實證醫學之基本操作

實證醫學之基本操作 設定問題與搜尋證據 嘉義基督教醫院 教學部 實證醫學中心 江培群醫師 實證醫學 從龐大的醫學資料中過濾出值得信賴的部 份； 以流行病學及統計學的方法；嚴格評讀、 綜合分析； 將所能獲得的最佳文獻、證據；與醫護人 員的經驗，及病人期望的結合； 以應用於臨床的醫療照顧中 2 實證醫學五步驟 步驟一： 形成一個可回答的臨床 問題 步驟二： 搜尋 最佳證據 步驟三：證據之嚴格 評讀 步驟四：作 結論 步驟五： 評估 執行 效果及效用 3 步驟一： 形成可以回答的臨床 問題 將臨床情境或問題 ,以 PICO來呈現 l P: Population or Patients l I: Intervention or exposure l C: Comparison l O: Outcome 4 例題 (1): 嬰兒奶粉中可容許多少濃度的三聚氰氨？（ Melamine 化學式 ： C3H6N6，俗稱密胺、蛋 白精 ） l Foreground or background question ？ 5 例題 (2): 55歲男性，因糖尿病腎病變引起尿毒症，接受規 則血液透析治療，平日以 Humulin30/70每天早餐 前 12u皮下注射，最近一次的 Hb1Ac為 7.8%，其透 析治療為每週 3次，每次 4小時，以碳酸氫鈉（ NaHCO3）不含葡萄糖的藥水透析。 在某次的透析中第二小時發生暈眩、冒冷汗、全 身不適等症狀，此時血壓 120/70mmHg，心跳 104/ 分鐘，血氧含量 98%，血糖值 55mg/dl，經 50%葡 萄糖靜脈注射後，症狀改善。 6 PICO 使用 含葡萄糖之透析液 進行血液透析 ,是 否可以減少透析中 低血糖次數 ? l P: DM nephropathy, uremia with hemodialysis l I: glucose-add dialysate l C: glucose-free dialysate l O: frequency of hypoglycemia episode 7 例題 (3): 62 y/o男性，因慢性腎絲球腎炎併發尿毒症男性，因慢性腎絲球腎炎併發尿毒症 ，接受血液透析治療已，接受血液透析治療已 2年，抽菸每天兩包年，抽菸每天兩包 約約 15年，無高血壓，總膽固醇年，無高血壓，總膽固醇 256 mg/dl， 低密度膽固醇低密度膽固醇 175mg/dl，肝功能指數正常，肝功能指數正常 。 二週前，病人父親因急性心肌梗塞併發心衰二週前，病人父親因急性心肌梗塞併發心衰 竭逝世，在一次血液透析中病人問腎臟科醫竭逝世，在一次血液透析中病人問腎臟科醫 師師 : ” 我須要吃降膽固醇的藥來預防心肌梗我須要吃降膽固醇的藥來預防心肌梗 塞嗎塞嗎 ” 8 服用降膽固醇的藥物是否可預防血液透析服用降膽固醇的藥物是否可預防血液透析 患者的心肌梗塞患者的心肌梗塞 ？ l P: CGN, hemodialysis, hyperlipidemia, smoker, no hypertension l I: statin l C: placebo l O: cardiovascular event, mortality 9 進階 l Statin: HMG-CoA reductase inhibitor, lipid- lowering agent, Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin,. l Mortality: 5-year mortality l Cardiovascular event : Coronary artery disease、 Coronary heart disease、 ischemia heart disease 、 myocardial ischemia、 myocardial infarction l Primary prevention (secondary prevention) 10 重點提要 實證醫學是完全著眼在解決前景問題的 一整套思考邏輯與方法學。 提問的過程是彈性靈活的，如果在初步 證據蒐尋後發現前面提問的範圍或方向 有不妥時，可以回來修正原先的問題。 常用的 PICO結構無法完全適用在所有類 型的問題上 。 11 步驟二： 搜尋 最佳證據 有多少時間可供利用 。 設定資料庫 。 利用問題的 PICO結構設定搜尋策略。 12 13 14 醫學文獻種類 Prefiltered databases UpToDate、 DynaMed、 First Consult、 ACP PIER、 BMJ Clinical Evidence ACP journal club、 Evidence-Based Medicine Cochrane database of systematic reviews 、 Other systematic reviews Unfiltered databases 中華民國期刊論文 、 Medline 、 PubMed 、 ProQuest 、 CINAHL, . Usefulness (value) = Validity Relevance / Work 14 15 Studies Syntheses Synopses Summaries Systems 以 5S步驟取得實證資訊 實證臨床資訊決策系統 系統性評論文獻系統性評論文獻 原始研究文獻原始研究文獻 對單篇研究及回顧性文獻做摘要與評述對單篇研究及回顧性文獻做摘要與評述 整合證據提供特定臨床問題之概述與建議 UpToDate DynaMed First Consult ACP PIER BMJ Clinical Evidence ACP journal club Evidence-Based Medicine Cochrane database of systematic reviews Other systematic reviews 中華民國期刊論文 Medline 、 PubMed 、 ProQuest 、 CINAHL Unfiltered Prefiltered Modified from R Brian Haynes et al, 2006 More time is needed as we go down the pyramid Usefulness (value) = Validity Relevance / Work 15 16 ACP Journal Club Evidence Based Medicine Bandolier Evidence-Based Cardiovascular Medicine Evidence-Based Dentistry Evidence-Based Eye Care Evidence-Based Gastroenterology Evidence-Based Health Policy & Management Evidence-Based Healthcare Evidence-Based Mental Health Evidence-Based Nursing Evidence-Based Obstetrics & Gynecology Evidence-Based Oncology International Journal of Evidence-Based Healthcare Journal of Evidence Based Dental Practice 濃縮單篇原始研究為精簡 EBM評論 Filtered Resources Critical-Appraised Individual Articles 16 The Cochrane Library The Cochrane Library為一個實證醫學全文型 資料庫，製作單位為 The Cochrane Collaboration。其下又分為 7個資料庫，由 Cochrane專業團體或國際組織對文獻進行系 統性評論、控制實驗與生統分析。 l The Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) - 提供超過 1,800種完整的 評論 (Reviews) Filtered Resources 17 18 Critically-Appraised Topics UpToDate l 由 4,400名醫師團隊閱讀 440+ 種期刊、搜尋資 料庫、參考學會指引、聯邦臨床試驗報告、會 議，加上醫生專業、經驗和意見而成。其中約 2,200+則 主題 提供 Summary and Recommendations (推薦度 1-2, 證據性 A-C)。 First Consult l 針對 特定臨床問題 ，提供鑑別診斷、疾病資訊 、衛教、臨床程序與指引； 建議 test 和 therapy 的優先順序 。部份區段標示證據等即 (A:High / B:Moderate / C:Low) Filtered Resources 18 Medline 特色 美國國家醫學圖書館 NLM 於 1964建立了全 國性醫學文獻網路其中最重要且發展最早 的為 MEDLINE 生物醫學資料庫。 收錄自 1966 至最新月份的完整 MEDLINE 資料庫。 即時獲取每月所屬專科最新資料。 具超強連結功能，可與全文資料庫及實證 醫學資料庫（ EBMR）相互搭配使用，立即 查到全文資料及臨床實證資訊。 19 認識 PubMed 收錄年限：西元 1950年至今 更新頻率：週更新 出版機構：美國國家醫學圖書館的國家生技資訊 中心 (NCBI) National Center for Biotechnology Information 資料類型：醫學期刊文獻、即將出版的醫學論文 、 PubMed Central 典藏的 full-text 收錄主題：以生物醫學、生命科學、生化學、行 為科學為主；也有收錄資訊科學、航太科學等等 。 20 PudMed與 MEDLINE之差異 PubMed 除了 MEDLINE的內容外，還包括： 1. 由出版社以電郵方式提供的引文，其刊登的期刊仍未 被選定為 MEDLINE索引，故不被歸類為 MEDLINE的引 文。 2. 仍未被更新為目前詞彙索引的 OLD MEDLINE引文 (刊 出時間自 1948 1965年間，大多没有摘要，約 190萬份 ) 。 3. 寄到 PubMed Central 內被 NLM審核過的某些生命科學 期刊的全文文獻。 21 利用問題的 PICO結構設定搜尋策略。 主要詞 同義詞 1 同義詞 2 P( OR OR )AND I( OR OR )AND C( OR OR )AND O( OR OR )AND 注意： 也可使用截斷字（ truncation）並加上 ” ”，如以 child 取代 children 22 Scenario A 1-year-old girl is admitted to the pediatrics department with bronchiolitis, where she is given a course of steroids. This prompts the doctor on duty to find out whether there is any evidence that corticosteroids lead to fewer hospital stays or improved recovery where bronchiolitis is concerned. 23 PICO P I C O Bronchiolitis OR Wheez* OR Respiratory syncytial virus Corticosteroid* OR Steroid* OR Glucocorticoid* OR Beclometasone OR Betamethasone OR None Stays OR Hospitalization OR Improvement OR Recovery 24 OR 尋找包含某特殊字眼或片語的研究。如 child OR adolescent會找到包含 child或 adolescent的所有文章。 AND 尋找同時包含兩個特殊字眼或片語的研究。如 child AND adolescent會找到 包含 child和 adolescent的所有文章。 NEAR 類似 AND 的功能，必須同時包含兩個字，而且這兩個字中間的距離間隔，不能超 過五個字。 NOT 排除包含某特殊字眼或片語的研究。如 child NOT adolescent表示要找包含 child一詞、但不包括 adolescent一詞的所有文章。較少使用。 Limits 可以經由在某些方面加以限制，而找到想要找到的文章。如 日期、語言、及是 否提供摘要等。 ( ) 利用括號組合文字。如 “ (child OR adolescent) AND (hearing OR auditory)” ，會找到 包括 “ child” 或 “ adolescent” 以及 “ hearing” 或 “ auditory” 的文章。 截斷字： “ ” 為萬用字元，代表任何字母。如， child為 child 加任何字母， 相當於 (child OR childs OR children OR childhood) 。 tior : ti 尋找標題中有該字眼的研究。如， hearing ti (in PubMed)及 hearing:ti (in Cochrane)會找到標題中有 hearing 這