贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线

Make the Link ! 贯彻循证医学原则 构筑心血管疾病全面防线 胡大一 Atherosclerosis Thrombosis Global Burden / Challenge Head Heart kidney Foot 卒中 MI 动脉粥样硬化 间歇跛行 Developed Developing Countries N.A. + E.U. China + India 心血管疾病死亡 World Health Report 17,000,000 1/3全球死亡 80分布在低中等收入国家 2020年 预计死亡增加 50 25,000,000 19,000,000在发展中国家 心血管疾病死亡 2000-2020 死因排序 心肌梗死 第 5位 第 1位 脑卒中 第 6位 第 4位 心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚 /新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 全世界 吸烟者 12亿 超重或肥胖 10亿 静息生活方式 亿万人 心血管疾病威胁欧洲 74岁以前死亡的欧洲人中 40%被 CVD夺去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002 中国城乡居民健康营养调查 高血压患病率 18.8%-1.6亿 血脂异常 18.8%-1.6亿 糖尿病 -2000万 空腹血糖受损 -2000万 肥胖 -6000万 超重 -2亿 烟民 -3.3亿 被动吸烟 -9亿 中国 1998年 260万人死于心脑血管疾病 每 13分钟死亡 1人 北京市 1984-1999年 成人胆固醇水平增加 24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率 (男性 35-44岁 ) l 增加 154% l Impact Model-77%归因于胆固醇增高 动脉粥样硬化 全身性疾病 全球性重负 世纪的挑战 动脉粥样硬化血栓形成的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、 糖尿病、肥胖、代谢综合征） 稳定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成 下游： 事件 / 死亡 心力衰竭 动脉粥样硬化血栓形成 不是孤立的血管腔的疾病 是全身性 ,弥漫性 ,血管壁疾病 动脉粥样硬化血栓形成 可防可控 ! 90%的心肌梗死可被传统因素预测 -血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张 坚持少量饮酒 Interheart Study Heart Plan For Europe (Accepted by Council of EU , June 12 ,2002) 计划的目标： 2007年 血胆固醇降至 5.0mmol/L BP 140/90 mmHg ( 65岁） 欧洲吸烟人数每年下降 1% 在所有欧洲国家实现 the best/most cost-effective practice 2020年 65岁以下人群 心血管病死亡降低 40% 构筑心血管疾病全面防线 1.防危险因素 2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 绿色通道 5.防复发 二级预防 6.防心力衰竭 心血管疾病防治模式转变 1. 下游干预 上游预防 （ PTCA/CABG) （ 从源头治理 / 从青少年抓起） 2. 经验医学 循证医学 3. 危险因素 单一干预 综合控制 单科单兵作战 多学科联防 4. 大医院为中心 社区为中心 心血管疾病预防循证 1. 治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食 2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物 -抗高血压药物 -他汀革命 -防栓抗栓 -拮抗 神经 内分泌系统 交感神经 ： 阻制剂 RAS ： ACEI、 ARB、 抗醛固酮 他汀干预贯彻防线始终 防发病 WOS, AFCAPS/TexCAPS ASCOT;CARDS 防事件 PTT, L-CAD, MIRACL 防后果 PROVE- IT,A TO Z 防复发 CARE, LIPID, 4S, HPS, LIPS TNT Trials/Evidence: Statins MI 1/3 But Too late 3-6 months after MI Too few 15 million / 55 million Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 years Brown PCI + Statins LIPS (Lescol Intervention Prevention Study) 首次 PTCA后发生主要心脏事件的患者 氟伐他汀（ 40mg Bid， PTCA后 2.7天） 随访 3-4年 LDL-C 137mg / dl MACE 22% (糖尿病与多支病变亚组显著获益 ) ACC March 18, 2002. Serruys. Ezetimibe 胆固醇吸收抑制剂 New Hope ！ 第一条防线 防危险因素 一级预防 多重危险因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心脏病学会 / 糖尿病学会 专科医生 社区 GP Fill the GAP : TrialsGuidelinesPractice Make the Goal 第二条防线：防发病 第三条防线 : 防事件 稳定斑块： 早期应用 “他汀 ” 降脂以外的作用？ (PROVE IT) 强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物 长期使用 (CURE、 CURE-PCI) TXA2 / ADP / GP b/ a受体 新的研究方向 / 新的医疗实践 低分子量肝素 ARIXTRA（ fondaparinux钠） “戊糖 ” ARIXTRA 首次人工合成 / 全新一代高选择性 Xa因子抑制剂 赛诺飞 -圣德拉堡 / 欧加农公司 联合开发 ARIXTRA 1990年 临床前期开发 1994年 II期临床结束：特异性 Xa因子抑制剂 2000年 9月 公布 III期临床试验结果 2000年 12月 旧金山美国血液学年会宣读大型骨科 手术后预防 VTE事件的 III期临床试验 结果 2001年 2月 在美国与欧洲申请注册 2001年 4月 美 FDA发布 6个月优先审核 2001年 8月 美 FDA颁发可批准文件 2001年 12月 美 FDA正式批准 2002年一季度 美国上市 ARIXTRA 大型骨科手术 III期临床试验 4个 RCT 24个国家 7000例病人 ARIXTRA 优于依诺肝素 VTE 50% 不稳定性心绞痛中的应用 ARIXTRA 无论病人的年龄、性别、体重、 手术持续时间 每日一次 2.5mg 直接凝血酶抑制剂 ximelagatran ximelagatran 口服后迅速转化为有效代谢产物 melagatran。 可能的适应症： 大的骨科手术后 VTE的预防 VTE的治疗和二级预防 非瓣膜病心房颤动脑卒中的预防 ACS后预防死亡、心肌梗死和严重缺血的复发 第四条防线 :防后果 STEMI 直接 PCI / 静脉溶栓 时间就是心肌 / 时间就是生 命 第四条防线 :防后果 病人 -有胸痛上医院 院外 -早识别 ,早复苏 ,早除颤 ,早转送 院内 -胸痛中心 ,绿色通道 ECG 10分钟 NEEDLE 30分钟 BALLON 90分钟 DOOR UA / NSTEMI 危险分层（症状 / ECG / TnT / I ） 抗栓不溶栓 联合不同机制抗血小板药物 低分子量肝素 ARIXTRA ？ 高危病人的及早干预 早期应用 “他汀 ”类药物 ,强化降脂 危重病人的 IABP保护 第五条防线 : 防复发 二级预防 A aspirin （ 阿司匹林） 、 ACEI（ 血管紧张素 转换酶抑制剂） B -blocker（ 阻滞剂）、 blood pressure control（ 控制血压） C cholesterol lowing （ 降胆固醇）、 cigarette quitting（ 戒烟） D diabetes control （ 控制糖尿病）、 diet（ 合 理饮食） E- Exercise(运动 ); Education(健康教育 ) 有效药物 +有效剂量 是 “双有效 ” 第五条防线 : 防复发 二级预防 改变生活方式 使用有证据药物 关注焦虑 ,抑郁 重视康复 系统随访 ,管理 社区互动 第六条防线：防治慢性心力衰竭 专业队伍 专业学术机构 专业门诊 社区家庭干预模式 护士的作用 Keep patients out of Hospital Manage Heart Failure in Community 组建心血管疾病预防的广泛联盟 联盟 1:不同学科的横向联盟 联盟 2:各级医院和社区的联盟 联盟 3:政府 /专业协会 /媒体 /相关企业 糖尿病是心血管疾病 代谢性血管疾病 糖尿病 糖脂代谢紊乱 代谢综合征 糖尿病 冠心病等危症 （ 10年 CA危险 20%) 高血压 糖尿病合并 的干预目标 血脂异常 BP 130/80 mmHg LDL-C 100mg / dl UKPDS; CARDS 转变模式 队伍的重构 基础 临床 流行病学 临床流行病学 临床医生 支持个别试验 组建试验机构 培训试验队伍 生物 心理 社会 环境 预防 治疗 中医 西医 心内外科 /血管外科 心脏中心 药物 / PCI / CABG 学科建设 队伍的新结构 ;防治的新模式 ;人才培养新模具 Evidence - based Data - base RCT PMS 人才培养 不拘一格，全面覆盖 30而立 40 而不惑 50 而知天命 血脂学 血栓栓塞 心力衰竭 肺栓塞 / 肺动脉高压 心肌病 晕厥 心内膜炎 扬长避短，务实创新 三大 转变 疾病下游干预 疾病上游预防 针对病变干预 疾病系统管理 ;病人全面服务 (硬技术 -软着陆 ) Procedure-based Operator Academic Opinion Leader 技术培训模式的革命性转变 Medical Simulation Tech We are Patients Healer 我们能做的 病人最需要的 病人防治的系统工程 Busy, But not enough ! Whats the future? ABCDE A: Aspirin ACEI B: B-blocker BP C: Cholesterol Cigarette quitting D: Diabetes Control Diet E: Exercise Education Preventive Cardiovascular Medicine We do have evidence ! 高危高危 CHD 患者