高血压治疗的新进展

高血压治疗的新进展 宁夏医学院附属医院心内科 马学平 我国高血压患病率 2004年调查 1亿 5000万 2007年调查 2亿人 刘力生 等 , 中华心血管病杂志 2004. 32(4)： 291-294 我国 2、 3期高血压患者近 80% 17.28 44.15 28.27 10.31 0 10 20 30 40 50 1期高血压 2期高血压 3期高血压 单纯收缩期高血压 Percentage of Patients(%) 8.128.244.7 约 1.3亿27.2 2000 2001年亚洲国 际心血管病合作研究 中全国 35 74岁人口 的调查 2.9 12.2 26.6 约 9400万11.26 1991年再次全国抽样 调查 (15岁以上 ) 控制率服药率知晓率全国患者患病率 在中国 高血 压 的 易患因素 遗传 吸烟 酗酒 血管内皮 功能异常 肥胖 精神紧张 过度摄盐 胰岛素抵抗 血管紧张素 II异常增多 高血压 高血压的病因目前 尚未确定，但公认 血管紧张素 II异常 增多 会直接导致高 血压 降压治疗的益处来自于血压的降低 SBP每降低 2-5mmHg: Stroke的死亡降低 6-14%； CHD的死亡降低 4-9%； 总死亡率降低 3-7%。 降压治疗的益处来自于血压的降低 因此，积极有效的降压： 事件 发生率平均降低 Stroke 35-40% MI 20-25% 心力衰竭 50% 2007 ESC/ESH 高血压指南 2007年指南更新的亮点 * 高度重视心血管危险因素 , 强调多重危险因素的共同控制。 * 代谢综合征被加入危险分层。 * 强调应识别亚临床器官损害。 * 对高血压及高危人群的降压目标做了新的、更具体的界定。 * 治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定，强调联合治疗及方 案优化。 * 充分肯定了 ARB类药物的临床地位及适应范围。 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 血压水平分类 -ESH/ESC 2007 分类 收缩压 ( mmHg ) 舒张压 ( mmHg ) 最佳血压 12m/sec） * 血浆肌酐轻度增加（男： 115 133，女： 107 124umol/L） * e-GFR降低（ 11.0mmol/L） * 脑血管病（缺血性卒中；脑出血；一过性脑缺血） * 心脏病（心肌梗塞；心绞痛；冠状血管再造；心衰） * 肾脏疾病（糖尿病肾病；肾损害 Scr， M133， W124umol/L ） ;蛋白尿（ 300mg/24h） * 外周动脉疾病 * 晚期视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿） 高度 /极高度危险人群 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 * 血压 180（收缩压）和 /或 110 mmHg（舒张压） *糖尿病 * 代谢综合征 * 3个心血管危险因素 * 1个亚临床器官损伤 * 已确定的心血管或肾脏疾病 心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 正常血压 正常高值 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 1级高血压 2级高血压 心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 3级高血压 心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择 高血压治疗的目的 * 高血压病人治疗的主要目的是最大程度 地降低长期心血管疾病的总死亡率 * 这需要治疗高血压本身以及所有并发的 可逆性危险因素 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 * 对所有高血压病人而言，血压应至少降至 1g/d，则应更低 ) ； B: 降低尿蛋白水平 ,使其尽可能接近正常 * 为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 脑血管疾病患者的降压治疗 * 有卒中或一过性脑缺血发作史的患者，降压治疗可以显 著减少卒中复发，也可以降低相关心脏事件的高风险 * 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。 目 标血压应 130/80mmHg * 可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降 压治疗 * ACEI 和 ARB或与利尿剂和其他常规治疗合用已获得较多 临床研究资料。但其特异性脑血管保护作用尚有待更多 证据确立 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 ESH/ESC2003和和 2007高血压指南对高血压联合治疗推荐高血压指南对高血压联合治疗推荐 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEI 阻滞剂阻滞剂 ARB阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 噻嗪类噻嗪类 利尿剂利尿剂 ACEI 阻滞剂阻滞剂 ARB 噻嗪类噻嗪类 利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 抗高血压 治疗 药物 的选择 ACE抑制剂 /ARB 钙拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂 作用于中枢药物 脑血管疾病患者的降压治疗 * 目前尚无证据表明降压对急性卒中有益，进一步研 究在进行中，在没有获得更多证据前应在卒中后临 床状况稳定时开始降压治疗（通常在卒中后几天） 。关于这点需要做进一步研究，因为年龄 65岁的患 者 15存在认知障碍， 5有痴呆 * 观察性研究表明认知力下降、痴呆和血压有正相关 关系。降压治疗可使两者有某种程度的延缓 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 冠心病和心衰患者的降压治疗 * 早期应用 -阻滞剂、 ACEI 或 ARB可降低心梗复发率和 死亡率 * 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可以获益 * 不同药物及联合用药的益处可能与血压下降程度有关 * 研究显示：最初血压 140/90mmHg和血压降至 130/80mmHg左右或更低具有一定益处 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 冠心病和心衰患者的降压治疗 * 这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也 可以在利尿剂的基础上使用 -阻滞剂、 ACEI 或 ARB 以及醛固酮拮抗剂治疗 * 应避免使用 CCB，除非需要控制血压或心绞痛症状 * 舒张性心力衰竭在高血压病人很常见，预后不良。目 前尚无证据表明何种降压药对这类病人有特别的好处 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 代谢综合征的降压治疗 * 所有病人应改变生活习惯，降压治疗应选择不易 诱发糖尿病的药物。 RAS阻断剂或合用 CCB或低 剂量噻嗪类利尿剂有助于降低血压 * 尚无证据表明应对正常高值血压代谢综合征患者 应用降压药，有证据表明 RAS阻断剂可能延缓高 血压的发生 * 高脂血症和糖尿病患者应分别给予他汀类和抗糖 尿病药物 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188. 血管紧张素 ：高血压的核心致病因子 死亡死亡 肾小球滤过率 蛋白尿 醛固酮分泌 肾小球硬化 Ang 动脉粥样硬化 血管收缩 血管过度增生 内皮功能障碍 左室肥厚 纤维化 重构 细胞凋亡 中风中风 高血压、心肌梗死高血压、心肌梗死 心力衰竭心力衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 小 结 * 新的指南强调按病人存在的危险因素分层，对高危 病人早期实施降压治疗 * 强调血压达标，不同病人群要达到的靶目标有所不 同 * 强调在降压治疗的同时兼顾脏器保护和危险因素的 处理，从而最终降低心血管死亡率 * 强调合理、联合应用降压药的重要性， RAS阻断剂 的适应症范围有所拓展 什么情况下容易得 高血 压 危险因素 糖尿病 高血压 动脉粥样硬化 与左室肥 厚 心肌梗死 重塑 心室扩张 充血性心力衰竭 终末期心脏病 与死亡 死亡 心血管事件链 Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263 Ang II 我国高血压的三率更低 高血 压 的危害触目惊心！ 脑 卒中最重要的危 险 因素 收 缩压 每升高 10mmHg-脑 卒中增加 50% 舒 张压 每升高 5mmHg-脑 卒中增加 46% 冠心病的危 险 因素 收 缩压 在 120-139mmHg比 120mmHg者 增加 40% 增加心力衰竭和 肾脏 疾病的危 险 心力衰竭危 险 性高 6倍 舒 张压 每降低 5mmHg-ESRD危 险 减少 25% 血管紧张素 II 是 什么东西？ 血管 紧张 素 II “ 大脚出 击 ” 血管 紧张 素原 血管 紧张 素 I 血管 紧张 素 II 血管紧张 素转换酶 ACE 血管 心脏 肾脏 脑 眼睛 靶 器 官 高血 压 治 疗 的 误 区 不服药： 采用保健品、降压器械、或服用中药 服药不规律； 不难受不服药、血压降下来就停药 降压不达标； 合并靶器官损害或糖尿病： 130/80 合并肾功能不全： 125/75 中青年高血压： 135/85 老年人高血压： 140/90 不重视生活方式的改变； 不符合个体化原则； 看别人吃什么药自己就吃什么药 醛固酮拮抗剂强适应证 利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 血管 紧张 素 II 血管 脑 眼睛 肾脏 心脏 高血压 脑卒中 失明 肾衰 心肌肥厚 高血压的危害 高血压 心脏受损 肾脏受损 脑血管受损 眼睛受损 高血压可怕吗？高血压可怕吗？ 血压高并不可怕，可怕的是 高血压的 靶器官损害！ 只要是 血管 就受高 血压的威胁！ 大夫提示：大夫提示： 高血压病与 脑卒中 血管狭窄 阻塞 脑梗塞 血管硬化 变脆出血 脑出血 高 血 压 脑卒中小脑出血 药物治疗无好坏 适合自己最关键 大夫提示： 得了高血压怎样吃药得了高血压怎样吃药 ？ 高血 压 会 导 致哪些 心 脏 的疾病 高血压导致的心肌肥厚 心力衰竭 由于要长期泵出高于正常 的血压，心脏会感到非常 疲劳； 久而久之，就会发生心脏衰竭， 这可以导致患者死亡 大夫提示：大夫提示： “器官保护时代 ” 高血压治疗已经进入 肾脏 的损伤 血管紧 张素 II 高血压 肾内 压力 血管硬 化受损 功能失去 肾功能衰竭 异常 重构！ 高血压治疗的 “ 两架 马车 ” 改善生活方式的治 疗 药物治疗 合理膳食 一、一、 每天喝一袋奶； 二、二、 主食 250350克碳水化合物， 68两； 三、三、 3份高蛋白食品。 （如 50克瘦肉、 100克豆腐 100克鱼虾等）； 四、四、 “ 有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱 ” ； 五、五、 500克果蔬，即 400克蔬菜、 100克水果。 注意：注意： 限盐， 6克 /日；限酒；足量矿物质。 “ 四低、一高 ” ： 低热量、低胆固醇、低脂、 低糖和高纤维素； 降 压药 物治 疗 原 则 1.必须 有效 ，将血压降至血