围手术期液体治疗

围手术期液体 治疗 Perioperative Fluid Therapy Goals(目标 ) w Less edema； 较少的组织水肿 w Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。 较快的恢复全身循环和微循环并伴 有尽可能好的组织氧合 Goals(目标 ) n 围手术期液体治疗的目的 n 保证全身的氧供 (DO2)和氧耗 (VO2) n 容量替代治疗 . 液体治疗维持组织的充足灌注 氧供、心脏指数、动脉血氧含量 正常： DO2 330mlO2/min/m2 危重： DO2 600mlO2/min/m2 液体治疗需解决的两个问题 量 质量 质 液体分类 一、 维持性液体治疗 n Maintenance fluid therapy 定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量 代谢所需的水、电解质及糖 二 、 补偿性液体治疗 n Repair fluid therapy (resuscitation) 定义：对失水病人补给水、电解质 RESUSCITATION MAINTENANCE NUTRITIONCrystalloid 1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc) 1. Replace normal loss 2. Nutrition support ELECTROLYTES FLUID THERAPY Colloid n隐性失水 n能量消耗 n尿液失水 n氧化内生水 维持性液体治疗 举例： 50公斤的病人维持性液体治疗的需要量 n 能量消耗： 1500kcal+20kcal(50-20kg) =2100kcal n 隐性失水： 50ml/100kcal2100kcal =1050ml n 尿液失水： 65ml/100kcal2100kcal =1365ml n 氧化内生水： 15ml/100kcal2100kcal =315ml维持性液体治疗量 1050 1365 315 2100ml 根据病人失水量的多少和失水 的性质来补充。 失多少，补多少？ 需多少，补多少！失多少，补多少 需 多少，补多少 补偿性液体治疗 补偿性液体治疗 需多少？ 根据组织灌注的情况及中 心静脉压或 PCWP等判断 n Frank-Starling 曲线 n 酸碱状态 n 乳酸水平 n 氧耗 n 混合静脉血氧饱和 度 n 尿量 n 精神状态 n 毛细血管再充盈 n 皮肤颜色 n 体温 n 脉率 充足灌注的临床表现 n 术前液体损失量 (禁食禁饮 ) n 术中液体输注量 n 额外丢失量 需 多少？ 补偿性液体治疗 液体量的估计 n 术前液体损失量 (禁食禁饮 ) 1 10kg： 4ml/kg/hr 11 20kg： 2ml/kg/hr 21+kg： 1ml/kg/hr 轻度 脱水 液体量的估计 n术中液体输注量 (麻醉和手术 ) 小手术： 4ml/kg/hr 中手术： 6ml/kg/hr 大手术： 8ml/kg/hr 麻醉：麻醉药、机械通气 手术：手术创伤、开放伤口 、 渗出、体温等 液体量的估计 n额外丢失量 n 出血 失血性休克 围手术期液体量的估算 维持性液体治疗量 补偿性液体治疗量 术前液体损失量 术中液体损失量 额外损失量 110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr 小 手术 :4ml/kg/hr 中手术 :6ml/kg/hr 大手术 :8ml/kg/hr ？1 kcal能量消耗需散失 1ml水分 液体的选择 n 等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液 液体的选择 n 胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶 (琥珀明胶、聚明胶肽 ) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血 液体进入血管后是否一定为有效 循环血容量的一部分 ？ 液体进入血管后是否一定为有 效循环血容量的一部分？ Hauser et al. 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of the infusion. 有效循环血容量 （ effective circulating volume） Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. -Wayne E.- The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system. 人体 内 水分的分布比例 新生儿 1岁 2 10岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5 功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分 Water as a Percentage of Body Weight 45506077Total-body water 25354548Intracellular 15101125 Interstitial 5544 Intravascular Extracellular Elderly Person % Adult Woman % Adult Man % Infant % Water Compartment Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273. 举例： 50公斤体重的成年人 n 体液总量 (60%) ： 30L n 细胞内液 (40%) ： 20L n 组织间液 (15%) ： 7.5L n 血管内容量 (5%) ： 2.5L 人体水分的分布比例 影响血管内外水分布的因素 静 水压 渗透压 (280mOsm/kg) 晶体渗透压 (278.39mOsm/kg) 胶体渗透压 (1.61mOsm/kg) (25mmHg) 胶体渗透压占血浆 总渗透压的 0.5%左右 n晶体渗透压 (Crystalloid Osmotic Pressure) n胶体渗透压 (Colloid oncotic pressure, COP) Starling Hypothesis 体液在血管内外的移动是由 静水压 和 胶体渗透压 相互作用的结果 Hy dr os tat ic pr es su re (m mH g) The Starling hypothesis Capillary Interstitial space Drainage by the lymphatic system P1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary Arteriole Venule P1 P2 35 25 15 晶体的输入量一般为缺失量的 3 4倍 大量晶体液易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿 Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of Mortality Lowell, Crit Care Med 18:728, 1990 Mortality % Gain Of Body Water Rational for Use for Colloids Less volume infused Less edema Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间 4小时，术中补液的量和种类 2100ml/24hr 4hr=350ml 1ml50kg1 0hr=500ml 6ml50kg4h r=1200ml ? = 2050ml+? 50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间 4小时，术中补液的量和种类 2100ml/24hr 4hr=350ml 1ml50kg 10hr=500 ml 6ml50k g4hr=1 200ml 2050ml+? ？ 术后危重病人输入 1000ml乳酸 林格氏液后，仅有 20的液体滞留 在血管内，而 80进入组织间隙。 2050ml 输入 2050ml LR仅有 410ml 液体滞留在血管内，输入 10250ml LR方能满足需要 50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间 4小时，术中补液的量和种类 2050ml+? 胶体 晶体 1 2或 1 1 胶体 晶体 失水或失血程度 50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间 4小时，术中补液的量和种类 胶体 晶体 1 2或 1 1 2050ml+? 晶体 胶体 1 1 1025 LR +1025ml 胶体 50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间 4小时，术中补液的量和种类 2050ml+ ？ 失血性休克的液体治疗 2050ml+ 失血性休克的液体 治疗 理想血浆代用品的标准 1. 分子量应该 肾阈 (70,000D) 2. 消除半衰期 t1/2()6 小时，最好达到 12小时 3. 最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用 4. 无抗原性 5. 对各系统无损害 大量输注晶体溶液易出现的问题 n 血管内滞留时间短，时效短 n 难以维持有效循环血容量 n 水分易渗透到血管外组织间隙 n 易产生组织和细胞的水肿 胶体溶液的特点 n 扩容效果好 n 血管内滞留时间长 n 可维持有效循环血容量 n 组织和细胞水肿少 n 过敏、凝血障碍、肾功能影响等 n 价位较高 increases ECF ICF ISF Plasma Replace acute/ abnormal loss Isotonic infusion 800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers lactate Normal saline increases ICF ECF ICF ISF Plasma Replace Normal loss (IWL + urine) Hypotonic infusion 5% dextrose 85 ml255 ml660 ml increases Plasma EVF ICF ISF Plasma Hypertonic infusion 7.5% Natrium Chlorid increases Plasma EVF ICF ISF Plasma Colloid infusion Albumin Hydroxyethyl starch Dextran 理想的血浆代用品 n 无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性， 无致疯牛病及老年痴呆； n 与血浆有相似渗透压、粘稠度与 pH值； n 半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害； n 改善微循环，改善休克，促进利尿； n 对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验； n 理化性能稳定，可长期保存； 血浆代用品是血液保护的支柱 n 我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛 病及老年性痴呆。 n 羟乙基淀粉是最佳选择之一。 706代血浆（ 20/0.9） 6%、 10%贺斯（ 200/0.5） 提取干燥提取干燥 贺斯 生产流程图 天然支链淀 粉 分子量更小的支链 淀粉 羟乙基的支链 淀粉 贺贺 斯斯 酸水解酸水解 羟乙基化 降解过滤降解过滤 酶 降解 羟乙基化 706 结构 n 取代级 =0.5（贺斯） /0.9（ 706代血浆） n 每 10个葡萄糖单位 5/9个羟乙基基团 贺斯分子量分布 多分散性胶体溶液 , 含有大小不同的混合 分子 平均分子量 : 200,000 dalton 分布范围 (80%) : 13,000-780,000D 高分子量 成分不断 降解补充 低分子低分子 量 成分快速成分快速 排出排出中分子量 成分发挥 渗透活性 HES分子的降解及转归 贺斯 贺斯 贺斯 706 羟乙基淀粉的四大理化特性 n 浓度 n 分子量 n 取代级 n C2/C6的比值 浓度与扩容强度 浓度 分子量 取代级 C2/C6 容量效力 贺斯 3% 200， 0.5 5/1 62%/2-3h 贺斯 6% 200， 0.5 5/1 100%/4-8h 贺斯 10% 200， 0.5 5/1 145%/4-8h 同种溶液，单位容积内颗粒数目越 多，浓度越高，则扩容强度越高。 HES的经典分类 -High MW 450kD Plasmasteril (HES 450/0.7) 高分子量 Hetastarch (HES 450/0.7) Hextend -Medium MW 200-250kD HAES-steril (HES 200/0.5) 中分子量 Elohes (HES 200/0.6) HemoHes (HES 200/0.5) -Low MW 70kD RheoHes (HES 70/0.5) 低分子量 706 hetastarch (HES 200/0.9) Plasmasteril, EloHAES, HAES-steril为 Fresenius的第一、二和三代 HES。 HemoHes为 B.Braun生产的贺斯仿制品。 分子量与扩容时间 n 平均分子量小于 70,000D时 ,大多数 HES颗粒将 很快从肾脏排除。故低分子量 HES扩容时间短 。 n 中分子量 /高分子量羟乙基淀粉 (Mw70,000D), 一方面，部分 HES小颗粒不断排除；另一方面 ， HES大颗粒不断降解后补充中分子颗粒。 n 在一定时段内 (只要 Mw70,000D), 中分子 HES