高血压合并2型糖尿病患者的血压为何难以控制

Lin Shu-guang M.D. FACC Guangdong Provincial Peoples Hospital Guangdong Provincial Cardiovascular Institute 林曙光林曙光 广东省人民医院广东省人民医院 广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所 高血压合并糖尿病 血压为何难以控制 ? 高血压和糖尿病的发病率都在逐年增高高血压和糖尿病的发病率都在逐年增高 5.11 7.73 17.65 13.58 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1959 1979 1991 2002 患病率 (%) 中国心血管病年度报告 2005 0.67 2.28 4.5 3.21 1.8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1980 1994 1996 2002 患病率 (%) 糖尿病的患病率 高血压的患病率 高血压常合并高血压常合并 DM ，大血管与微血管均累及，大血管与微血管均累及 将会加速将会加速 CVD的发生发展，增加患者的死亡的发生发展，增加患者的死亡 率。率。 糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症 积极干预和治疗高血压合并积极干预和治疗高血压合并 DM，对预防心，对预防心 血管事件的发生、提高病人的生活质量和血管事件的发生、提高病人的生活质量和 延长寿命，具有十分重要的意义。延长寿命，具有十分重要的意义。 高血压与 DM的关联 l 在在 DM人群中高血压的患病率大约人群中高血压的患病率大约 40%-60% l 高血压死亡者高血压死亡者 10%患患 DM， DM患者中患者中 44%死亡因素死亡因素 与高血压有关，与高血压有关， 35%-75%有并发症的有并发症的 DM患者与患者与 高血压有关高血压有关 糖尿病合并高血压的发病机制 共同的遗传基础 胰岛素抵抗 环境因素 动脉硬化 合并肾病 DM伴发高血压的相关因素 高血压 2型糖尿病 肥胖 神经因素 高胰岛素血症 交感神经兴奋增强 心房利钠肽 钠潴留 儿茶酚胺增多 肾动脉狭窄 血管反应性增强 基因 “ 原发性 ” 糖尿病肾病 钠潴留 血管紧张素 1型糖尿病 肾素 -血管紧张素系统活跃 高血压合并 DM的危害 压患者危险性 非糖尿病正常血 糖尿病患者危险性增加为 2倍 糖尿病高血压患者危险性增加为 4倍 Hypertension in Diabetes Study.J Hypertens.1993 心 血 管 事 件 相 对 危 险 性 糖尿病高血压患者危险性增加为 4倍 HOT研究 中 DM患者的心血管 发病率和死亡率 每千病人年事件数 RR2.06 P=0.005 RR1.6 P=0.045 RR3.0 P=0.016 主要心血管事件 主要心血管事件无症状 MI 心血管死亡 Hansson L.Lancet,1998 ALLHAT 研究 ACEI、 利尿剂和利尿剂和 CCB三种药物的疗三种药物的疗 效在效在 DM患者中较差患者中较差 INSIGHT 研究 DM高血压患者更容高血压患者更容 易出现降压药耐药易出现降压药耐药 性，需要更多降压性，需要更多降压 药来降压。药来降压。 高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者 降压难的机制降压难的机制 RAS的改变 1.DM患者肾脏组织中患者肾脏组织中 RAS相关因子被激活相关因子被激活 2.高血糖升高组织中的高血糖升高组织中的 AngII的含量的含量 Chymase的改变 人类人类 AngII在心脏中在心脏中 80%以上来源于以上来源于 Chymase途径，途径， 在血管中在血管中 90%以上经以上经 Chymase途径生成途径生成 由于由于 ACEI不能阻断不能阻断 Chymase介导的介导的 AngII的生成，的生成， 所以它在降压方面的临床效能是有限的所以它在降压方面的临床效能是有限的 Chymase的改变 在在 DM患者中，患者中， Chymase在肾脏在肾脏 中被上调，而且中被上调，而且 能被终末糖化产能被终末糖化产 物所诱导物所诱导 交感神经系统 DM患者中枢交感神经处于亢进状态；而高血压合患者中枢交感神经处于亢进状态；而高血压合 并并 DM， 相对于任何其中一个单独疾病状态而言，相对于任何其中一个单独疾病状态而言， 其交感亢进性以及血浆胰岛素浓度都会更高其交感亢进性以及血浆胰岛素浓度都会更高 DM患者压力反射敏感性受损，患者压力反射敏感性受损， DM神经病变与压力神经病变与压力 反射敏感性受损密切相关反射敏感性受损密切相关 交感神经系统 ARB可引起交感可引起交感 神经兴奋，这神经兴奋，这 可能是合并可能是合并 DM 的高血压病患的高血压病患 者对者对 ARB产生耐产生耐 药的原因之一药的原因之一 亚临床抑郁症 1.DM患者的亚临床抑郁症患者的亚临床抑郁症 的患病率两倍于非的患病率两倍于非 DM患者患者 2.抑郁症的病人往往较少抑郁症的病人往往较少 进行体力活动，并且对药进行体力活动，并且对药 物治疗的依从性较差物治疗的依从性较差 睡眠呼吸暂停 一项病例数为一项病例数为 1387的的 横断面研究显示横断面研究显示 DM患患 者与睡眠呼吸暂停综者与睡眠呼吸暂停综 合征相关。合征相关。 睡眠呼吸暂停 1.睡眠呼吸暂停综合征能睡眠呼吸暂停综合征能 够激活交感神经的活性并够激活交感神经的活性并 且引起高血压且引起高血压 2.在阻塞性睡眠呼吸暂停在阻塞性睡眠呼吸暂停 中，不仅循环中的缩血管中，不仅循环中的缩血管 因子水平升高，而且血浆因子水平升高，而且血浆 AngII以及醛固酮水平也以及醛固酮水平也 升高升高 体液容量超负荷 DM患者常出现高血浆容量状态以及钠储留患者常出现高血浆容量状态以及钠储留 。血容量增加和血流动力学因素是。血容量增加和血流动力学因素是 DM患者产生患者产生 耐药的重要原因耐药的重要原因 继发性高血压 解剖研究发现，合并解剖研究发现，合并 DM的高血压患者肾动的高血压患者肾动 脉狭窄发生率比非脉狭窄发生率比非 DM的高血压患者更高。肾血的高血压患者更高。肾血 管性高血压是降压药耐药的原因之一管性高血压是降压药耐药的原因之一 积极控制血糖 严格控制血压 所有糖尿病相关终点 12， P 0.029 24% ， P 0.0046 糖尿病相关死亡 10， P 0.34 32% ， P 0.019 脑卒中 11， P 0.52 44% ， P 0.043 心肌梗死 16% ， P 0.052 21% ， P 0.13 微血管并发症 25% ， P 0.0099 37% ， P 0.0092 UKPDS积极控制血糖或严格控制血压 对 DM远期预后的影响 UKPDS 38. Br Mad J. 1998;UKPDS 39, Br Mad J. 1998 糖尿病治疗目标 l 降压目标：降压目标： 130/80mmHg； 125/75mmHg(有尿蛋白有尿蛋白 ) l 降糖目标：空腹血糖降糖目标：空腹血糖 4.4-6.1mmol/L； 餐后餐后 2小时血糖小时血糖 4.4-8.0mmol/L； 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（ HbAic） 6.5% （ 2002年亚太地区年亚太地区 2型糖尿病政策组制定的标准）型糖尿病政策组制定的标准） 联合治疗 为了将为了将 DM患者的血压降到患者的血压降到 130/80mmHg， 多数高血多数高血 压患者需联合应用压患者需联合应用