第二章第七节肺结核ppt课件

第七节第七节 肺肺 结结 核核 民大医院民大医院 余娅余娅 【 掌握掌握 】 1肺结核病人的护理措施；肺结核病人的护理措施； 2结核菌素试验的方法及判断标准；结核菌素试验的方法及判断标准； 3肺结核病人的健康指导。肺结核病人的健康指导。 【 熟悉熟悉 】 1肺结核的临床分型及其临床表现；肺结核的临床分型及其临床表现； 2肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。 【 了解了解 】 肺结核的病因及发病机理。肺结核的病因及发病机理。 教教 学学 目目 标标 结核病 肺肺 结结 核核 一一 定义：定义： 由结核分枝杆菌感染由结核分枝杆菌感染 ,累及肺脏累及肺脏 ,当机体当机体 抵抗力下降或细胞介导的变态反应增强时抵抗力下降或细胞介导的变态反应增强时 , 表现出低热、消瘦及乏力等慢性感染中毒表现出低热、消瘦及乏力等慢性感染中毒 症状及咳嗽、咯血等呼吸系统症状的一种症状及咳嗽、咯血等呼吸系统症状的一种 慢性传染性疾病。简言之慢性传染性疾病。简言之 由结核杆菌侵入由结核杆菌侵入 人体引起的肺部慢性感染性疾病。人体引起的肺部慢性感染性疾病。 二二 流行病学流行病学 是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球 关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病 之一。之一。 世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制 世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制 结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到 以上。以上。 世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋 世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋 势。势。 三三 病因和发病机制病因和发病机制 n 2 迟发性变态反应迟发性变态反应 n 在结核菌素侵入人体后在结核菌素侵入人体后 4-8周，机体组织对周，机体组织对 结核菌及其代谢产物可产生迟发性变态反结核菌及其代谢产物可产生迟发性变态反 应。应。 四四 临床表现临床表现 症状：症状： 全身症状：发热为最常见的全身毒血症状。午全身症状：发热为最常见的全身毒血症状。午 后或者傍晚低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退后或者傍晚低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退 等；女性可有月经失调和闭经等；等；女性可有月经失调和闭经等； 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血；严重者胸呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血；严重者胸 闷、胸痛、气促、发绀、呼吸困难等；闷、胸痛、气促、发绀、呼吸困难等； 体征体征 ： 锁骨上下区、肩胛间区叩诊稍变浊（锁骨上下区、肩胛间区叩诊稍变浊（ 肺结核好肺结核好 发部位：上叶尖后段、下叶背段），咳嗽后偶可发部位：上叶尖后段、下叶背段），咳嗽后偶可 闻及湿罗音和支气管呼吸音。闻及湿罗音和支气管呼吸音。 n 并发症：并发症： n 自发性气胸、支扩、肺心病。结核杆菌可自发性气胸、支扩、肺心病。结核杆菌可 经血行播散并发淋巴结、骨结核以及结核经血行播散并发淋巴结、骨结核以及结核 性脑膜炎等。性脑膜炎等。 五五 肺结核分类及诊断要点肺结核分类及诊断要点 1、原发型肺结核：、原发型肺结核： 多见于儿童，全身症状较轻，多数数周后可好转多见于儿童，全身症状较轻，多数数周后可好转 。 可形成隐性菌血症导致全身播散，当人体抵抗力可形成隐性菌血症导致全身播散，当人体抵抗力 强时，病灶在局部可愈合，但结核菌可长期存活强时，病灶在局部可愈合，但结核菌可长期存活 ，成为复发的根源；当全身抵抗力低下时，则可，成为复发的根源；当全身抵抗力低下时，则可 形成血行播散型肺结核。形成血行播散型肺结核。 X线特征：线特征： 原发综合征原发综合征 （肺部原发病灶（肺部原发病灶 +淋巴管炎淋巴管炎 +肿大的肺门淋巴结）肿大的肺门淋巴结） “哑铃样改变哑铃样改变 “。 2、血行播散型肺结核：、血行播散型肺结核： 儿童多由原发型肺结核发展而来，在成人大多由儿童多由原发型肺结核发展而来，在成人大多由 肺或肺外结核病灶破溃至血管所引起。肺或肺外结核病灶破溃至血管所引起。 急性者起病急，全身毒血症状重，急性者起病急，全身毒血症状重， X线特征：双线特征：双 肺满布大小、密度相等的粟粒状阴影，通常直径肺满布大小、密度相等的粟粒状阴影，通常直径 为为 2mm，常伴发结核性脑膜炎；，常伴发结核性脑膜炎； 亚急性或慢性者，其粟粒状病灶大小不均、新旧亚急性或慢性者，其粟粒状病灶大小不均、新旧 不一、在双肺上部呈对称性分布，中毒症状较轻不一、在双肺上部呈对称性分布，中毒症状较轻 。 3、继发型肺结核：、继发型肺结核： 多见于成人，起病缓慢，可由内源性或外源性感染所致；多见于成人，起病缓慢，可由内源性或外源性感染所致； X线特征：病灶好发于上叶尖后段、下叶背段，呈片状、线特征：病灶好发于上叶尖后段、下叶背段，呈片状、 絮状阴影，边缘模糊，可伴干酪样环死、空洞、支气管播絮状阴影，边缘模糊，可伴干酪样环死、空洞、支气管播 散等改变。散等改变。 分类：分类： 浸润性肺结核浸润性肺结核 （肺尖和锁骨下）（最常见）（肺尖和锁骨下）（最常见） 空洞性肺结核空洞性肺结核 结核球结核球 干酪样肺炎干酪样肺炎 （双肺中下部）（双肺中下部） 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 （ 多见于未及时发现或治疗多见于未及时发现或治疗 不当者；不当者； 病程长，症状时有起伏、痰菌阳性；病程长，症状时有起伏、痰菌阳性； X线特线特 征：厚壁空洞、支气管播散、纤维条索状病灶、肺纹呈垂征：厚壁空洞、支气管播散、纤维条索状病灶、肺纹呈垂 柳状改变等；）（晚期类型）柳状改变等；）（晚期类型） 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 4、结核性胸膜炎：、结核性胸膜炎： 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜 炎等炎等 5、其他肺外结核、其他肺外结核 n 6、菌阴性肺结核、菌阴性肺结核 典型临床症状和典型临床症状和 X线线 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 可排除其他肺部疾患可排除其他肺部疾患 PPD试验强阳性，血清抗结核抗体阳性试验强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核菌痰结核菌 PCR和探针检测阳性和探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变 支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌 支气管和肺部组织病理证实结核病变支气管和肺部组织病理证实结核病变 具备具备 - 条中条中 3项或者项或者 - 中任何一项即可确诊中任何一项即可确诊 。 六六 实验室检查实验室检查 n 1痰结核菌检查痰结核菌检查 n 2结核菌素试验结核菌素试验 n 旧结核菌素 (OT） n （ Old tuberculin). n 结核菌素纯蛋白衍生物 (P.P.D). n (purified protein derivative) 实验室检查实验室检查 n 1痰结核菌检查痰结核菌检查 n 2结核菌素试验结核菌素试验 n 旧结核菌素 (OT） n （ Old tuberculin). n 结核菌素纯蛋白衍生物 (P.P.D). n (purified protein derivative) 痰液中找到结核菌时确诊肺结核最可 靠的方法。 实验室检查实验室检查 n 1痰结核菌检查痰结核菌检查 n 2结核菌素试验结核菌素试验 n 旧结核菌素 (OT） n （ Old tuberculin). n 结核菌素纯蛋白衍生物 (P.P.D). n (purified protein derivative) 用于检查出结核分枝杆菌感染 ，不能检查结核病 PPD试验 结果判断： 48 72小时测量皮肤硬节直径 结果判断 阴性 (一 ) 无硬结或硬结平均直径 5mm者。 弱阳性 ( ) 硬结直径平均 5 9mm。 阳性 ( )硬结直径 10 19mm。 强阳性 ( )硬结直径 20mm。或局 部有水疱，坏死者。 临床意义 1.阳性意义 : (1)成人 P.P.D试验 5U阳性，只说明有结核感染。 (2) P.P.D试验 1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。 (3) 3岁以下儿童 5U P.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的 活动性结核病灶。 2.阴性意义 : (1) 无结核感染； (2) 变态反应前期； (3) 免疫系统暂时受到抑制； (4) 免疫功能缺陷。 七七 药物治疗药物治疗 （一）抗结核化学药物治疗：（一）抗结核化学药物治疗： 1、化疗原则、化疗原则 ： 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合 使用敏使用敏 感药物。感药物。 2、化疗方法：、化疗方法： “标准化疗标准化疗 ”为为 1218个月；个月； 短程化疗短程化疗 一般一般 6-9个月（必须包括两种杀菌药：异烟肼及利福平个月（必须包括两种杀菌药：异烟肼及利福平 ）。）。 3、间歇用药、两阶段用药：实验表明，结核菌与药物接、间歇用药、两阶段用药：实验表明，结核菌与药物接 触数小时后，常延缓数天生长。因此，有规律地每周触数小时后，常延缓数天生长。因此，有规律地每周 用药用药 3次，能达到与每天用药同样的效果。在开始用药次，能达到与每天用药同样的效果。在开始用药 的的 1-3个月（强化阶段）每天用药，巩固阶段可每周个月（强化阶段）每天用药，巩固阶段可每周 3 次间歇用药。间歇用药期间仍需联合用药，同时异烟次间歇用药。间歇用药期间仍需联合用药，同时异烟 肼、利福平、乙胺丁醇的剂量可适当加大，但链霉素肼、利福平、乙胺丁醇的剂量可适当加大，但链霉素 、对氨基水扬酸钠等则不宜增加剂量。、对氨基水扬酸钠等则不宜增加剂量。 4、顿服、足量：、顿服、足量： 维持较高的血药浓度维持较高的血药浓度 。 1、早期、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。 2、联合、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。 3、适量、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能过量，易发生药物不良反应，不足量不能 达到有效血药浓度。达到有效血药浓度。 4、规律、规律 避免耐药性的产生。避免耐药性的产生。 5、全程、全程 提高治愈率和减少复发率。提高治愈率和减少复发率。 化学治疗原则化学治疗原则 常用抗结核药： 全杀菌药：异烟肼、利福平 半杀菌药：链霉素、吡嗪酰胺等 抑菌药：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等 1、毒性症状：护肝、营养周围神经；激素治疗、毒性症状：护肝、营养周围神经；激素治疗 2、咯血：休息、止咳、镇静，应用止血药（安络血、止血、咯血：休息、止咳、镇静，应用止血药（安络血、止血 敏、垂体后叶素等），纤支镜局部止血。大咯血时最重要敏、垂体后叶素等），纤支镜局部止血。大咯血时最重要 的是防止窒息，抢救要点：保持呼吸道通畅，适当体位。的是防止窒息，抢救要点：保持呼吸道通畅，适当体位。 3、糖皮质激素的使用：仅对于结核中毒症状严重者；、糖皮质激素的使用：仅对于结核中毒症状严重者； 4、手术治疗。、手术治疗。 ， 对症治疗对症治疗 常用护理诊断： 1、知识缺乏 缺乏疾病防治知识 2、营养失调：低于机体需要量 与 机体消耗增加、食欲减退有关 3、潜在并发症 咯血 八 护 理 知识缺乏 缺乏疾病防治知识 （一）休息与活动 1、严重毒性症状、大量胸腔积液者应卧床休息 2、轻症病人：化疗的同时可正常工作，避免过劳 3、恢复期鼓励病人适当增加户外活动，加强体质锻炼 ，充分调动人体内在的自身康复能力，增进机体免疫功 能，提高机体的抗病能力。 4、痰涂阴性和经有效抗结核治疗 4周以上的病人，没有 传染性或者只有极低的传染性，应鼓励病人过正常的家 庭和社会生活，有助于减轻结核病人的社会隔离感和焦 虑。 n （二）药物治疗指导 n 1 介绍药物的知识：逐步 n 2 强调药物治疗的原则、重要性和配合 n （三）（三） 正确留取痰标本正确留取痰标本 n 初诊病人应留取三份痰标本（即时痰、清初诊病人应留取三份痰标本（即时痰、清 晨痰、夜间痰）夜间无痰者，应在清晨痰晨痰、夜间痰）夜间无痰者，应在清晨痰 后后 2-3小时再留一份。小时再留一份。 n 复诊患者应留两份（清晨和夜间）复诊患者应留两份（清晨和夜间） 营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食 欲减退有关 （ 1）制定全面的饮食营养计划：营养 全面，高热量、高蛋白质、高维生素（ VitC、 B） （ 2）补充水分，保持水、电解质平衡 （ 3）监测体重：每周一次，判断营养 状况是否改善 并发症：大咯血护理 1） 安定情绪 2） 咯血时不屏气，防窒息 3） 出现窒息症状：头低脚高位，拍背，清除 口咽血块，作做气管切开的准备 4） 高浓度吸氧 5） 大咯血不止：止血，加强床边护理工作： 6） 必要时镇静、止咳，输血，防止并发症发 生 九九 预后预后 肺结核的愈合方式包括以下几种：肺结核的愈合方式包括以下几种： 吸收；吸收； 纤纤 维化；维化； 钙化；钙化； 纤维干酪灶；纤维干酪灶； 空洞愈合。空洞愈合。 肺结核的临床治愈（愈合）是指上述各种形式的肺结核的临床治愈（愈合）是指上述各种形式的 愈合而使病灶稳定，并停止排菌、结核毒性症状完全愈合而使病灶稳定，并停止排菌、结核毒性症状完全 消失，但病灶内仍有可能有结核菌存活，尤其是纤维消失，但病灶内仍有可能有结核菌存活，尤其是纤维 干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止状态干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止状态 的结核菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有的结核菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有 再次活跃的可能，此种情况并非真正的痊愈，故仅能再次活跃的可能，此种情况并非真正的痊愈，故仅能 称称 临床治愈临床治愈 。 肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手 术切除，或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无术切除，或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无 结核菌存活，亦即病理学上的真正的治愈，才能称结核菌存活，亦即病理学上的真正的治愈，才能称 痊痊 愈。愈。 十十 健康指导健康指导 一一 疾病预防指导疾病预防指导 控制传染源、切断传播途径、增强免疫力、降低易控制传染源、切断传播途径、增强免疫力、降低易 感性等，是控制结核病流行的基本措施。感性等，是控制结核病流行的基本措施。 防治系统：防治系统： 发现患者：一个涂片阳性排菌者，每年可传染发现患者：一个涂片阳性排菌者，每年可传染 5-10人人 。发现与治愈涂片阳性的肺结核患者，是当前全球防。发现与治愈涂片阳性的