高血压病的药物治疗

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 * * 1THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 高血压病的药物治疗 台州市中心医院 冯莉梨 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 降压治疗的 主要目的 及 降压目标 降压药物 治疗原则 降压药物的 种类 降压药物的 选用 降压药的 联合应用 特殊高血压患者 的治疗 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 降压治疗的主要目的 心 预防 和 消退 高血压 脑 的损害 肾 降低心血管 并发症 健康 、长寿。 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 降压目标： 表 1 不同病人降压目标值 青、中、老人 2倍 ） 防治心衰（抑制 RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 表 8 常用 ACEI 药名 剂量范围 (mg/d) 应用次数 (次 /d) 作用时间 含 SH 开搏通 (卡托普利 ) 12.5150 23 短 + 悦宁定 (依那普利 ) 2.540 12 长 _ 洛汀新 (苯那普利 ) 1040 12 长 _ 蒙诺 (福辛普利 ) 1040 12 长 _ 雅施达 (培哚普利 ) 418 12 长 _ THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 血管紧张素 II受体拮抗剂（ ARB） 近来研究发现， ACEI不能完全阻断 Ang 的产生， 从而发展到在 Ang 受体 这个水平加以阻断。 图 2 ARB作用机制示意图 组织蛋白酶 胃促胰酶等 AngI ACE ACEI AngII 血管紧张素 II受体 （ AT1） ARB THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 适应症 与 ACEI相同 禁忌症 副作用 轻微头痛、头晕（ 4%） 偶有高血钾 无干咳 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE ARB常用制剂 科素亚（氯沙坦 ） ： 50-100mg， qd 代文（颉沙坦 ） ： 80-160mg， qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快 ，服药后 2小时血浆浓度达高峰，半衰期 9小 时， T/P R 69%； 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜 代文 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE -肾上腺素能受体阻滞剂（ -B） 选择性 ： 仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 -B分 缩作用（ 1 - B）， 如哌唑嗪 非选择性 ： 阻断肾上腺素、去甲肾上腺素 和交感神经对血管的作用（ 1、 2 -B）， 如立其 丁 适应症 合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 作用机制 1-B 选择性 阻滞 血管平滑肌 突触后膜 1 受体 小动脉 及小静 脉舒张 血压 副作用：主要是体位性低血压 注意： 开始剂量宜小，睡前服，避免发生 “ 首 剂 ” 晕厥反应 必须评定站立位的血压 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 表 9 常用 阻滞剂 (P30) 药名 剂量范围 (mg/d) 应用次数 (次 /d) 副作用 注意事项 哌唑嗪 12(首剂 0.5) 2 特拉唑嗪 110 1 多沙唑嗪 18 1 曲马唑嗪 100300 2 穧 搣 首剂 攠 晕厥反应 穧 体位性低血压 穧 头痛 、 眩晕 穧 嗜睡，疲乏 首剂 0.5 睡前服， 应根据立 位血压调 整剂量， 老人慎用 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 降压药的联合应用 根据病情首先选用一种以下的抗高血压药物： 利尿剂、 -B、 CCB、 ACEI、 ARB。 如疗效 不佳可联合用药 尽可能使用有效、长效、价廉的降压药 首先提高治疗率 提高控制率 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 表 10 降压药物选用指南 (P31) 药物 分类 适应症 潜在适应症 限制使用 禁忌症 利尿剂 鼄 老年患者 鼄 心衰 鼄 单纯收缩 性高血 压 鼄 糖尿病患者 鼄 血脂异常 （大剂 量） 鼄 性生活活跃的男 性 鼄 糖尿病患者 （大 剂量） 鼄 妊娠高血压 鼄 痛风 -B 鼄 心绞痛 鼄 心动过速 鼄 心梗后 鼄 糖尿病患者 鼄 心力衰竭 （仅可 使用卡维地洛、 美托洛尔和比索 洛尔） 鼄 妊娠 鼄 I 型糖尿病 （避 免使用非选择性 1-阻滞剂） 鼄 高甘油三酯血症 鼄 周围血管病变 鼄 哮喘和慢 性阻塞性 肺病 鼄 II III 度 房室传导 阻滞 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 表 10 降压药物选用指南 (P31) 药物 分类 适应症 潜在适应症 限制使用 禁忌症 CCB 鼄 老年患者鼄 单纯收缩性高 血压 鼄 心绞痛 鼄 周围血管病 变 鼄 糖耐量降低 鼄 心力衰竭 （氨氯地平 和菲洛地平 除外） 鼄 传导阻滞 鼄 妊娠高血压 鼄 心脏传导阻滞 ACEI 鼄 I型糖尿病伴蛋白尿 鼄 心力衰竭 鼄 左室功能不全 鼄 心梗后 鼄 I或 II型糖尿 病伴有蛋白 尿 鼄 肾功能不全 鼄 双侧肾动脉狭窄 鼄 高血钾 鼄 妊娠高血压 鼄 肾血管疾病 鼄 血肌肝 3mg/dl THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 表 10 降压药物选用指南 (P31) 药物 分类 适应症 潜在适应症 限制使用 禁忌症 ARB 鼄 不能耐受ACEI 副作 用 鼄 心力衰竭 鼄 双侧肾动脉 狭窄 鼄 高血钾 鼄 妊娠高血压 鼄 肾血管疾病 -B 鼄 前列腺肥 大 鼄 血脂异常 鼄 糖耐量降低 鼄 体位性低血 压 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 降压药的联合应用 CCB + -阻滞剂 利尿剂 + ACEI（或 ARB） 利尿剂 + -阻滞剂 CCB + ACEI -阻滞剂 + -阻滞剂 目的： 提高降压效果、减少副作用 表 11 几种较常用的联合用药 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 特殊高血压患者的治疗 老年高血压 注意点： 应平稳降压，以免影响重要脏器的血供 避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药 因有肾功能减退，剂量宜用常量的 1/2-2/3 避免使用对肾脏有损害的药 妊娠高血压 ： 指妊娠 20周后发生的高血压 妊娠血压综合征 ：除高血压外还伴水肿及蛋白尿 应认真治疗，预防发生子痫。但应避免使用 ACEI、 ARB（ 可引起胎儿生长迟缓、畸形），利尿剂 慎用（减少血容量 胎儿缺氧） THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 脑血管病（脑卒中） 脑卒中病人 60%以上有高血压病史 脑卒中急性期的降压治疗：发病一周以内降压应谨慎 急性期可引起 反射性血压 （ 是一种保护性调节 ） 缺血性脑卒中：使血压维持在 160-180/90-105mmHg 出血性脑卒中：使血压维持在 150-160/90-100mmHg 平稳降压，一般 2小时内血压 25% 病情稳定后应长期口服降压药，使血压 140/90mmHg THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 合并糖尿病 50%糖尿病合并高血压 糖尿病 高血压 损害心血管系统 2002年 WHO已提出： “糖尿病是心血管病 ” 积极降压治疗比降糖治疗获益更大（ 130/80mmHg） 降压药物的选择：首选 ACEI、 CCB或合用小剂量 利尿剂、 -B， -B有争议（除非合并 AMI，一 般慎用） THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 控制血糖的目标 空腹血糖： 5.16.1mmol/L (91110mg/dL) 餐后血糖： 7.07.8mmol/L (126140mg /dL) 糖化血红蛋白 ： 6.07.0% 糖尿病常与高血压、异常脂蛋白血症、肥 胖和血小板凝血机制异常等并存，称为 代谢障 碍综合症 。共同的病理生理基础可能是 胰岛素 抵抗 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 合并有冠心病 高血压病人常合并有冠心病 降压治疗对冠心病病人肯定有益 避免降压过快 心率 (激活 RAS) 降压药首选 -B、 ACEI/ARB -B可减少 AMI的死亡率 1/4 ACEI/ARB用于心衰 /左室功能不良病人 ，心肌梗死或猝死危险 1/5 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 合并心力衰竭 高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰 肺 循环压力 右室负荷 全心衰竭 舒张期左心衰 ： EF值正常， E/A比值 ， ECG:LVH， 无症状 体重 、低盐、 ACEI可逆转 LVH 收缩期左心衰 ： EF值 ，有心衰症状 利尿、 ACEI/ARB、 -B（ 小 大） 治疗： 治疗： THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 合并肾功能不全 伴有肾脏损害 /有蛋白尿 (1g/24h尿 )， Bp125/75 mmHg ACEI是保护肾脏最有效的药物 (使蛋白尿 ，延缓肾脏病 变 ) 使用 ACEI应注意 SCr 265umol/L(3mg/dl) 扩出球小动脉 扩入球小动脉 肾小球滤过率 SCr 30% (正常反应 ) 可再用 30% (异常反应 ) 停用 严重肾功能不全 (SCr 265umol/L)， 禁用 ACEI ACEI： THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE ACEI的选择 对肾组织渗透力高的药物（ ramipril） 双通道（肝、肾）排泄的药物（ fosinopril） CCB 存在争论。认为其扩入球小 A扩出球小 A 肾 小球内 “三高 ” 。 但使 血压 “三高 ” 。 且 还有 其优点：肾衰时仍能使用（无高血钾）。还具有一 些非血流动力学效应。 综述： 首选 ACEI/ARB小剂量利尿剂 CCB 心率 -B -B 心率 CCB 进入终末肾衰后，及时进行透析 /肾移植 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 围手术期处理 术前将血压控制在正常 /略偏高（ 140160/9095mmHg） 尽量避免硬膜外 /蛛网膜下腔麻醉 (可使小动脉扩 张 )尤其是老年人 理想麻醉方式：复合麻醉 /全麻 加强血压等监测，最忌血压大幅波动 如血压急剧升高可选用艾司洛尔、硝酸甘油、 硝普钠 Esmolol为超短效 1-B，起效快 (1-2)、作用短 (10- 20)。适用于高血压及心动过速。 250500ug/kg iv (1 分钟 )，继 2550ug/（ kg.min） ivgtt THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 顽固性高血压 定义 ：指高血压病人经 3种不同作用机制（必 须包括利尿剂）足量降压药物治疗后血压仍 140/90mmHg 常见的 病因 有： 未能按医嘱服药 摄入钠盐过多 用药不当 伴随其它情况： 吸烟、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰岛 素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停 综合症等 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 继发性高血压 肾实质性疾病 肾血管性高血压（肾动脉粥样斑块、多发性大 动脉炎） 嗜铬细胞瘤盐皮质激素过多（原发性醛固酮增 多症，包括肾上腺球状带腺瘤及增生） 糖皮质激素过多（柯兴氏综合症）主动脉狭窄 弥漫性系统硬化（如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮 病等单纯或混合型存在的结缔组织病 ） THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 肥胖 体重指数 （ BMI 30） BMI=体重（ kg） /身高 身高（ m2） 正常： 20 25 超重： 25 30 肥胖患病率 ：上海 13%，欧美 33% Framingham研究 60-70%的高血压病人伴有肥胖 血压与体重，腰围相关成正比上升 肥胖、糖耐量异常和高胰岛素血症与胰岛素抵抗有关， 能降低降压药物疗效 减肥优于用降压药 ，体重 1kg Bp平均 1mmHg 高血压病人若发现超重时应及早： “运动、节食减肥 是根本 ”。 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 盐敏感性高血压 常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态 的高血压病人，约占高血压病人群 30-40% 。 当常规降压药疗效不佳时 利尿剂（保钾、排 钠） 低钠饮食一周后血压明显 THE FIRS