医学课件休克及多重器官衰竭病人的處理

休克及多重器官衰竭病人的處理 詹淑芬 大綱 循環 休克的定義 休克的種類 低血容積性 休克 心因性 休克 分配性 休克 敗血性、過敏性、神經性休 克 休克的原因 休克的症狀 休克的診斷、治療 休克相關的護理問題 多重器官衰竭 1.心臟唧筒 2.循環血量 3.血管阻力 心臟生理 - 前負荷 Preload - 心收縮力 Myocardial contractility - 後負荷 Afterload 心輸出量 =心率 心搏容積 CO = HR x SV What is shock? 並不是一個疾病，而是由許多不同原因 所引起的生理病理變化 急性進行性的循環衰竭，導致組織灌流 不足及器官受損 造成的最終結果：細胞膜功能喪失、細 胞代謝異常及細胞的死亡 Classification Hypovolemic 低血容積性 Cardiogenic 心因性 Distributive(Vasogenic) 分配性 (血管性 ) Hypovolemic shock 起因於全血的喪失，當血量減少 1525%， 或成人正常循環量減少 5001500cc時， 低血容積 性休克的症狀及徵候即開始出現 -Bleeding (cuts, injury, GI bleeding) -GI losses (diarrhea,vomiting,burns) -Urinary - “Third spacing” Hypovolemic shock Symptoms/Signs rapid pulse pulse may be weak (thready) rapid breathing anxiety or agitation cool, clammy skin weakness pale skin color (pallor) sweating, moist skin decreased or no urine output low blood pressure confusion unconsciousness Hypovolemic Shock Prevention 早期認識及治療休克是重要的，在進行 性休克開始以前的休克治療，對存活而 言是重要的關鍵 Hypovolemic Shock Diagnosis 340:207-14. 敗血性休克之血管昇壓治療 藥品 劑量 刺激心臟 收縮血管 增加腎臟血流 適應症 mg/kg* b1 a 1 Dopaminergic (MAP 4L/min 2.給予升壓劑、維持適當姿勢 3.每小時評估意識狀態及尿量改變 4.適當的氧氣，鼓勵深呼吸及咳嗽 5.評估呼吸音維持呼吸道通暢 6.監測動脈血液氣體分析 7.定時檢查指端微血管再充盈時間 休克病人的護理問題 -3 組織灌流改變 /周邊之主要護理措施 血液循環照顧 氧氣療法 神經系統監測 侵入性血液動力監測 周邊感覺處置 身體擺位 酸鹼處置 營養處置 急救照護 皮膚監測 顱內壓監測 體液 /電解質的處置 休克病人的護理問題 -4 酸鹼不平衡 1.監測動脈血液酸鹼值 2.需要時補充 NaHCO3以維持 PH 7.35-7.45 3.注意補充 NaHCO3時勿與 Dopamine混合， 而造成藥物失去作用 休克病人的護理問題 -5 體溫過低 1.四肢加被蓋保溫 2.輸血時使用溫血器，快速大量給液時將 溶液加溫至 37 3.測量核心溫度的變化，控制體溫在 37.5 - 38.5 4.避免四肢用熱水袋或電熱毯 休克病人的護理問題 -6 高危險性感染 1.在初期先給廣效的抗生素使用 2.細菌培養 3.避免不必要的侵入性檢查或治療 4.嚴格遵守無菌技術 5.各管路如有炎症反應時，拔除更換、送細菌培 養 6.監測體溫變化，維持體溫在正常範圍 休克病人的護理問題 -7 焦慮 1.與病人建立互信的人際關係 2.儘可能滿足病人的需求 3.執行檢查及治療前予以解釋說明 4.需要時請家人陪伴，以增加安全感 5.如有經濟問題可轉介社工幫忙 休克病人的護理問題 -8 體溫過高 /個體體溫升高至超過正常範圍 主要之護理措施 # Bathing # Fever Treatment # Environmental Management # Heat Exposure treatment # Hemodynamic Regulation # Infection Protection # Infection Control 休克病人的護理問題 -9 低效性呼吸型態 /個體吸氣和吐氣的速率 、 深度、時間、節律或胸部擴張型態不能達 到充分換氣的狀態 1.氣管通道的處置 /呼吸監測 /氧氣療法 2.有效的咳嗽增進 3.機械性換氣 /呼吸機戒斷 4.漸進性肌肉放鬆 休克病人的護理問題 -10 心輸出血量減少 /無法滿足身體組織的需 要 之狀態 1.血液動力調節 2.酸鹼之處置 3.氧氣療法 4.休克處置 What is SIRS , Sepsis, Severe sepsis, Septic shock, MODS ? 全身性發炎反應 (SIRS) Systemic Inflammatory Response Syndrome : Two or more of the following Temperature 38C or 90 beats/minute Respiration 20/min or PaCO2 12,000/mm3, 10% immature (band) cells Sepsis: 感染 +全身性發炎反應 (血液培養不一定 呈陽性 ) 敗血症 : 一個複雜的疾病 細菌 黴菌 原蟲 病毒 其他 創傷 燒傷 胰臟 炎 其他 全身性 炎症反 應 感染症 敗血症 嚴重 敗血症 Severe Sepsis: 敗血症 +器官功能失調 Sepsis with signs of organ dysfunction in 1 of the following systems: Cardiovascular Renal Respiratory Hepatic Hemostasis CNS Unexplained metabolic acidosis 敗血症之加護處理 : 血流動力學監測、輸液及昇壓治療 控制病源 抗生素治療 呼吸治療 (含止痛及鎮靜 ) 腎功能監測及處置 營養照護 (積極地控制血糖 ) 避免併發症之發生 Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207 -14. 多重器官功能不良症候群 Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ) 1992年美國的重症醫學會及胸腔醫學會 （ Bone et al., 1992b） ， 達成共識 ICU 重症病患最主要的死因，一旦超過 三個器官衰竭，其死亡率高達 98% Jaundice Enzymes Albumin PT Altered Consciousness Confusion Psychosis Tachypnea PaO2 70 mm Hg SaO2 90% PaO2/FiO2 300 Oliguria Anuria Creatinine Platelets PT/APTT Protein C D-dimer Tachycardia Hypotension CVP PAOP Identifying Acute Organ Dysfunction as a Marker of Severe Sepsis Complications of MODS : Adult respiratory distress syndrome (ARDS) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Acute Renal failure (ARF) Intestinal bleeding Liver failure Central Nervous system dysfunction Heart failure Death Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874. 感染症 敗血症 嚴重的敗血症 敗血性休克 敗血症 : 一個連續的過程 Nursing diagnosis for the patient with MODS Alteration in tissue perfusion Impairment of gas exchange Fluid imbalance High risk for infection Alteration in nutrition What ethical considerations play a role in the diagnosis of MODS? Costly in recovery with high mortality Quality vs. quantity of life -Suffer -Patients will -Family needs Collaborative management measures for MODS -矯正休克 -增加組織灌流（血壓及心搏 出量） 、 足夠氣體交換 、 心 肺支持的最終目標血氧氣 輸送 -去除感染源，正確使用抗生素 -代謝的支持 -減少發炎介質所引起的細胞傷害 Future trends for the treatme