围堵危险因素预防急性事件

围堵危险因素，预防急性事件 冯莉梨 预防的重要性 女性 0 患者比例 (%) 男性 20 40 60 Murabito et al Circ 1993 88: 2548 Framingham Heart Study (n=5144) 首次事件为心梗或猝死的患者比例 上医医 未病之病 中医医欲病之病 下医医已病之病 预防为主预防为主 大健康、大医学 观念 疾病 亚健康 健康 坐堂 医生（请进来） 社区医生（走出去） 学堂 教堂 社区卫生服务 科普宣教 医 患 新农合 医疗保险 中国人应该 有机会 ,有勇气 享受 医学科学技术发展的最新成果 有勇气 有 机会 心血管疾病预防的规律 不健康生活方式 危险因素 代谢变化 血管生物学改变 动脉粥样硬化血栓形成 心血管事件 心血管疾病死亡 World Health Report 1700万 1/3全球死亡 80分布在低中等收入国家 2020年 预计死亡增加 50 2500万 1900万在发展中国家 全世界的主导死因 CJL Murray, AD Lopez. Lancet 1997;349:1499 预计 2020 年排位 心理 疾病 心血管疾病 :美国的首位死亡原因 0 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 A 心血管疾病 B 肿瘤 D 慢性下呼吸系统疾病 C 意外事件 433,825 288,768 69,257 60,713 493,623 268,503 64,103 38,94841,877 死亡数 *2002 CHD, 中风 , HF, 高血压 , 动脉疾病资料汇总 男性 女性 F 阿尔茨海默病 E 糖尿病 CDC/NCHS and NHLBI. A B C D E A B C F E 34,301 心血管疾病 心血管疾病是 发展中国家 第一大致命疾病 : 心血管疾病 损伤 呼吸道感染 恶性肿瘤 慢性呼吸道疾病 HIV/AIDS 死亡人数 （以千计） 消化道疾病 结核病 腹泻 围产期疾病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 疟疾 儿科疾病 低死亡率的发展中国家 产妇疾病 神经精神紊乱 高死亡率的发展中国家 心血管疾病死亡 2000-2020 死因排序 心肌梗死 第 5位 第 1位 脑卒中 第 6位 第 4位 心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚 /新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 China,1998 260万人死于心脑血管疾病万人死于心脑血管疾病 每每 13秒钟死亡秒钟死亡 1人人 490万 死于吸烟的后果 260万 死于超重或肥胖的后果 440万 死于总胆固醇水平升高的后果 710万 死于血压升高的后果 2005年全球死亡原因 缺血性心脏病 不断增长的疾病负担 Yusuf S, et al. Circulation 2001; 104: 2746-53. 29%所有发达国家 女性 增长 % 表 4 按照地区和性别估计的缺血性心脏病死亡率 (千 ),预计 1990到 2020年的变化 81%中国 男性 110% 增长 % 48% 1976-1980 1988-1991 1991-1994 1999-2000 Awareness Treatment Control* 51 31 10 73 55 29 68 54 27 70 (30) 59 (24) 34 (6) Trends in Awareness, Treatment, and Control of High Blood Pressure 19762000 美国卫生与民众服务部部长玛格丽特 .赫克勒 美国全民健身 ASPIRIN 美国近 30年来人均寿命延长 6年， 3.9年归因于心血病的有效预防 老三件 -高血压 -高血脂 -吸烟 新三件 -高血糖 -肥胖 -静息生活方式 欧美国家 我国 全世界 吸烟者 12亿 超重或肥胖 10亿 静息生活方式 亿万人 中国城乡居民健康营养调查 高血压患病率 1.6亿（ 18.8%） 血脂异常 1.6亿（ 18.8%） 糖尿病 2000万 空腹血糖受损 2000万 肥胖 6000万 超重 2亿 烟民 3.5亿 被动吸烟 9亿 1.1亿农村高血压现状 绝大部分 不知道患高血压 大部分 高血压患者不使用降压药 治疗的高血压 大部分 凭感觉用药 治疗的高血压中 大部分 用廉价药 -复降片，双氢 , NF, NT, CP, AT 绝大部分 高血压未控制 中国成年人所占心血管病危险因素的个数和比例 0 个19.5% 2 个28.7% 1 个 34.6% 3 个 17.2% 个 个 个 80.5%的中国成年人口 有 1个心血管病 危险因素 数据来源： InterAsia调查。 Gu, DF, et al. Circulation. 2005; 112:658-665。 超过 80%的 35 至 74岁之间的 中国成年人有 至少一个心血 管危险因素 北京市 1984-1999年（ 15年） 成人胆固醇水平增加 24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率 (男性 35-44岁 ) 增加 154% Impact Model-77%归因于胆 固醇增高 参加 InterAsia调查 (2000-2001)的 35至 74岁的中国男性和女性高胆固醇患者对病情的认知，治疗和控制程度。 He,J. et al. Circulation. 2004; 110:405-411. 知晓率 : 治疗率 : 控制率 : 8.9%10.2% 4.6%4.7% 2.5%3.0% 参加 InterAsia调查 (2000-2001)的 35至 74岁的中国男性和女性高胆固醇血症患者 动脉粥样硬化的全身表现 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16. TIA 心绞痛 脑卒中 心肌梗死 外周动脉疾病 : 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死 肾动脉狭窄 亚临床 血小板活性持续升高多个冠脉斑块 血管炎症 急性冠脉综合征 : 动脉粥样硬化血栓形成的 “ 冰山一角 ” UA = 不稳定心绞痛 ; NSTEMI = 非 ST段抬高心肌梗死 ; STEMI = ST段抬高心肌梗死 . Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B. 急性斑块破裂 临床症状 急性冠脉综合征： UA/NSTEMI/STEMI 对 AT患者需要进行长期的抗血小 板治疗，才能有效预防全身血管 床血栓事件的发生 遵循证据 规范行医 不要在病人身上做的过多 非 攻 兼爱（博爱） 动脉粥样硬化血栓形成的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、 血脂异常、糖尿病、肥胖、 代谢综合征） 稳定型动脉粥样硬化疾病 稳定型动脉粥样硬化斑块 不稳定型动脉粥样硬化疾病 不稳定型粥样硬化斑块 血栓形成 下游： 事件 / 死亡 心力衰竭 吸烟血脂异常 高血压 85% 心血管疾病 老三件 动脉粥样硬化血栓形成 可防可控 ! 10个心肌梗死， 9个可被预测 6个心肌梗死， 5个可被预防 90%的心肌梗死可被传统因素预测 -血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张 坚持少量饮酒 Interheart Study Yellow wine(1ml) 12% 16% 19% Hcy (500mol/l) + + + + Fig. Effects of Chinese yellow wine on production of MMP-2 stimulated by Hcy (500 mol/l) in cultured vascular smooth muscle cells (24h). Guo H, Wang P, You B, Xing Y, Lee JD. Chinese yellow wine inhibits production of homocysteine- induced extracellular matrix metalloproteinase-2 in cultured rat vascular smooth muscle cells. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):348-54. MMP-2 Examples of the effect of red wine and non-alcoholic wine products (NAWP) on macroscopic plaque formation in cholesterol-fed rabbits. Aortas were stained with Sudan IV and plaque area was measured by planimetry and reported as percent of total aortic surface. Red staining indicates atherosclerotic plaques. Control animals show more plaques than wine- or NAWP-treated rabbits. 防治心血管病展望 预期寿命延长 人类告别癌症 3年 人类告别心血管病 9.78年 心血管疾病防治模式转变 1. 下游干预 上游预防 （ PTCA/CABG) （ 从源头治理 / 从青少年抓起） 2. 危险因素 单一干预 综合控制 单科单兵作战 多学科联防 3. 大医院为中心 社区为中心 构筑心血管疾病全面防线 1.防危险因素 治疗性生活方式改变 2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 绿色通道 5.防复发 二级预防 第一条防线 防危险因素 心血管疾病的预防从青少年开始 -Smoking(1.5亿 ) -Obesity -Rest -HTN 0、 5、 30、 140、 90 0：不吸烟； 5：胆固醇降到 5以下 30：每天坚持 30分钟 运动 140/90：血压控制在 140/90以下 代 谢 综 合 征 第二条防线：防发病 （ 多重危险因素 一级预防） 易患高血压的对象 高血压前期 ： 130-139/85-89mmHg 超重或肥胖 (BMI 25kg/m2) 长期 高盐 饮食 （ 盐 6 g / d ） 长期 过量 饮酒 （白酒 2两 /d） 高血压 家族史 男 55岁、 更年期后 女性 重视 高血压前期 的干预 高血压前期增加心血管病发生危险 (40%) 高血压前期 10年后 50%发生高血压 药物干预研究 -TROPHY: 美国高血压预防研究 30-65岁； SBP130-139， DBP89mmHg 随机用坎地沙坦 16mg或安慰剂 X2年； 2年高 血压发生率 下降 66% 降低心脑血管疾病 Multiple CV Risk Management Results in Dramatic Reductions in CVD 10% Reduction in BP 10% Reduction in TC+ 45% Reduction in CVD = “Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et al and Jackson et al Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. 第三条防线 : 防事件 稳定斑块： 早期应用 “他汀 ” 强化抗栓： 联合使用不同机制的抗血小板药 第四条防线 :防后果 病人 -有胸痛上医院 院外 -早识别 ,早复苏 ,早除颤 ,早转送 院内 -胸痛中心 ,绿色通道 ECG 10分钟 NEEDLE 30分钟 BALLON 90分钟 DOOR to 第五条防线 : 防复发 二级预防 改变生活方式 使用有证据药物 关注焦虑 ,抑郁（ “ 双心 ” 门诊） 重视 康复 系统随访 ,管理 社区互动