合要 求。 l2.无菌物品和无菌敷料专门管理，室内 待用无菌物品有无注明无菌日期。 l3.室内使用的消毒剂与消毒器械符合要 求。 l 一、检查依据： 1、 2项依据 中华人民共和 国传染病防治法 第三十条， 3项依据 传 染病信息报告管理规范 （卫办疾控发 2006 92号 2006年 5月 19日）， 3、 4、 5、 项依据 医院感染管理办法 第十二、十三 条， 6项依据 消毒管理办法 第十八条， 7 项依据 医疗卫生医疗废物管理办法 第二 十四条， l 二、检查方法：查阅门诊日志、 传染病报 告卡 、无菌物品和无菌敷料、室内使用的 消毒剂与消毒器械、医疗废物交接台帐及相 关资料，相关制度是否建立健全； 六、治疗室、注射室、换药室 （一）工作要求（ 50） l 1、室内配备必要的手卫生设施， 2、室内定 期进行医疗环境监测（空气、物表、医务人 员手），监测结果符合 医院消毒卫生标准 GB15952-1995的要求。 l 3、无菌物品和无菌敷料专门管理，符合灭 菌要求。 l 4、室内使用的消毒剂与消毒器械符合要求 。 l 5.一次性使用医疗用品做到 “一人一用一灭菌 ”。 l 检查依据： 1、 3项依据 消毒管理办 法 第六条， 2项依据 消毒管理办法 第八条， 4项依据 消毒管理办法 第十八条， 5项依据 医疗卫生医疗废 物管理办法 第二十四条。 l 检查方法：现场检查 l （二）工作记录 (8) l1.医疗废物按照规定分类收集，建立交 接登记记录，登记内容齐全。 l2.室内定期进行医疗环境监测记录 l3、无菌物品和无菌敷料专门管理，室 内待用无菌物品注明无菌日期并在有效 期内。 l4. 相关制度是否建立健全； l 一、检查依据： 1、 3项依据 消毒管 理办法 第六条， 2项依据 消毒管理 办法 第八条， 4项依据 消毒管理办 法 第十八条， 5项依据 医疗卫生医 疗废物管理办法 第二十四条。 l 二、检查方法：查资料 七、手术室 l （一）设施 (12) l1手术室洁净区与非洁净区之间设立 缓冲室或传递窗。 l2洁净手术室内严禁采用普通的风机 盘管机组或空调器。 l （二）要求（ 40） l 1各级别洁净手术室的空气与物表监测达到 医院 洁净手术部建筑技术规范 GB 503332002 的要 求； l 2.室内定期进行医疗环境监测 (空气、物表、医务人 员手 )，监测结果符合 医院消毒卫生标准 GB 159821995 的要求。 l 3使用的手术治疗器械、敷料达到消毒灭菌要求， 定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测符 合 医院消毒卫生标准 GB 159821995 的要求 。 l 4.手术使用的冲洗液体、消毒液或润滑剂等达到灭 菌要求。 l （三）工作记录（ 4） l1无菌物品和无菌敷料专门管理专室 存放，室内待用无菌物品有无注明灭菌 日期。 l2医疗废物按照规定分类收集，建立 了交送登记签名。 l 检查依据： 医院洁净手术部建筑技术规范 5.2.1 医院洁净手术部建筑技术规范 3.0.3 消毒管理办法 第 4条， 医院消毒卫生标准 4.1 医院洁净手术部建筑技术规范 7.1.4 消毒管理办法 第 4、 6条， 医院消毒卫生标准 4.2 消毒管理办法 第 6、 7条 医院消毒卫生标准 4.3 医院消毒供应中心 第二部 5.9 医疗废物管理条例 第 12、 16条 医疗机构医疗废物管量办法 第 11、 24条 l 检查方法：现场检查 八、口腔科 l (一 )工作文件（ 10） l 1建立了消毒管理的有关责任制。 l 2有器械消毒、个人防护等知识培训制度 。 l 3有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭 菌制度，有各类口腔修复、正畸模型等物品 的消毒制度。 l 4有牙科综合治疗台及其配套设施的消毒 制度。 l 5有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭 菌效果监测制度。 l 一、检查依据 l 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作 规范 第 5条 l 二、检查方法：查资料 l (二 )诊疗工作（ 24） l 1诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开。 l 2所有诊疗器械达到 “一人一用一消毒或灭 菌 ”要求。 l 3医务人员进行口腔诊疗操作时，有戴口 罩、帽子和护目镜等防护物品。 l 4每治疗一个病人更换一副手套并洗手或 者手消毒。 l 一、检查依据： 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第 10条 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第 7条第 1款 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第 8条第 1款 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第 8条第 2款 l 二、检查方法：现场检查 l (三 )诊疗器械灭菌与消毒（ 48） l 1口腔诊疗器械消毒前经流动水、采用手工刷洗或清洗设备彻底清 洗。 l 2牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌 的方法进行灭菌。 l 3医疗器械定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测符合 医院消毒卫生标准 GB 15982一 1995。 l 4牙科综合治疗台及其配套设施每日清洁、消毒，遇污染及时清洁 、消毒。 l 5新灭菌设备和维修后的设备在生物监测合格后投入使用。 l 6灭菌设备定期进行生物监测。 l 7使用的一次性耗材、消毒剂与消毒器械符合要求。 l 8无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌 日期。 l 9医疗废物按照规范分类收集，有交送登记记录，登记内容齐全。 l 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第 12条第 1款 l 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第 15条 l 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第 18条， 医院 消毒卫生标准 4.2 l 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第 7条第 5款 l 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第 19条 l 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 第 19条第 3款， 第 20条 l 消毒管理办法 第 6、 7条 l 医院消毒供应中心 第二部 5.9 l 医疗废物管理条例 第 12、 16条， 医疗机构医疗废物管量 办法 第 11、 24条 九、内镜室 l (一 )工作制度（ 6） l 1有内镜诊疗和内镜清洗消毒灭菌工作制 度： l (1)消毒类内镜清洗消毒工作制度和流程，如 喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙 状结肠镜、直肠镜等； l (2)灭菌类内镜清洗灭菌工作制度和流程，如 腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、官腔镜 与附件 (活检钳、高频电刀 )等。 l 2有内镜诊疗消毒灭菌登记制度。 l 3有传染病人内镜诊疗登记工作制度。 l 一、检查依据： l 内镜清洗消毒技术操作规范 第 5条 l 二、检查方法：查资料 l (二 )诊疗工作要求（ 50） l 1设立了病人候诊室 (区 )、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，每 个诊疗单位的净使用面积不得少于 20平方米。 l 2不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内 镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的 清洗消毒工作的设备应当分开。 l 3灭菌类内镜室与消毒类内镜室的诊疗达到 医院洁净手术部建筑 技术规范 GB 503332002“ 标准洁净手术室 ”与 “一般洁净手术室 ”要 求，按照手术区域要求管理。 l 4使用基本清洗消毒程序的设备符合以下要求：专用流动水清洗消 毒槽 (四槽或五槽 )、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备 、计时器、通风设施。 l 5内镜及附件的数量与接诊病人数相适应，做到 “一人一用一消毒或 灭菌 ”； l 传染病人与特殊感染患者所使用后的器械专门处理。 l 使用的医疗用品符合要求 l 一、检查依据： l 内镜清洗消毒技术操作规范 第 36条 l 内镜清洗消毒技术操作规范 第 8条 l 内镜清洗消毒技术操作规范 第 9条 l 内镜清洗消毒技术操作规范 第 11条第 2 款 l 内镜清洗消毒技术操作规范 第 11条第 1 款， 12条第 4款 l 内镜清洗消毒技术操作规范 第 18条第 3 款 l 消毒管理办法 第 6条 l 二、检查方法：现场检查 l (三 )消毒灭菌工作要求（ 100） l 1工作人员有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、 帽子、手套等。 l 2消毒剂 (多酶洗液、 2碱性戊二醛、 75乙醇 )符合要求。 l 3禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 l 4清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒、多酶洗液每清洗 1条内 镜后更换。 l 5内镜清洗消毒进行登记，登记内容完整，包括：就诊病人姓名、 使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 l 6软式内镜、硬式内镜的消毒与灭菌程序符合要求。 l 7每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、 冲洗槽进行清洗消毒。 l 8.使用的消毒剂浓度每日定时监测并做好记录，快速灭菌设备定期进 行生物监测。 l 9无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌 日期。 l 10医疗废物按照规定分类收集，建立了交送登记记录，登记内容齐 全。 l 检查依据： 内镜清洗消毒技术操作规范 第 10条 内镜清洗消毒技术操作规范 第 12条第 5款 内镜清洗消毒技术操作规范 第 12条第 7款 内镜清洗消毒技术操作规范 第 15条 内镜清洗消毒技术操作规范 第 13条 内镜清洗消毒技术操作规范 第三章，第四章 内镜清洗消毒技术操作规范 第 27条 内镜清洗消毒技术操作规范 第 33条 内镜清洗消毒技术操作规范 第 25条， 医院消毒供应中心 第二部 5.9 医疗废物管理条例 第 12、 16条， 医疗机构医疗废物管量办 法 第 11、 24条 l 检查方法：查资料 十、医疗废物 l （一）管理组织（ 20） l 设置监控部门或专兼职人员，负责检查 、督促、落实本单位医疗废物的管理工 作 l 检查依据： 医疗卫生机构医疗废物管 理办法 第六条 l 检查方法：查资料 l （二）管理制度 l 1.医疗废物管理责任制度，其法定代表人或主要负 责人为第一责任人 l 2.医疗废物分类收集规定 l 3.医疗废物贮存地点工作制度 l 4.医疗废物从产生地点运送至暂时贮存地点的工作 要求 l 5.医疗机构内部运送医疗废物的规定和医疗废物交 由医疗废物集中处置单位的交接、登记规定 l 6.医疗废物分类手机、运送、暂时贮存过程中工作 人员职业卫生安全防护、培训与健康检查规定 l 7.医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急处置 方案 l 检查依据： 医疗卫生机构医疗废物管 理办法 第五条、第九条 l 检查方法：查资料 l （三）分类收集、登记、内部转运 l 1医疗废物应在产生科室进行分类收集 l 2.放置于专用包装物和利器盒中 l 3.收集到专用包装物和利器盒的 3/4左右的体积及时 应封闭转移 l 4.产生科室应进行医疗废物登记，登记内容：医疗 废物来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方 法、最终去向以及经办人签名等项目 l 5、医疗废物处理部门按照规定的内部运送时间和路 线 l 6.使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具 l 7.由专人与有关科室完成医疗废物移交与接手手续 后，封闭转移至暂时贮存场所 l 检查依据： 医疗卫生机构医疗废物管 理办法 第十一条、第二十四条、第十 九条 l 检查方法：现场检查和查资料 l （四）暂存场所 l 1暂存场所远离医疗、食品加工区和人员活动密集区以及生活垃圾 存放场所，方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入。 l 2有严密的封闭措施，设专人管理，避免非工作人员进入。 l 3有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施， 有基本清洁设施。 l 4暂存场所内的地面与 1m高的墙裙进行防渗处理，地面排水良好并 易于清洁和消毒，产生污水通过管道排入医疗机构内污水处理系统。 l 5暂存场所外有明显的警示标识并有 “禁止吸烟、饮食 ”的警示标识。 l 6医疗废物暂存场所管理人员应根据医疗废物收集人员与有关科室 完成的医疗废物移交与接手手续，进行暂存创所医疗废物登记，医疗 废物登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、 处置方法、最终去向及经办人签名等项目， 登记资料保存 3年。 l 7暂存的医疗废物超过 2天； l 8.交由取得许可的医疗废物集中处置单位处置；填写并保存危险废物 转移联单。 l 9.对医疗废物运送工具和暂存场所内外环境及时进行清洁和消毒。 l 检查依据： 医疗卫生机构医疗废物管 理办法 第二十一条、第二十四条、第 十九条 l 检查方法：现场检查和查资料 l （五）培训与职业防护（ 12） l 1对医疗废物管理相关工作人员专业技能培训： l 工作流程与工作要求；医疗废物安全分类技术与职 业防护知识；职业暴露发生后的正确处置；发生医 疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件时的紧急处置 。 l 2. 为医疗废物管理相关工作人员提供必要的防护物 品与措施： l 提供必要的防护物品如防护帽、可呼吸面罩、防护 眼镜、工作服、工业围裙、工业用手（鞋）套； l 定期进行健康体检，建立健康档案； l 必要时进行免疫接种。 l 检查依据： 医疗卫生机构医疗废物管 理办法 第九条、第三十一条 l 检查方法：现场检查 十一、医疗污水 l （一）设置（ 80） l 1.医疗机构病区与非病区污水，传染病区与非传染病区污水是否分流 l 2.不得将固体传染性废物、化学性废