小儿腹泻柯琳ppt课件

小儿腹泻 （ infantile dirrhea） 黄陂区人民医院儿二科 柯琳 u概 述 u病 因 u发 病 机 制 u临 床 表 现 u诊断和鉴别诊断 u治 疗 l 又称腹泻病，是一组多病原、多因素引起的以 大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道 综合征。 l 6月 -2岁发病率高 , 1岁者约占 50%。 l 主要症状为腹泻、呕吐以及水、电解质紊乱。 l 是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的 主要原因。 概 述 4 0 3岁儿童急性腹泻发病情况 2002年发展中国家年发展中国家 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva. 分 类 按病因分： 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素。 按病程分 ： 急性： 2周 迁延性： 2周至 2个月 慢性： 2个月 按病情分 ： 轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质 改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 /或全身感染 中毒症状。 易感因素 l 1婴幼儿消化系统特点 : A.消化系统发育尚未成熟； B.胃肠道负担重 ，且婴儿食物以液体为主，进入 量较多； 婴幼儿水分代谢旺盛， 1岁以内每日摄入及排 出的水分占体内总液量的 1/2(成人为 1/7)，对缺水 的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时 期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟， 容易发生消化道功能紊乱。 2 机体防御功能差： 胃酸偏低，胃排空快 ； 血清免疫球蛋白和胃肠道 分泌型 IgA较低； 婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、 消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（ IgG， IgM， SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜 防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。 易感因素 免疫系统发育不成熟： 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 3 肠道菌群失调 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或 由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均 易患肠道感染。 易感因素 Th1/Th2 Treg cells T T IL-10TGF- IFN- or IL-4 正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道 先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。 4 人工喂养 母乳中含有大量体液因子 (SIgA、乳铁蛋白 ) 、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强 的抗肠道感染作用 .家畜乳中虽有某些上述成分 , 但在加热过程中被破坏 . 人工喂养的食物和食具极易受污染。 易感因素 生后 3个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳 n=95 部分母乳 n=126 配方奶 n=257 p 胃肠道感染 2.9 % 5.1 % 15.7 % 10亿美元社会消耗 经济消耗 10次 /天 脱水 无 明 显 电 解 质 紊乱 无 明 显 全身中毒症状 无 明 显 急性腹泻 急性腹泻 重型腹泻的表 现 : 1） 胃肠道症状 : 食欲低下 呕吐 腹泻 频繁 大便性质改变 :稀糊状含有少量黏液 ,少数 患儿也可有少量血便。 其它 症状：腹胀、腹痛、肠鸣音活 跃。 重型腹泻的表现 : 2） 水电解质平衡紊乱 : 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症 急性腹泻 46 水、 电 解 质 及酸碱平衡紊乱 脱 水 Dehydration 吐 泻 胃肠道液丢失 摄入量不足 体液总量 (细胞外液为主 )减少 (低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 ) 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50 100ml/kg 100 120ml/kg （占体重） 5% 5% 10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克 脱水程度 : 轻、中、重度 眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合： 口唇干燥、皲裂 皮肤弹性下降： 脱水性质 l 根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种： l 等渗性脱水 Isotonic Dehydration ： 血 Na在 130 150 mmol/L之间， 主要 是细胞外液丢失； l 低渗性脱水 Hypotonic Dehydration ：失 Na 失水，血 Na 150mmol/L，主要是细胞内液丢失，失水量相同时，脱水较其他两 型轻。临床特点为口渴，神经系统症状明显，循环障碍不明显。 代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis 吐泻 摄入不足 肠道液体 (碱性 )丢失 热卡不足脱水 血容量 肾血流量 组织缺氧 脂肪分解 酸性产物 排泄 酮体生成 乳酸堆积 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 22 27 40 60 轻度 13 18 30 40 中度 9 13 20 30 重度 9 20 代谢性酸中毒分度： 正常 PH: 7.35-7.45 临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐 代谢性酸中毒临床特点： 57 低钾血症 Hypokalcemia 吐泻 摄入不足 肾继续排钾 含钾胃肠 液丢失 缺钾 (钾总量减少 ) 纠酸后 血清血清 K+6个月的 婴 儿 , 用已 习惯 的平常 饮 食， 如 选 用加有少量熟植物油、蔬菜、 鱼 末或肉末 的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。 迁延性和慢性腹泻治 疗 96 (3)碳水化合物不耐受 (也称糖原性腹泻 ): 由于有不同程度的原 发 性或 继发 性双糖 酶 缺乏 ，食用富含双糖的 饮 食可使腹泻加重，治 疗 宜 采用 去双糖 饮 食 ，可采用豆 浆 (每 100毫升 鲜 豆 浆 加 5 10克葡萄糖 )、酸奶、或低乳糖或去 乳糖配方奶粉。 (4)过 敏性腹泻 ： 应 用无双糖 饮 食后腹泻仍不改善 时 ，需考 虑对 蛋白 质过 敏 (如 对 牛奶或大豆蛋白 过 敏 ) 的可能性， 应 改用其他 饮 食 。 迁延性和慢性腹泻治 疗 97 (5) 要素 饮 食 肠 粘膜受 损伤 患儿最理想的食物 ，系由氨基 酸、葡萄糖、中 链 甘油三 酯 、多种 维 生素和微 量元素 组 合而成。 即使在 严 重粘膜 损 害和胰消化 酶 、胆 盐 缺乏 情况下仍能吸收与耐受， 应 用 时 的 浓 度和量 视 患儿 临 床状 态 而定。 迁延性和慢性腹泻治 疗 98 (6) 静脉 营 养 ： 少数 严 重患儿不能耐受口服 营 养 物 质 者，可采用静脉高 营 养。 推荐方案 为 ： 10脂肪乳 剂 : 23g/kg/日 复方氨基酸 : 22.5g/kg/日 葡萄糖 : 1215g/kg/日 电 解 质 及多种微量元素适量 液体 : 120150ml/kg/日 热 卡 : 209J376J/kg(5090cal/kg)/日 通 过 外周静脉 输 入 (最好用 输 液 泵 控制速度 )，好 转 后改 为 口服。 迁延性和慢性腹泻治 疗 迁延性和慢性腹泻治 疗 99 4 药 物冶 疗 (1)抗菌 药应 慎用 : 仅 用于分离出特异病原的 感染患儿 ,并根据 药 物敏感 试验选 用。 (2)补 充微量元素和 维 生素 : 有助于 肠 粘膜的修 复。 (3)应 用微生 态剂 和 肠 粘膜保 护剂 。 5中医辨 证论 治 : 配合中 药 、推拿、捏脊、 针 灸和磁 疗 等。 100 预 防 1合理喂养 提倡母乳喂养，及 时 添加 辅 食品，避免夏季断奶。人工喂养者 应 根 据具体情况 选样 合适的代乳品。 2. 对 于生理性腹泻的 婴 儿不 应给 予不适 当的 药 物治 疗 ，或者由于小儿便次多而 怀 疑其消化能力，不按 时 添加 辅 食。 3. 养成良好的 卫 生 习惯 ，注意乳品的保 存和奶具、食具、便器、玩具和 设备 的定 期消毒。 101 4. 食欲不振和 发热 初期 应 减少奶或其他食品 摄 人量 。 5. 气候 变 化 时 ，避免 过热 或受凉，居室要通 风 . 6. 感染性腹泻 患儿 : 集体机构如有