营养支持治疗与提高妇科恶性肿瘤患者的生存质量

营养支持治疗与提高妇科恶性 肿瘤患者的生存质量 李 力 广西医科大学附属肿瘤医院 1. 营养不良产生的原因 o （ 1）患者的代谢异常 ,表现为葡萄糖生成和利用异 常、氨基酸的糖异生、三羧酸循环增强脂肪分解及 游离脂肪酸的流出和蛋白质分解增加； o （ 2）肿瘤本身对机体造成的直接影响或其介导的 单核细胞释放的恶液质素作用于下丘脑喂养中枢导 致味觉改变，患者常合并厌食、味觉异常、恶心呕 吐、消化道吸收功能障碍 ,甚至梗阻 ,导致营养物质 摄入量明显减少 o （ 3）抗肿瘤治疗对机体的营养状况也可产生不 良影响 ,手术治疗可导致高代谢 ,氮大量丢失 ,同 时机体对能量的需求进一步增加 ,放化疗可造成 患者摄入减少和消化道吸收能力下降 ,并影响合 成代谢 ,而消化道的并发症又重患者的营养不良 。 o (4)肿瘤患者的压抑、焦虑等情绪也会影响食欲 和进食过程。 2. 营养不良筛查和评估 o 体质指数 (body mass index, BMI) 是营养风 险筛查众多单一指标中被公认较有价值的，其 计算方法是体重 (kg)除以身高 (m)的平方。 中国人 BMI正常值为 18.5kg/m2BMI 24kg/m2 o 整体营养状况主观评估 (patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)主要 用于恶性肿瘤营养评估的方法 第一部分包括过去体质量、症状、过去和目前食物摄入、 活动能力 第二部分包括代谢、与营养有关的疾病和体检 o 营养风险筛查 (nutritional risk screening, NRS-2002) 为一种新的营养评定工具 . 营养风险的定义 ;是指 “ 现存的或潜在的营养 和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的 临床结局的机会 ” o 人体测量 (使用 BMI)、 o 疾病结局与营养支持的关系 o 近期体重变化 o 近期营养摄入变化 NRS采用评分法度量风险 ,以评分 3分作为存 在营养不良风险的标准。 212个中心参加多中心临床研究表明 ,NRS在 预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面 ,具有其他工具所不可比拟的优势。 NRS被 推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具 Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 J Clin Nutr, 2003, 22(4): 415-421. o 主观全面评定 ”(subjective globe assessment, SGA)， o “微型营养评估 ”(Mini Nutritional Assessment, MNA)， o 肱三头肌皮皱厚度 (TSF)、 o 中上臂肌围 (MAMC)、 o 血清白蛋白 (ALB)及前清蛋白 (PA)等。 3. 营养支持治疗的对象 o 肿瘤病人的营养状态与生存率有密切关系 ,20%的恶性肿瘤病人死于饥饿。因此 ,营养 支持在肿瘤患者的治疗中占有重要地位 ,可 以改善患者的营养状况 ,提高患者的免疫力 、提高患者的生活质量 ,提高抗肿瘤治疗如 手术、化疗和放疗的耐受性 ,降低并发症的 发病率。 o 营养支持治疗的适应症包括 :因放化疗而导 致的恶心、呕吐、厌食 ,不能摄取足够的营 养；需施行姑息性手术或侵入性治疗 ,围手 术期已存在中重度营养不良等 。 4营养支持在妇科恶性肿瘤中的应用 o 手术治疗 : 肿瘤手术往往创伤大，失血多，术后机体 多处于严重的应激状态，机体通过释放儿茶酚 胺、皮质激素和细胞因子等使机体处于高代谢 状态，分解代谢加快，蛋白分解加剧，机体处 于负氮平衡，而机体利用外源性营养物质的功 能受限。营养状态与并发症的发生密切相关， 术后营养支持尤为重要。 o Steed等一项前瞻性随机对照研究显示对于 妇科经腹大手术的患者 ,术后早期口服进食 组 (术后 24小时内 )与对照组相比，可以减少 住院时间 ,且呕吐、肠梗阻及其它并发症的 发生率，两组间并无差异。 Steed HL, Capstick V, Flood C, et al. A randomized controlled trial of early versus “traditional“ postoperative oral intake after major abdominal gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol,2002,186(5):861-865. o Heyland等通过 Meta分析全肠外营养 (TPN)支 持与普通饮食加静脉滴注葡萄糖对手术患者 的影响，结果显示， TPN能明显减少营养不 良患者术后感染的并发症 ,但对病死率无影 响。 Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S,et al. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg. 2001,44(2):102-111. o 化疗 : 化疗而导致的恶心、呕吐、厌食 ,不能摄 取足够的营养 Brard等对合并肠梗阻的 IIIC/IV上皮性卵 巢癌患者的研究显示，给予 TPN的患者生存 期平均延长四周，但同时给予化疗则生存期 缩短。 Brard L, Weitzen S, Strubel-Lagan SL,et al. The effect of total parenteral nutrition on the survival of terminally ill ovarian cancer patients. Gynecol Oncol,2006,103(1):176-80. o Aburustum对合并肠梗阻的晚期卵巢癌患者 ，进行姑息性化疗同时给予 TPN的患者生存 期 (平均 89天 )明显长于单用化疗的患者 (平 均 71天 ) Aburustum NR, Barakat RR, Venkatraman E, et al. Chemotherapy and total parenteral nutrition for advanced ovarian cancer with bowel obstruction J. Gynecol Oncol, 1997,6 (3):493-495. o 放疗 : Craighead等发现接受根治性盆腔放疗同时 接受营养支持的妇科恶性肿瘤患者，其急性 肠炎的发生率以及其严重程度、持续时间均 轻于无营养支持者。 Craighead PS, Young S. Phase study assessing the feasibility of using elemental supplements to reduce acute enteritis in patients receiving radical pelvic radiotherapyJ. Am J Clin Oncol, 1998,21(6):573-578. Gavazzi回顾性分析放疗引起的慢性肠道功 能障碍共 30例，其中手术组 17例， HPN组 13 例，两组的年龄、放疗剂量、症状相似。结 果显示， HPN组的 13例中有 7例无需手术解除 了肠梗阻，手术组 17例中有 10例术后再次出 现肠道功能障碍需 HPN治疗 Gavazzi C, Bhoori S, Lovullo S,et al. Role of home parenteral nutrition in chronic radiation enteritis. Am J Gastroenterol, 2006,101(2):374-379. 5 营养支持的途径 o 肠内营养 (EN) 是指经鼻胃管及鼻肠管进食 较全面的营养素。只要有肠道功能 ,就首选 肠内营养和尽量早期应用肠内营养，可以维 护肠粘膜屏障的完整性，肠内营养支持更符 合生理。 o 肠外营养 (PN) 又称为静脉营养 ,是通过静 脉为人体提供代谢需要的能量及营养基质的 营养治疗方式。输入的途径主要是中心静脉 和外周静脉。 o 对于胃肠道尚有功能的患者 , 应在应用肠外 营养之前试用肠内营养；对于胃肠功能受损 的患者 ,在胃肠功能恢复之前 , 需以肠外营 养作为首选的营养支持方式。目前， EN在围 手术期营养支持逐渐占据了主导地位 6营养支持的方法 o 肠内营养 一般剂型 : 特殊剂型 (添加一些代谢调理剂或免疫促进剂 ): 多聚饮食 -完整的糖类、蛋白质、三酰甘油 单聚饮食 -含有已被水解的营养物 +短肽 或游离氨基酸 +中链和长链脂 肪酸 免疫增强配方 -精氨酸、谷氨酰胺、核酸及 23 脂 肪酸 o 肠外营养 葡萄糖 +脂肪乳剂 +氨基酸 +电解质、 维生素、微量元素 标准配方为 :热卡 25 30kcal/kg/d,其中 30% 50%由脂肪供能，氮 0.15g 0.2g/kg/d,非蛋白质热 量 105kJ/(kg.d),糖脂比 6:4,并添加常规剂量的矿 物质与微量营养素，按常规配成全合一静脉营养液 ,放人 3L袋 ,经中心静脉导管 ,持续、均匀滴入 ,营养 支持为 1周。 7营养支持的争议点 焦点在于各种营养支持是否对肿瘤生长有刺 激作用 ? 一项随机对照研究显示，常规的 TPN可使大 肠癌细胞增殖，若营养支持加化疗则可使病 人接受营养的同时，抑制肿瘤细胞增殖，诱 导凋亡增加