甲流h1n1精品课件甲型h1n1流感诊疗方案及重症病例的临床管理

甲型 H1N1流感诊疗方案（ 2009年第三版） 及 重症病例的临床管理重症病例的临床管理 应对可能出现的应对可能出现的 2009甲型甲型 H1N1流感大流行流感大流行 安徽省立医院 o 人感染猪流感诊疗方案（ 2009版） o 甲型 H1N1流感诊疗方案（ 2009年试行版第一版） o 甲型 H1N1流感诊疗方案（ 2009年试行版第二版） o 甲型 H1N1流感诊疗方案（ 2009年第三版） 流行病学 -传播途径 主要通过飞沫经呼吸道传播， 通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。 o 传播途径决定个人防护装备（ PPE）的配置 n 普通医用口罩？ n N95口罩？ o 不同的医疗环境更与 PPE的配置有关 n 进行易产生气溶胶的医疗操作 （经呼吸道吸痰、气管插管、支气管镜检查） 时，需要 N95口罩 Infection prevention and control in health care for confirmed or suspected cases of pandemic (H1N1) 2009 and influenza-like illnesses .WHO,25 June 2009 流行病学 -高危人群 CDC. September 8, 2009. Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season. 下列人群出现流感样症状后， 较易发展为重症病例 ，应当给予高度重视， 尽早进行甲型 H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。 1.妊娠期妇女； 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、 肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫 功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或 HIV感染等致免疫功能低下 )、 19岁以下长期服用阿司匹 林者； 3.肥胖者（体重指数 40危险度高，体重指数在 30-39可能是高危因素） 4.年龄 3天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6.影像学检查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（ CK）、肌酸激酶同工酶（ CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基础疾病明显加重。 危重病例 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 重症患者的临床表现呈多样性 o 国内重症病例特点需进一步总结 o 提示对 A/H1N1流感监测的调整 WHO. 10 July 2009. Human infection with pandemic (H1N1) 2009 virus: updated interim WHO guidance on global surveillance. CDC. September 8, 2009. Interim Guidance for State and Local Health Departments for Reporting Influenza-Associated Hospitalizations and Deaths for the 2009-2010 Season. 关于甲型 H1N1流感的诊断标准 “诊断标准 ”的条件 o 流行病学史 n 疫源地或确诊病例接触史 n 暴发疫情中的病例 o 临床表现 n 流感样病例（ ILI） o 特异性检查 n 检测是否为甲型流感 n 检测是否为新型 A/H1N1流感 o real-time RT-PCR或 RT-PCR方法检测 A/H1N1病毒核酸阳性 o 分离到 A/H1N1病毒 o 双份血清 A/H1N1病毒的特异性抗体水 平呈 4倍或 4倍以上升高 两类不同的诊断标准 o 三分类法 n 疑似病例 n 临床诊断 病例 n 确诊病例 o 两分类 n 疑似病例 n 确诊病例 无论采用哪种诊断分类， 依据的条件均为 “流行病学 ”“临床表现 ”“特异性检查 ” 三分类法： 美国 CDC诊断标准 o Confirmed case n a person with an influenza-like illness with laboratory confirmed novel influenza A (H1N1) virus infection by one or more of the following tests: o real-time RT-PCR o viral culture o Probable case n a person with an influenza-like-illness who is positive for influenza A, but negative for human H1 and H3 by influenza RT_PCR o Suspected case n a person who does not meet the confirmed or probable case definition, and is not novel H1N1 test negative, and is/has: a previously healthy person 65 岁 ）、 医 疗护 理人 员 、孕 妇 、 有慢性合并症的患者例如 心血管、呼吸道、 肝胆系 统 疾病 、糖尿病 、 恶 性 肿 瘤相关的免疫抑制状 态 、 HIV 感染 及其他疾病。 b. 金 刚烷 胺不 应 用于孕 妇 。 c. 所有上述情况以外的人群。WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses. WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses. WHO：抗病毒药物的适用人群 人群 2009 甲型 H1N1 流感 多种甲型流感病毒 亚 型同 时 流行 或 不同耐 药 情况的 病毒同 时 流行 散 发 的人畜共 患甲型病毒（ 包括 H5N1） 重症或 进 展性的 临 床表 现 d 风险 人 群 a 奥司他 韦 或扎那 米 韦 （在奥司他 韦 耐 药 或无法使 用奥司他 韦 的情 况下使用） 扎那米 韦 或 奥司他 韦 加 M2 抑制 剂 b 奥司他 韦 加 M2 抑制 剂除上的非 风险 人 群 c a. 婴 儿 、儿童（ 65 岁 ）、 医 疗护 理人 员 、孕 妇 、 有慢性 合并症的患者例如 心血管、呼吸道、 肝胆系 统 疾病 、糖尿病、 恶 性 肿 瘤相关 的免疫抑制状 态 、 HIV 感染 及其他疾病。 b. 金 刚烷 胺不 应 用于孕 妇 。 c. 所有上述情况以外的人群。 d. 定 义见 下 页 ， 包含 须 住院治 疗 的病人。 WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses. 奥司他韦 o 胶囊，口服，连续 5天 o 成人： 75mg bid po o 儿童： 40kg， 75mg bid po 奥司他韦 o 不良反应 n 报告最多的不良反应是恶心和呕吐。 症状是一过性的，常在服用第一剂时发生。 n 绝大多数的不良反应没有导致患者停 用研究药物。 n 极少数有神经精神系统反应。 o 禁忌症 n 对磷酸奥司他韦或药物的任何成分过 敏者禁用。 扎那米韦 o 吸入粉雾剂，经口吸入，连续 5天。 o 成人： 10mg bid（每日两次，每次两吸） 。 o 儿童： 10mg bid（每日两次，每次两吸） 。 o 肝肾功能不全，无须调整剂量。 扎那米韦 o 不良反应 n 对哮喘或慢性阻滞性肺疾病患者治疗 无效甚至可能引起危险。 n 其它不良反应包括：头痛腹泄恶心呕 吐眩晕等发生率低于 2%多为轻度反应。 o 禁忌症 n 禁用于对本品过敏的病人。 机械通气 o 掌握指证，尽早实现无创、有创序贯治疗 o 选择适当模式，注意掌握肺复张策略，避免压力伤 n 高频通气 n 俯卧位通气 n ECMO体外膜肺氧和 (extracorporeal membrane oxygenation) ：救治率高，但国内条件 不足，资源有限 免疫调节治疗 n 抑制炎症反应：糖皮质激素？ n 糖皮质激素的应用在 “方案 ”中未涉及 o WHO. 21 May 2009. Clinical management of human infection with new influenza A (H1N1) virus: initial guidance. n Corticosteroids should not be used routinely to treat patients with the new influenza A(H1N1). n Low doses of corticosteroids may be considered for patients in septic shock who require vasopressors and have suspected adrenal insufficiency. n n 免疫血浆或恢复期血浆：是否有效？ 滴定病毒负荷，观察临床改善的程度 西班牙流感大流行 应用恢复期血制品治疗后病死率 西班牙流感大流行 应用恢复期血制品治疗后病死率 更有效(4d)结论：优于对照；早期应用 住院原则 与 出院标准 根据患者病情及当地医疗资源状况，按照 重症优先的原则安排住院治疗。 体温正常 3天，其他流感样症状基本消失，临床情况 稳定，可以出院。 因