气胸胸腔积液ppt课件_1

1 第十一章 胸膜疾病 胸腔积液、气胸 第三军医大学第一临床医学院呼吸科 杨和平 联系方法 Tel：Email： 2 病历摘要 n 患者罗 XX，女性， 18岁，重庆某重点中学学生。既往 健康，无不良嗜好。 n 因 “受凉后发热、左侧胸痛、干咳伴气急、乏力一周 ” 门诊就医。 n 查体：发热病容。精神略差。 T38.5 ， P108次 /分， R24次 /分， Bp108/78mmHg。气管右偏，左侧胸部呼吸 动度减弱。触诊语颤减弱，无胸膜摩擦音。左侧肩胛 区以下口镇实音，呼吸音减低，无啰音。心脏无杂音 。腹部检查无阳性体征。 n 初步诊断？ n 应做何种检查？治疗方法？ 3 主要内容 n 胸膜腔解剖结构 了解 n 胸水循环机制 难点 了解 n 病因和发生机制 了解 n 气胸临床类型 重点 掌握 n 临床表现 理解 n 实验室和特殊检查 难点 理解 n 诊断与鉴别诊断 重点 掌握 n 治疗措施 重点 掌握 4 胸膜腔解剖 5 第一节 胸腔积液 pleural effusion 6 胸水循环机制 （ Starling定律） 结果：液体渗入 液体平衡 壁层胸膜 （体循环毛细血管） 胸膜腔 脏层胸膜 （肺循环毛细血管） 静水压 30 胶体渗透压 34 腔内负压 5 胶体渗透压 5 静水压 24 胶体渗透压 34 35 29 6 29 29=0 35 29 29 29 7 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高 漏出液 胸膜通透性增加： 渗出液 壁层胸膜淋巴管引流障碍： 渗出液（漏出液？） 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 漏出液 胸膜损伤： 血胸、乳糜胸 医源性： 渗出液或漏出液 8 临床表现 n 症状 n 原发病症状 n 咳嗽、胸痛：干咳、刺痛， 重 轻 n 胸闷、呼吸困难： 轻 重 n 体征 n inspection、 palpatio、 Percussion、 auscultation 9 实验室和特殊检查 n 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 n 外观、细胞数、 pH和葡萄糖、病原体、蛋白 质、类脂、酶、免疫学检查、肿瘤标志物 n X线检查 n 超声检查 n 胸膜活检 n 胸腔镜或开胸活检 n 支气管镜 10 X线表现胸腔积液 少量积液 中量积液 大量积液 11 X线表现胸腔积液 液气胸 肺底积液 12 X线表现胸腔积液 13 诊断与鉴别诊断 n 分三步 n 确定有无胸腔积液 如何确定？ n 区别漏出液和渗出液 如何区别？ n 寻找胸腔积液病因 14 诊断与鉴别诊断 漏出液和渗出液的鉴别 渗出液 漏出液 病因 感染性和癌性胸膜炎、风 湿或其他结缔组织病膈下炎症、 肺梗塞、血胸、气胸、 Meigs 综合征、类脂性等 心衰、肝硬化、肾病综合征 、严重贫血、低蛋白血症、 粘液性水肿、药物过敏等 外观 清、浊、脓、血、乳糜性 清如水或微黄 比重 1.018 50010 6/L 常 3.35mmol/L 凝固 自凝 不凝 蛋白定性 Rivalta实验（） Rivalta实验（） 蛋白胸 /血 0.5 30g/L 200u/L 0.6 20g/L ， LDH500U/L n 胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学 、纤维支气管镜及胸腔镜 18 治疗 n 原发病的治疗： 抗结核、抗肿瘤、抗感染 n 胸腔抽液 n 适应症： n 积液过多明显呼吸困难 n 积液持久不吸收 n 有明显全身毒血症状 n 明确诊断 19 治疗 -胸腔穿刺抽液 1 2 3 4 5 20 治疗 -胸腔穿刺抽液 n 注意事项： n 准确定位，取得配合 n 体位舒适，麻醉充分，防止 “ 胸膜反应 ” 和气胸的发生 n 首次抽液不超过 1L，每周 2-3次 n 抽液不宜过快，防止发生肺复张性肺水肿 n 准备 0.5%肾上腺素 21 小结 n 胸腔积液是多种疾病的一种表现 n 首先应确定积液的性质 n 病因治疗 +对症处理 n 常见积液原因是结核性和癌性 22 思考题 渗出性和漏出性胸腔积液的鉴别 胸穿抽液的目的和注意事项 癌性和结核性胸水的鉴别要点 23 第二节 气胸 pneumothorax 24 定义 n A pneumothorax is defined as the accumulation of air in the pleural space with secondary lung collapse. 25 病因分类和发病机制 自发性 外伤性 医源性 原发性 继发性 无基础疾病，瘦高体型青 年，胸膜下肺大疱破裂 有基础疾病，多为中老 年，继发肺大疱破裂 胸部疾病诊断或治疗操作 胸膜破裂 气胸 肺萎陷 胸痛、呼吸困难、刺激性咳 嗽，严重者呼吸循环障碍 26 病因分类和发病机制 月经性气胸（ catamenial pneumothorax） 人工气胸（ artificial pneumothorax） 压力性气胸（ pressur pneumothorax） 27 肺大疱 bulla 肺大疱及血管畸形 bulla and Vascular malformation 原发性气胸发病机理 pathogenesis 28 临床类型 clinical types 闭合性（单纯性 ） 交通性（开放性 ） 张力性（高压性 ） 29 临床表现 clinical features n 诱因：用力动作 在睡眠中 n 症状 :决定于基础疾病和肺功能、气胸发 生的速度、胸腔内的压力等 n 突感一侧胸痛、憋气，咳嗽，但痰少 n 张力性气胸出现严重呼吸循环障碍 n 严重哮喘或肺气肿并发气胸症状不易觉察 n 血气胸，血压下降，甚至发生失血性休克 30 n 体征： n inspection、 palpation、 Percussion、 auscultation n 肺被压缩面积： 患侧胸廓面积患侧肺面积 患侧胸廓面积 临床表现 clinical features = 100% 31 影像学检查 n 诊断气胸的主要方法 32 诊断和鉴别诊断 n 根据临床症状、体征及 X线表现。通常诊断 并不困难。确诊 X线表现 n 主要应与以下疾病鉴别 n Asthma and COPD n 急性心肌梗塞 acute myocardial infarction： n 肺栓塞 pulmonary embolism： n 肺大疱 bulla 33 治疗 Therapy n 排气疗法： 根据气胸类型，决定排气方法 n Closed type： 肺压缩小于 20不需抽气，卧床休 息，吸氧，气量较多时抽气直至肺大部分复张 n Tension type： 必须尽快排气，紧急时将（消毒 ）针头从患例肋间隙插入胸膜腔，还可用指套简易 排气有效持续排气，安装胸腔闭式水封瓶引流或负 压吸引 34 治疗 Therapy n Open type: n 安装水封瓶引流转变为闭合性气胸 n COPD肺功能不全者，可试用负压吸引 n 破口较大，单纯排气措施不能奏效者，可经 胸腔镜行粘连烙断术、 OB胶粘连术 n 亦可考虑开胸修补破口或将受累肺脏切除 35 胸腔 闭式引流 Chest tube closed drainage 水位 36 n 化学性胸膜固定术 n 适应于 持续性或复发性气胸； 双侧气胸 ； 合并肺大疱； 肺功能不全，不能耐受 手术者 n 四环素、滑石粉、自体血等 n 手术治疗 : n 常规手术：肺叶、肺段、肺大疱切除术 n 胸腔镜：微创、复发率低，但昂贵 治疗 Therapy 37 负压吸引示意图 38 治疗 n 并发症及其处理 n 复发性气胸： 胸膜修补术或胸膜粘连疗法 n 纵隔气肿和皮下气肿： 多能自行吸收，必要时 可用粗针头或锁骨上凹切口排气 n 脓气胸： 恰当应用抗生素（局部和全身）酌情 外科治疗（切开引流、手术清除） n 血气胸： 出血不止，应开胸结扎出血的血管 39 Summary n 气胸是呼吸科常见急症 n 病因：自发性、外伤性、医源性 n 突发性胸痛、呼吸困难、咳嗽为主要症状，甚至发 生呼吸循环衰竭 n 临床分型：闭合性、交通性、张力性 n 胸部 X线是诊断的有效手段 n 应与哮喘、 COPD、肺栓塞、肺大疱和急性心肌梗塞 鉴别 n 排气减压是主要治疗手段 40 Reviewing topics n Clinical features in closed type、 open type and