家庭醫師整合性照護制度現況與未來

家庭醫師整合性照護制度家庭醫師整合性照護制度 現況與未來現況與未來 李孟智 中山醫學大學醫學研究所教授兼主任 n 家庭醫學之發展與理念 n 社區醫療體制之建構 n 家庭醫師制度之實施 內容 台灣家庭醫學發展與理念 階段 目標 工作重點 紮根期 (1979-1986) 培養家庭醫學人 力 1.陽明醫學院招收公費生。 2.設立家庭醫學科住院醫師訓練計畫。 3.醫學院中開設家庭醫學課程。 4.成立中華民國家庭醫學醫學會。 成長期 (1987-1994) 凝聚家庭醫師力 量及地位 1.開辦家庭醫學繼續教育課程及輔導基層醫師成為合 格之家庭醫師。 2.建立以家庭醫業為主之基層醫療模式。 3.肯定家庭醫學之專科地位，並舉辦家庭醫學科專科 醫師考試。 成熟期 (1995-2004) 推廣家庭醫師制 度 1.影響衛生及保險當局施政上之配合，試辦家庭醫師 整合性照護制度。 2.利用大眾傳播媒體向社會大眾推薦家庭醫師制度。 3.繼續推動家庭醫學之教學、服務及研究。 穩定期 (2005-) 施行及改進家庭 醫師制度 1.全面實施家庭醫師制度。 2.教育訓練、政府政策、保險制度與家庭醫師制度相 結合。 台灣家庭醫學之發展分期台灣家庭醫學之發展分期 家庭醫學的原則家庭醫學的原則 n 一個目標：人人有醫療，全民享健康 n 三樣武功：醫德、醫術、醫業 n 五大原則： n 持續性、周全性、協調性、可近性、負責性照顧 n 以家庭為單位的照顧 n 兼顧生物、心理、社會面的照顧 n 以預防為導向的照顧 n 團隊合作的照顧 n 七項臨床策略： n 良好醫病關係 n 發展持續性照顧關係 n 以流行病學方法進行 n 問題導向之診療與紀錄 n 以病人為中心之診療 n 善用各種資源 n 臨床原則：注意併發症、傷害、非藥物療法 社區醫療體系之建構 發展背景 n 1979年偏遠地區基層醫療保健實驗計畫。 n 1983年群體醫療執業中心在台灣普遍的設置。 n 1986年政府開始籌設全國醫療網際劃分三期 十五年進行。 n 1995年全民健保的實施醫院醫療大行其道， 社區醫療萎縮。 n 1999年 921大地震及 2003年 SARS令政府深思 重建台灣醫療體系。 n 2005年第五期醫療網計畫以重建社區醫療體 系為主。 台灣醫療體系所面臨的困境台灣醫療體系所面臨的困境 n 民眾缺乏社區照顧的專責醫師，自行選擇就醫 管道。 n 家庭醫師制度式微，民眾無法獲得整體性、持 續性及方便性的醫療健康服務。 n 健保給附制度產生醫療浪費與醫療院所間惡性 競爭。 n 以治療疾病為主，忽略預防性保健服務。 n 醫療單位間缺乏合作，轉診制度難以落實。 n 基層醫療萎縮，醫療體系過度專科化。 n 人口老化及新興疾病衝擊醫療體系，衍生各種 醫療照顧需求與問題。 策略 (1)社區共同照護網路的建構 (2)社區醫療資訊平台的建立 (3)醫師培育與人力規劃的配合 (4)醫院分級與重訂評鑑標準 (5)健保給附配套措施 以大型醫院為重 點的醫療體系 以社區為基礎的 醫療體系 社區共同照護理念 社區醫院 社區公衛群 社區醫療群 社區衛生所 基層醫療 社區共同照護體系之建構 社區醫院 基層醫師 社區民眾 (1)成立社區醫療群，社區醫 開放共同照護門診 (2)推動本土化家庭醫師制度 (3)建立社區醫療資訊系統 (4)試辦在地化轉診制度 (5)社區健康營造 組織社區醫療群 建立社區 醫療資訊 系統 推動家庭 醫師制度 社區共同照護組織 社區醫院 衛生局、所 基層 (家庭 )醫師團隊 社區醫學群 /社區公衛群 全人照護 醫療服務 教學 研究 疾病防治 /健康提昇 社區健康營造 社區健康資訊建檔 特殊醫療業務 各類照護網運作 家庭醫師制度試辦計畫之實施 衛生署研商家庭醫師制度 座談會摘要 (91年 11月 13日 ) n 推行家庭醫師制度為必要且時機適當。 n 請中央健康保險局及衛生署共同辦理家 庭醫師制度。 n 中央健保局所擬施行之家庭醫師制度試 辦計畫，有助於該制度之推動。 n 強化家庭醫師制度與醫院之合作機構。 中央健康保險局 公告 主旨：公告實施全民健康保險家庭醫師整合 性照護制度試辦計畫。 依據：依據行政院衛生署九十二年三月四日衛 署健保字第 O九二二六 OOO六七號函辦理。 公告事項：公開徵求特約院所參與本試辦計畫 ，有意參與者請自即日起兩個月內檢附計畫 書向本局申請，本局將於審核後另案函知。 全民健康保險家庭醫師 整合性照護制度九十三年度試辦計畫 壹 、計畫依據 本計畫依據全民健康保險醫療費用支付標準總則十及全民健康保險 醫療費用協定委員會九十二年十二月二十六日費協字第九二五九 一二五九號公告訂定之 貳、計畫目的 一、建立家庭醫師制度，提供民眾周全性、協調性與持續性的服務 二、以民眾健康為導向，建立以病人為中心的醫療觀念，提升醫療 服 務品質 參、預算來源 本計畫之預算來自九十三年度全民健康保險西醫基層醫療給付費用 總額中家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，並提供電話醫療諮詢服 務部門之預算該預算為九十三年度西醫基層總額每人醫療給付費 用成長率的百分之七五，採專款方式辦理，不列入地區總額分配 中央健康保險局 92年 3月 10日健保醫字 0920005210號公告 中央健康保險局 92年 4月 21日健保醫字 0920008214號公告修正 中央健康保險局 93年 3月 11日健保醫字 0930059488號公告修正 台灣本土化家庭醫師制度 n 以組成社區醫療公衛群提供基層醫療全方位服務為 必要條件。 n 提昇基層醫師能力 - 透過繼續教育認證成為家庭醫師 - 透過社區醫療群：提供在地化就醫及衛生保 健服務 - 社區醫療健康資訊系統：提供周全性的照顧 n 提供以家庭為單位的整體性照顧 - 疾病管理 - 個案管理 - 長期照護 n 作為民眾進入醫療照護體系的把關者 全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫 家庭醫師認證要點 行政院衛生署 93.3.30衛署醫字第 0930201355號公告修正 一 、行政院衛生署（以下簡稱本署）為辦理全健康保險家庭醫師整合性照護制度試 辦 計畫（以下簡稱本試辦計畫）家庭醫師認證，特訂定本要點。 二、參與試辦計畫之基層診所醫師，得依本要點規定，參加家庭醫師認證。 三、家庭醫師認證之訓練，包括行政管理教育訓練至少八小時及專業教育訓練至少 二 十四至三十二小時，其訓練課程綱要，如附件。 四、具家庭醫學科專科醫師資格之醫師，經完成八小時之行政管理教育訓練課程， 並 經家庭醫師認證測驗及格者，得請領家庭醫師訓練及格證明。 具內科、外科、小兒科或婦產科專科醫師資格之醫師，經完成八小時之行政管 理 教育訓練課程及二十四小時之家庭醫師專業教育訓練課程，並經停醫師認證測 驗 及格者，得請領家庭醫師訓練及格證明。 具內科、外科、小兒科或婦產科以外專科醫師資格之醫師，經完成八小時之行 政 管理教育訓練課程及三十二小時之家庭醫師專業教育訓練課程，並經停醫師認 證 測驗及格者，得請領家庭醫師訓練及格證明。 前三項家庭醫師訓練及格證明有效期限為一年，期滿每次展延期限為一年。 全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫 家庭醫師認證要點 五、參與試辦計畫之基層診所醫師，每年應接受合作（後送）醫院至少二十小時之 學 習教育訓練課程，內容由合作（後送）醫院自行規劃，惟若同時參與糖尿病共 同 照護網，氣喘共同照護網等健康照護計畫，並持有在有效期限內之認證證明， 得 抵十小時學習教育課程。 基層診所醫師持有前項學習教育證明，且未退出社區醫療群，即可向中央健康 保 險局各區分局申請家庭醫師訓練及格證明之展延。 六、相關學術機構或團體得擬具家庭醫師認證訓練計畫，申請本署指定或委託辦理 家 庭醫師認證之訓練。 前項所稱訓練計劃，其內容應涵蓋訓練課程、課程目標、時間、師資、訓練人 數、收費及學習成效考核等事項。 七、家庭醫師認證測驗以筆試為之，測驗成績採百分法計算，以六十分為及格 前項認證測驗，本署得委託相關學術機構或團體辦理之。 八、家庭醫師訓練及格證明，由訓練機構或團體核發，並將結訓人員造冊送本署備 查。 、 家庭醫師試辦計畫辦理情形 費用支付方式 n 採型支付方式：計有醫療群 n 採型支付方式：計有 醫療群 n 採型支付方式：計有 醫療群 n 採年舊計畫：計有 醫療群 參與院所家數 n 約家，約佔西醫診所數 參與醫師數 n 約位，約佔西醫開業醫師數 參與人口數 n 約萬人（個醫療群），約佔投保人數 資料來源：中央健保局 家庭醫師試辦計畫辦理情形 92年參與醫師科別分佈，計有 132位醫師加入 n 內科醫師佔 n 外科醫師佔 n 婦產科醫師佔 n 小兒科醫師佔 n 家醫科醫師佔 n 眼科醫師佔 n 骨科醫師佔 n 不分科醫師佔 資料來源：中央健保局 每月召開計劃執行中心會議 2004年 05月 28日 2004年 05月 31日 2004年 06月 21日 2004年 07月 19日 2004年 08月 20日 2004年 10月 01日 2004年 10月 25日 南西區收案達成率 健康家 庭照護 戶數 92年度 應照護 戶數 達成率 健康家 庭會貝 人數 92年度 應照護 人數 達成率 西 區 876戶 1200戶 73.0% 2777人 5000人 56% 南 區 1048戶 1200戶 87.3% 4000人 4000人 100% 八月份民眾來電諮詢次數統計 佳樂褔醫療群 白斑： 2通，小夜： 4通，大夜： 1通 小計： 7通 南區醫療群 白斑： 0通，小夜： 1通，大夜： 0通 小計： 1通 群安醫療群 白斑： 0通，小夜： 3通，大夜： 0通 小計： 3通 西區醫療群 白斑： 1通，小夜： 0通，大夜： 0通 小計： 1通 總計 白斑： 3通，小夜： 8通，大夜： 1通 12通 註：其中非會員來電有 1通 計畫評核指標 指標項目 南區達成率 西區達成率 建檔及指定率達所有看診個案的 10 % 17% 20% 會員群內就診率 48% 60% 基層醫師團隊同意收案之民眾，其門診就診之年 平均次數較辨前一年減少 0.3次以上 250% 600% 收案民眾，其接受完整預防保健服務比率為 35%以 上，或高於同轄區 10% 57% 77% 共同照護門診比率，其平均每位家庭醫師每 週達 1個診次以上 60% 76% 雙向轉診比率達 100% 100% 100% 家戶資料建檔管理比率達 100% 100% 100% 收案之民眾，其未經社區醫療群轉診，而自行至 社區醫療群外 (境外 )就醫年平均比率減少 10%以上 - - 保險對象對社區醫療群健康服務之滿意度達 75分 以上 100% 100% 幼兒家庭訪視的達成率 100% 100% 資訊系統的完備 100% 100% 92 年度共同照護門診時間表 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 下午 王欽耀 醫師 林慶耀 醫師 陳豪江 醫師 羅倫檭 醫師 吳三源 陳國光 醫師輪 流門診 x x 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 下午 x 蔡文仁 呂秉正 詹復國 x 王博正 陳萬得 丁鴻志 x x x 雙向轉診人次 -南區 月份 會員 非會員 92.12 4 27 93.01 0 24 93.02 2 22 93.03 2 32 93.04 3 15 93.05 1 19 93.06 3 30 93.07 11 9 93.08 3 10 總計 29 188 財務執行狀況 項 目 台中市西區家醫群 台中市南區家醫群 申請金額 (A) 1,095,866 1,091,200 核付金額 (B) 710,366 523,600 計劃金額 (C) 4,994,000 4,932,400 預算執行進度 (A/C) 21.9% 22.1% 家庭醫師整合性照護制度 檢討 (I)： 健保局 1. 健保局支付管理費太低，品質提昇費標準太嚴。 2. 健保局須定期及不定期調整醫院與基層總額板塊。 3. 健保局對資訊系統建構著力太少： u 確保資料安全性 、 不重覆性 、 整合性與應用性。 u 健康家戶管理資訊系統由健保局統一規劃。 u 資訊教育訓練缺乏。 u 廠商 (含分公司 )系統維護不足。 4. 健保局 (衛生署 )之長期規劃不清。 5. 健保局之回饋功能不足：如期中 、 期末幫忙提示群內就診率及會 員群外接受預防保健之情形。 6. 社區醫療群及社區公衛群應另編列公務預算推動。 優點： 1. 個別基層醫師有歸屬感及聯誼性 2. 相互學習與成長 3. 醫療品質之提昇 缺點： 1. 須文書 、 建檔作業及招募會員 (簽署同意書 ) 2. 家醫、一般科以外的專科較難轉變 3. 須認証及接受評核 4. 個別自主性或許會降低 家庭醫師整合性照護制度 檢討 () ： 對參與醫師 1. 目前健保局評核指標僅重利用率，且太嚴格 (如群內 社診率須達 70 %，應該是達到或高於全國社區醫療群 之平均值 )。 2. 日後可將家庭醫療 3C2A化為指標。 3. 可用慢性病管理之控制率為指標。 家庭醫師整合性照護制度 檢討 () ： 品質指標 優點：建立轉診、轉檢管道，深入基層。 缺點：