医学课件 特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜 广州医学院第三附属医院 概 念 特发性血小板减少性紫癜（ ITP） 系血小板免疫性破坏，外周血中血 小板减少的出血性疾病。 流行病学调查 l 慢性 ITP多发于 20-50岁之间，女性发 病率较男性高 2-3倍，绝大多数 ITP患 者缺乏前置症状和病因。 儿童慢性 ITP， 性别差异不明显。 病因与发病机制 感染 免疫因素 肝、脾的作用 遗传因素 其他因素 感 染 其佐证有： 约 80的急性 ITP 患者，发病前 2周左右有上呼吸道 感染史； 慢性 ITP患者，常因感 染而加重； 病毒感染后的 ITP患 者，血中有抗病毒抗体或免疫复合 物 (IC),抗体滴度及 IC水平与血小板 计数及寿命呈负相关。 免疫因素 l 感染不能直接导致 ITP发病。 l 免疫因素的参与可能是 ITP发病的重要 原因： 患者血浆中可能存在破坏血小 板的抗体； 80以上 ITP患者血小板 表面存在 PAIg,多为 IgG； 糖皮质激素 、血浆置换、丙种球蛋白等对本病的疗 效。 肝脾的作用 l 脾是 ITP患者 PAIg的产生部位； l 与 PAIg或 IC结合的血小板，表面性 状改变，增加了血小板在脾脏的滞留 时间及被单核 -吞噬细胞系统吞噬、 清除的可能性。 l 肝在血小板的破坏中有与脾类似的作 用 。 遗传因素及其他 l ITP的发生可能受基因调控。 l 女性多见，且多发于 40岁以前，推测本 病发病可能与雌激素有关。 l 雌激素可能有抑制血小板生成和 /或增强 单核 -吞噬细胞系统对血小板抗体复合物 的吞噬作用。 临床表现 急性 ITP临床表现 慢性 ITP临床表现 80以上患者 发病前 1 2周 上呼吸道感染史 病毒感染史 起病急骤 畏寒 寒战 发热 急性 ITP临床表现 起病方式 出血 鼻出血 全身皮肤瘀点、紫 癜、瘀斑 牙龈出血 舌出血 口腔粘膜出血 内脏出血 颅内出血 血小板低于 20109/L 出血量过大或范 围过于广泛者 贫血 血压降低 失血性休克 Purpura Petechia Ecchymosis 慢性 ITP临床表现 起病方式：起病隐袭，一般无前驱症状。 出血倾向 严重内脏出血较少见，但月 经过多甚常见 较轻而局限，但易反复发生 因感染等而骤然加重 皮肤、粘膜出血 鼻出血 牙龈出血 广泛、严重内脏出血 实验室检查 血液学检查 骨髓检查 PAIg及血小板相关补体 其他检查 血液学检查 l 急性型血小板多在 20109/L以下，慢性型 常在 50109/L左右； l 血小板平均体积偏大 ，易见大型血小板； l 出血时间延长，血块 收缩不良； l 血小板功能一般 正常。 急 性 ITP 血 象 慢 性 ITP 血 象 骨髓检查 巨核细胞发育成熟障碍，急 性型者尤甚，表现为巨核细胞 体积变小，胞浆内颗粒减少， 幼稚巨核细胞增加； 有血小板形成的巨核细胞显 著减少 ( 30 ) 急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常， 慢性型骨髓巨核细胞显著增加； PAIg及血小板相关补体 l 80 以上 ITP患者 PAIg及 PAC3阳性 ，主要抗体成分为 IgG亦可为 IgM， 偶有两种以上抗体同时出现。 其 他 检 查 l 90以上患者血小板生存时间明显 缩短。 l 可有程度不等的正常红细胞或小细 胞低色素性贫血，少数可发现溶血 证据 (Evans综合征 )。 诊 断 l 广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏； l 多次检查血小板计数减少； l 脾不大或轻度大； l 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟 障碍； 诊 断 具备下列五项中任何一项： a 泼尼松治疗有效； b 脾切除治疗有效； c PAIg阳性； d PAC3阳性； e 血小板生存时间缩短。 鉴别诊断 l 本病确诊需排除继发性血小板减 少症，如再生障碍性贫血、白血 病、系统性红斑狼疮、药物性免 疫性血小板减少等。 l 本病与过敏性紫癜不难鉴别。 治 疗 一般治疗 糖皮质激素治疗 脾切除 免疫抑制剂治疗 其他治疗 一般治疗 l 出血严重者应注意休息。 l 血小板低于 2010 9/L者应严格卧 床，避免外伤。 l 应用止血药物的应用及局部止血 ，如止血敏、止血芳酸等。 糖皮质激素治疗 作用机制 剂量与用法 减少 PAIg生成及减轻抗原抗体反 应 常用泼尼松 30 60mg/d，分 次或顿服 抑制单核吞噬细胞系统对血小 板的破坏 病情严重者用等效量地塞米 松或甲泼尼龙静脉滴注，好 转后改口服 改善毛细血管通透性 待血小板升至正常或接近正 常后，逐步减量 (每周减 5mg) ，最后以 5 10mg/d 维持治 疗，持续 3 6个月。刺激骨髓造血及血小板向外周血 的释放 脾切除 适应证 正规糖皮质激素治疗 3 6个月无效 泼尼松维持量每日需大于 30mg 有糖皮质激素使用禁忌证 51Cr扫描脾区放射指数增高 禁忌证 年龄小于 2岁 妊娠期 因其他疾病不能耐受手术 切脾治疗有效率约为 70 90，无效者对糖皮质激素的需要量 亦可减少。近年有学者以脾动脉栓塞替代脾切除，亦有良效 免疫抑制剂治疗 适应证： 糖皮质激素或切脾疗效不佳者； 有使用糖皮质激素或切脾禁忌证； 与糖皮质激素合用以提高疗效及减少 糖皮质激素的用量。 免疫抑制剂 常用药物及用法 药物名称 药物剂量及用法 长春新碱 每次 1mg，每周一次，静脉注射， 4 6周一疗程。 环磷酰胺 50 l00mg/d，口服， 36周一疗程，出现疗效后渐减 量，维持 4 6周，或 400 600 mg/d静脉注射，每 3 4周一次。 硫唑嘌呤 100 200 mg/d，口服， 3 6周为一疗程，随后以 25 50 mg/d，维持 8 12周。 环孢素 250 500 mg/d，口服， 3 6周一疗程，维持量 50100 mg/d，可持续半年以上。 其他治疗 l 达那唑：为合成雄性激素， 300600 mg/d， 口服， 23个月一疗程，与糖 皮质激素有协同作用。作用机制与免 疫调节及抗雌激素有关。 l 氨肽素 1g/d， 分次口服， 8周一疗程 。报道有效率可达 40。 l 中医药也有一定疗效。 急症处理 适应症： 血小板低于 2010 9/L者； 出血严重、广泛者； 疑有或已发生颅内出血者； 近期将实施手术或分娩者。 血小板悬液输 注 根据病情可重复使用 丙种球蛋白 0.4g/kg，静脉滴入， 45日为一 疗程，一个月后可重复。作用 机制与 Fc受体封闭、单