泌尿（急慢性肾衰竭）ppt课件

课 前 说 明 课 前 说 明 教学对象：教学对象： 护理 2008级四年制本科 资源选择资源选择 ： 内科护理学 教材 教学课时：教学课时： 3学时学时 课堂设计理念 n 医疗本科学员的特点 n 没有临床工作经验 n 医疗基础知识扎实 ,求知欲望强 n 课堂设计 n 紧密联系临床，着重于肾脏病的的临床表现、诊断与 临床意义 n 将所学知识点尽量与临床实际联系，在具体形象中牢 记知识点 n 在授课过程中随时注意培养学员喜欢医生这个职业 课堂设计与实施 n 从学好肾衰的重要性入手 n 掌握急性肾衰的表现 n 重视尿常规检查对早期诊断的意义 n 急性肾衰的概念 n 临床表现 n 治疗 n 诊断思路 肾炎诊断、病因诊断、病理诊断和并发症诊断 n 治疗 n 治疗原则 n 预后 急性肾衰竭 Acute Renal Failure ( ARF ) 第三军医大学第一临床医学院肾科 彭侃夫 重点： ARF的定义 病因 少尿期的临床特点 高钾血症的治疗 难点： 发病机制 掌握： ARF的概念 主要病因 少尿期的临床表现 高钾血症的抢救 了解： ARF的发病机理 Importance 临床常见病症 病因复杂 及时、正确的诊断、处置十分重要 漏诊、误诊、误治后果严重 急性肾衰竭 概念 n 各种病因 引起的肾功能在 短期内 （数小 时至数周）急骤、进行性减退而出现的临床 综合征，主要表现为肾小球滤过率（ GFR） 明显降低所致的 氮质潴留 ，肾小管重吸收和 排泌功能障碍所致的 水、电解质和酸碱平衡 失调 。分为少尿型及非少尿型 急性肾衰竭分类及病因 （一）肾前性灌注不足 （二）肾后性梗阻 （三）肾性 急性肾衰竭分类及病因 （一）肾前性 1、血容量不足： n 细胞外液丢失，如胃肠道丢失 （呕吐、腹泻） n 皮肤丢失（烧伤、出汗） n 肾脏丢失（利尿、糖尿病、失 盐性肾病） n 出血或容量转移，第三间隙，如腹膜炎等 （一）肾前性 1、血容量不足： 2、心排出量减少 : n 严重心力衰竭 n 低心排出量综合征 n 全身血管扩张 急性肾衰竭分类及病因 （一）肾前性 1、血容量不足： 2、心排出量减少 : 3、肾脏灌注不足 n 肾血管收缩 n 肾脏血管疾病 n 肝脏疾病（肝肾综合征 ） 急性肾衰竭分类及病因 急性肾衰竭分类及病因 （二）肾后性 （双侧上尿路或下尿路梗阻） 尿路结石 前列腺疾病 肿瘤及手术后 腹膜后纤维化 急性肾衰竭分类及病因 （三）肾性 1、 急性肾间质病变 v 过敏性 :主要是药物引起，如生物制剂等 v 感染性 :细菌、霉菌、病毒等直接侵犯肾实质，细菌 毒素引起肾间质炎症、肾乳头坏死等 v 代谢性：如痛风性肾病 v 肿瘤：多发性骨髓瘤、淋巴瘤及白血病细胞浸润导致 急性肾衰竭分类及病因 2、肾小球、肾小血管疾病： 急性肾小球肾炎、急进性肾炎；血管炎；恶 性小动脉性肾硬化；肾皮质坏死等 3、急性肾小管坏死 (ATN)： 最常见的 ARF类型， 75 80%，多数可逆 狭义的 ARF即指 ATN 急性肾衰竭病因 缺血性 ATN 肾毒素所致 ATN 急性增生性肾炎 其它原因 败血症及 ATN 肾前性因素 梗阻 （肾后性 ） Johnson 化学毒素 ;抗菌素 (庆大、丁卡、四环 素等 );环孢素 A;X线造影剂等 v 内源性 :血管内溶血 (错型输血、输血反应、毒素 或免疫因素所致溶血等 )；横纹肌溶解等 一、起始期 遭受一些已知的 ATN的病因，但尚未发生肾实质损伤。 常与维持期不易区分 二、维持期（少尿或无尿期） 尿量常低于 400ml/d，典型的 7-14d，也可长达 4-6w。 GFR维持在低水平 非少尿型 ARF 进行性氮质血症： Creatinine and urea nitrogen 升高速度与蛋白质分解状态相关。如广泛组织创伤、败血症、肌肉坏 死、血肿、胃肠道出血、感染发热、热量供给不足、应用肾上腺皮质 激素等 ATN临床表现 ATN 临床表现 二、维持期（少尿或无尿期）： v 水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 水过多 原因 ： 少尿或无尿，而水的摄入或补液量过 多，导致水潴留 表现： 稀释性低钠血症，软组织水肿、体重 增加、高血压、急性心力衰竭和脑水肿 ATN 临床表现 高钾血症 表现： 可出现恶心、呕吐 、手麻、心率减慢，甚至 出现室颤，室内、房室传 导阻滞等心律失常 ATN 临床表现 高钾血症 原因： v 尿液排钾减少 v 热量摄入不足蛋白质分解，释放出钾 v 挤压时肌肉坏死、血肿、感染等 v 酸中毒时细胞内钾转移至细胞外 v 静滴大量青霉素钾盐 v 大量输库存血 v 含钾食物或饮料摄入过多等 ATN 临床表现 低钙血症、高磷血症 低钠、低氯血症 低钠原因 ：水过多致稀释性低钠血症，烧灼、呕 吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失所致。严重低钠血 症可致血渗透浓度降低，出现细胞水肿，表现急性 水中毒，脑水肿等，并加重酸中毒 低氯血症 ：除稀释性外，还与呕吐、腹泻相关。 表现腹胀或呼吸表浅、抽搐等 ATN临床表现 代谢性酸中毒 表现： 恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸，重症昏 迷可致死 酸中毒时，心肌及周围血管对儿茶酚胺的反应性 降低，抗休克能力下降，故常出现休克、低血压 v 全身并发症 n 消化系统症状：纳差；消化道出血 n 呼吸系统症状：感染；呼吸困难、胸痛等 n 神经系统症状：意识障碍、躁动、抽搐、昏迷等 n 循环系统表现：高血压、心力衰竭、心律失常、心肌病变 n 贫血及出血倾向 感染和多脏器功能障碍综合征 ATN 临床表现 ATN维持期临床表现小结 n 三高：高血钾、高血镁、高血磷 n 三低：低血钠、低血钙、低血氯 n 三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒 ATN临床表现 三、恢复期： 可持续 1-3w 尿量进行性增多，肾功能并不立即恢复，尤其是存在高分 解代谢的患者血肌酐、尿素氮仍可上升。多尿早期仍可发生 高钾血症，后期易发生低钾血症 血尿素氮、肌酐接近正常，尿量逐渐恢复正常，除少数 外，肾小球滤过功能多在 3 12个月内恢复 若肾功持久不恢复，提示肾脏可能遗留永久损害 实验室检查 一、血液检查： 1.血肌酐、尿素氮逐日升高，可达尿毒症标准 2.血电解质及酸碱平衡失调：高钾、低钙、代 谢性酸中毒等 3.轻中度贫血：部分和体液潴留相关 实验室检查 二、尿常规检查： 1.蛋白尿、肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒 管型，可有少许红细胞 2.尿比重 :肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩 故尿比重多降低、固定，多在 1.015以下 3.有些肾衰类型有特殊尿液颜色改变 ATN病理表现 NORMAL ATN ARF的诊断 病史：原发病、创伤、休克、手术、中毒、心衰 、 尿路疾病史等 尿的观察：尿量、比重、镜检、渗透压 肾功能指标：血 Cr、 Bun、血钠 根据病史、急骤进行性氮质血症伴少尿诊断急性肾 衰竭成立 ATN的鉴别诊断 v慢性肾脏病基础上的 ARF v肾前性 ARF： 补充血容量、改善心功能后尿量增多 v肾后性 ARF：有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史，突 然完全无尿或间歇性无尿，有肾绞痛或肾区叩击痛、前列腺 疾病等 v肾性 ARF： 进一步鉴别肾小球性、肾血管性或肾间质性病 变所致 ARF 肾活检有助于肾性 ARF的鉴别诊断 急性肾损伤（ acute kidney injury， CKI） ARF的治疗 原则： v处理原发病：控制休克、感染、清除坏死组织 v维持全身水、电解质、酸碱平衡 v促进肾功能早日恢复 ARF的治疗 （一）一般治疗： v卧床休息 v饮食：低蛋白（ 0.8g/kg体重 /d）、高维生素、高 碳水化合物和脂肪。酌限钠盐及钾盐摄入 （二）维持水平衡： v量出为入 ,保持平衡 v室温 34 以上，体温 38 以上，每增高 1 ，补 水 200 250ml （三）纠酸补钙 （四）防治并发症 v急性肺水肿 v高钾血症 :6.5mmol/L v消化道出血 v感染 （五）透析治疗 ARF的治疗 高钾血症的急救： v静注钙剂，拮抗钾离子对 心肌的毒性作用 v纠酸： 5%碳酸氢钠静滴 v高渗糖胰岛素，促进钾 向细胞内转移 v透析治疗：血透或腹透 v 急诊透析指征 ARF的治疗 腹腹 膜膜 透透 析析 腹腹 膜膜 透透 析析 血血 液液 透透 析析 急性肾衰竭治疗 （二）多尿期的治疗： 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控 制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症 多尿开始血尿素氮和肌酐仍可继续上升，已透 析病人仍需继续透析。待一般情况明显改善后， 暂停透析观察 急性肾衰竭治疗 三、恢复期的治疗： 随访，避免应用肾毒性药物 ARF小结 临床表现起始期维持期（ 少尿期）恢复期 非少尿型 ARF 少尿期临床表现 三高：高血钾、高血镁、高血磷 三低：低血钠、低血钙、低血氯 三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒 诊断 ：病史；尿的观察；肾功能；少尿长于 72小 时可以直接诊断肾性肾衰 肾脏病理：肾小管上皮细胞坏死为主 治疗原则：处理原发病；维持全身水、电解质、酸 碱平衡、保障营养；促进或等待肾功能早日恢复 高钾血症的抢救：葡萄糖酸钙静推；排钾利尿剂； 高糖胰岛素；纠正酸中毒；血液净化 思考题 一、填空题 急性肾功能衰竭的临床表现可分为 起始期 ， 维持期 ， 恢 复期 。 二、名词解释 急性肾衰竭 : 各种原因引起肾脏功能在短期内急骤下降 ，不能维持内环境的相对稳定，从而引起水、电解质、酸 碱平衡紊乱及代谢产物潴留的临床综合征。 三、选择题 1急性肾衰竭常见的首发症状是 : A. 血尿 B. 无尿 D. 蛋白尿 E. 以上都不是 思考题 C. 少尿 2 患者李某因食物中毒出现尿少 3天，伴全身水肿，门 诊查肾功示：肌酐 402mol/L、血钾 6.7mmol/L，诊断 为急性肾衰竭，下列哪项治疗措施最有效 A. 卧床休息，减少机体能量的消耗 B. .严格限制蛋白质、水分及钾的摄入 C. 洗胃 D. 胰岛素 16u加入 25%GS中静滴 思考题 E. 急诊行血液透析 问答题： 1、肾功能衰竭时常出现高钾血症，其治疗 措施有哪些？ 答：彻底清创、控制感染；禁用含钾药物 、饮食；不输库血；静脉补钙；补充碳 酸氢钠；高渗糖胰岛素；血液净化。 思考题 慢 性 肾 衰 竭 Chronic Renal Failure ( CRF ) 内容要求 n 掌握 n CRF的诊断 n CRF的治疗原则 n CRF高钾血症的治疗 n 了解 n 肾脏替代治疗的方法 n 血液透析原理 n 腹膜透析原理 n 重点 n CRF的诊断 n CRF的治疗原则 n CRF高钾血症的治疗 n 难点 n CRF内分泌代谢紊乱 慢性肾衰竭的定义 n 各种病因引起的肾功能进行性损害，不能维持基 本功能，临床表现以代谢产物和毒素潴留，水、 电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常 为特征的一组综合征。 n 是各种原发和继发肾脏疾病持续进展的共同转归 n 持续 3月以上的肾功能损害 n 终末期称为尿毒症（ uremia） 慢性肾衰竭的分期 分 期 BUN mmol/L Cr mol/L Ccr ml/min GFR ml/min 第一期 肾储备能力 下降期 正常 正常 50-80 50-80 第二期 氮质血症期 7.1-17.8 97-450 25-50 25-50 第三期 肾衰竭期 17.9-28.6 450-707 10-25 10-25 第四期 尿毒症期 28.6 707 7mmol/L常可引起心脏停搏 n 神经、肌肉系统症状 n 周围神经病变：下肢灼热感、 蚁走感 n 中枢神经病变： 疲乏无力、头痛 失眠、注意力不集中、精神恍惚、 表情淡漠、失眠、抑郁或狂躁、焦 虑、精神错乱、严重者出现木僵、 抽搐、癫痫、昏迷， “尿毒症脑病 ” n 肌肉萎缩，肌无力 临床表现 各个系统症状 临床表现 各个系统症状 n 胃肠道症状 n 首发食欲不振、恶心呕吐 n 口中尿味 n 口腔溃疡、食道炎、十二指肠炎、溃疡 n 消化道出血 n 肝炎 慢性出血糜烂性胃炎 n 皮肤症状 n 干燥、搔痒，有时可见紫癜， “尿毒霜 ”沉着，皮疹 n 尿毒症面容 临床表现 各个系统症状 肾性骨病 混合性骨病纤维性骨炎，同时有 骨疏松和骨钙化 骨软化和骨质减少 临床表现 各个系统症状 临床表现内分泌代谢紊乱 钙磷代谢异常活性维生素 D3下降 甲旁亢 肾性骨病 促红细胞生成素减少 肾性贫血 甲状腺功能下降 体温偏低、苍白、皮肤干燥、乏 力、酸软、畏寒、便秘 下丘脑、垂体功能下降 性功能减退，睾丸缩小、 不排卵、月经紊乱 临床表现易于并发感染 细胞免疫 功能低下 体液免疫功能低下 白细胞功能障碍 呼吸系统、泌尿系统 、皮肤感染，微炎症状态 n 体温过低 n 高尿酸血症 n 脂代谢异常 临床表现代谢失调 CRF的诊断 n 临床表现 n 实验室检查：肾功能异常、贫血、尿的异常 n 超声提示双肾缩小 n 病史：糖尿病、高血压、慢性肾炎、红斑狼 疮、痛风，尽可能查出引起 CRF的基础疾病 n 血容量不足 n 感染 n 尿路梗阻 n 心力衰竭和严重心律失常 n 肾毒性药物 n 急性应激状态 CRF的诊断 寻找促进肾功能恶化的因素 CRF的诊断和鉴别诊断 n 胃肠疾病 n 血液系统疾病 n 糖尿病高渗性昏迷 n 高血压脑病 n 急性肾衰竭 慢性肾衰竭的病理改变 治 疗 n 原发疾病及加重因素的治疗 n 延缓慢性肾衰竭的发展 n 低蛋白饮食 -酮酸足够热量维生素 n 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 n 心血管并发症处理：控制高血压，控制心衰和心包炎 n 纠正肾性贫血： EPO+铁叶酸 +维生素 B12 n 控制肾性骨病：限磷活性 VD3甲状旁腺切除 n 控制感染 n 肠道透析 CRF的治疗 n 血液净化疗法 n 肠道透析 n 腹膜透析 n 血液透析 n 肾移植 血液透析 n 临时穿刺 n 深静脉置管 n 永久性动静脉瘘 肾移植：肾动脉灌注 肾脏修整完毕 肾静脉延长 髂外静脉剪开 肾 袋 供肾静脉与髂外静脉吻合 供肾静脉与髂外静脉吻合完毕 供肾动脉与髂内动脉端端吻合 供肾动脉与髂内动脉端端吻合完毕 准备开放血流 肾移植结束出院前 小儿肾移植 高体重双肾移植 n 供体匹配 n 双肾移植（防止 ED，一侧用髂外 A） 糖尿病肾病 胰肾联合移植术后 健康教育 1、指导患者合理饮食 2、指导患者正确用药及观察副作用，避免使用肾毒 性药物 3、注意保暖，防止受凉，预防继发感染，防止腹泻 4、注意劳逸结合，增加机体免疫力 5、女性患者避免妊娠：可迅速使肾功能恶化 6、定期门诊随访，按时透析治疗 7、是否选择肾移植 小结 病因： 原发性肾小球疾病（占 60%）；继发性肾脏病；尿 路梗阻和感染；肾脏慢性中毒性损害；遗传性肾炎 临床表现 代偿期无任何临床表现（仅有 GFR下降）， 合并急性损害时可出现尿毒症表现，恢复后症状消失； 肾功能失代偿时出现临床症状但很轻微，有时耐受后不被注 意；尿毒症时症状明显，涉及到各个系统。 肾性贫血的主要原因 ： 肾脏产生 EPO减少 小结 诊断 n 临床表现 n 肾功能严重异常 n 不同程度的贫血 n 超声提示双肾缩小 n 病史（糖尿病、高血压、慢性肾炎、红斑 狼疮、痛风等） n 鉴别诊断 小结 治疗 原发疾