神经症性与分离性障碍ppt课件

William Cullen, 1769 1947 Hebb的描述：神经症实际上是一种不愉快的的情 绪状态，这种情绪是广泛性的和持久的，它只见之于 人口中的少数，没有明显神经病变作为起源。 1976Praag的描述 是一组精神障碍，主要表现为精神活动能力下降、烦 恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫症状、疑病症状 或神经衰弱症状的精神障碍。 起病与社会心理因素有关 病前有一定的素质和人格基础 症状表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、 疑病症状、躯体不适症状等，无器质性基础，无精神 病性症状 社会功能相对完好 有相当的自知力，疾病痛苦感明显 各类神经症的患病率 (1982) 城市患病率 乡村患病 总患病率 神经衰弱 1.402 1.205 1.303 癔症 0.209 0.500 0.355 抑郁性神经症 0.209 0.412 0.311 焦虑症 0.149 0.147 0.148 恐怖症 0.060 0.059 0.059 强迫症 0.030 0.029 0.030 疑病症 0.030 0 0.015 焦虑性障碍的年患病率 国家和地区 年患病率 国家和地区 年患病率 哥伦比亚 10.0 墨西哥 6.8 美 国 18.2 比利时 6.9 法 国 12.0 德 国 6.2 意大利 5.8 荷 兰 8.8 西班牙 5.9 乌克兰 7.1 黎巴嫩 11.2 尼日利亚 3.3 日 本 5.3 中国北京 3.2 中国上海 2.4 外部原因： 面临应激事件（战 斗或逃跑），尤其是对 结局不可预测，或超出 个体的应付能力 强度不大，但数量多，反复发生 主要是引起内心冲突的应激事件 理念上知道怎样处理，不能付诸行动 更多的应激来源于内在的心理欲求不满足 内部原因 个体素质 内心冲突与需求的不满 足（认识自我） 遗传、边缘系统病变等 精神动力学理论 本我（唯乐原则） 自我（现实原则） 超我（道德原则） 自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑 癔症（转换症状） 癔症（分离症状） 转换躯体症状 分离出意识 焦虑 转向外部世界 隔离 直接体验 恐惧症 强迫症 焦虑症 行为主义理论 条件反射： Watson 的恐惧症 试验（小孩锣和动物） 行为治疗：系统脱敏、厌恶 疗法、阳性强化法等 J. B. Watson 认知心理学理论 焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁 惊恐障碍：灾难化地解释自己的躯体和心理体验 恐惧症：夸大认识处境的危险性 强迫症：不确定、不安全、不完美 生物学因素 遗传因素 有报道 GAD先证者中，一级亲属患病率高 达 19.5%. 苯二氮卓类药作用于 r-氨基丁酸 (GABA)受体有抗焦虑作 用 焦虑状态时脑脊液中去甲肾上腺素的代谢产物增加 5-HT再摄取抑制剂能抗抑郁、抗焦虑 焦虑症 恐惧症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 其他神经症 l1、器质性精神障碍 l2、精神病性障碍 l3、心境障碍 l4、应激相关障碍 药物治疗 心理治疗 Phobia CCMD-3 是一种以过分或不合理的惧怕外界客体或 处境为主的神经症。病人明知没有必要， 但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往 伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极 力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏 惧去忍受。 场所恐惧症 社交恐惧症 特定恐惧症 Agoraphobia 表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场 所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑 ，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出 恐惧发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状 主要表现为在社交场合感到害怕、 局促不安、尴尬，怕成为人们耻笑 的对象，因而回避社交活动 被迫进入社交场合，即产生严重的 焦虑反应 现实检验力存在 又称为红脸恐惧、对视恐惧 发病年龄多为 17 30岁，男女相近 普通人群中接近 2% 5%的人一生中的某段时间可能会 患此症 常见社会功能损害、慢性疾病 终生患病率为 10% 13%， 12个月的现患率为 5 % 8% （ US、 Canada、 German流行病学调查数据） 终生患病率为 14.4%（ French primary care study） = 被介绍给别人 = 在被人注视的情况 = 与上级见面 下写字或吃东西 = 与异性开始交谈时 = 公开场合讲话 = 约会 = 上公厕 = 接电话 = 在商店谈价或试穿 = 接待来访者 衣服 = 年龄小 = 受教育少 = 就业成功率低 = 社交回避和痛苦分高 = 害怕批评分高 = 被动社交分高 = 焦虑特质分高，抑郁分高 = 慢性疾病，平均病程 20年 = 自发缓解的可能性小，只有 1/4的患者缓解 = 高教育水平、起病年龄大且不合并其他精神疾病 的缓解可能性大一些 = 起病于青少年期，在社交、教育与职业发展阶段 受到影响。由于害怕和回避社交，学习的机会与 社会技能锻炼的机会减少，工作 /学习能力与社交 生活能力下降 未婚独身 文化程度低 社会阶层低，失业者居多 失业率高 功能损害 80%合并酒精滥用和抑郁（？） 对某一具体的物体、动物产生 不合理的恐惧（多局限于某一 特殊对象） 常起始于童年，多数随年龄增 长消失。有报道儿童起病者 5 年以后 100%痊愈或明显缓解 符合神经症的诊断 以恐惧为主，符合下列四条： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不 符 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 排除正常人恐惧、焦虑症、疑病症、抑郁发作、精神 分裂症、颞叶性癫痫 Panic disorder Generalized anxiety disorder CCMD-3定义 是一种以缺乏明确对象和具体内容的 提心吊胆及紧张不安为特征的焦虑症， 并有显著的自主神经症状，肌肉紧张， 及运动性不安。病人因难以忍受又无法 摆脱而感到痛苦。 精神性焦虑 主观的紧张、不安， 莫名 的恐惧 浮动性焦虑 预期性焦虑 躯体性焦虑 自主神经紊乱的症状 运动性不安 症状标准 1. 符合神经症标准 2. 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴有自主神经症状或运动性不安 严重程度标准 社会功能受损，病人痛苦 病程标准： 至少 6个月 排除标准 躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑 焦虑与抑郁共病率高： ICD-10： Mixed anxiety and depression 惊恐发作与恐惧症共病率高： 惊恐发作伴有广场恐惧 惊恐发作不伴有广场恐惧 广场恐惧不伴有惊恐发作史 又称急性焦虑障碍，其特点是不可预测 突然发作、反应强烈的焦虑、紧张，常 伴有频死感，发作后迅速消失。 突如其来的惊恐体验 仿佛将窒息，将疯狂，将死亡 患者宛如濒临末日， 奔走、惊叫、呼救等 严重的自主神经功能失调 心脏症状： 胸闷、心动过速、心跳不规则等 呼吸系统： 呼吸困难、过度换气等 神经系统： 头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖 、全身无力等 诊断 符合神经症的特征 1个月内至少 3次发作，获首次典型发作 后，继之以持续的害怕再发作的焦虑 1 个月 符合以下四项： 没有任何客观危险的环境发作，或发作没有明显而固定的诱因，以 致发作不可预测 两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显的症状 发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经症状，往往还有人格 解体、现实解体、濒死体验、失控感等痛苦体验 发作突然， 10 min内达高峰，一般不超过 1 h，发作时意识清晰， 事后能回忆 排除恐惧症、抑郁症继发的惊恐发作。特别注意排除心血 管疾病、低血糖、内分泌疾病、药物戒断反应和癫痫所致 的类似发作 症状学标准 严重程度标准 病 程 排除标准 广泛性焦虑 符合神经症的共同点以持 续的原发性焦虑症状为 主，经常或持续的无明确 对象和固定内容的恐惧或 提心吊胆，伴有自主神经 症状或运动不安。 社会功能受损，患者难以 忍受又无法解脱而感到痛 苦。 至少持续 6个月 躯体疾病、兴奋药物过量 、 催眠药过量、抗焦虑药品 的戒断反应、其他神经症 惊恐障碍 符合神经症的共同点，发作 时无诱因，无相关特定环境。 发作不可预测。 患者难以忍受又无法解 脱而感到痛苦。 1个月内至少有过 3次惊恐发作 躯体疾病二尖瓣脱垂、心梗、 低血糖症、嗜铬细胞瘤、癫痫 Obsessive-compulsive neurosis OCD 人类前十位功能障碍性 (disability)疾病 : (C J L Murray等 ,1995 ) * 单相重性抑郁 10.7% 缺铁性贫血 4.7% 跌伤 4.6% * 酒精滥用 3.3% 慢阻肺 3.1% * 双相情感障碍 3.0% 先天性疾病 2.9% 骨关节炎 2.8% * 精神分裂症 2.6% * 强迫症 2.2% 注：前十位功能障碍性疾病，精神疾病占 5个，为所有功能障碍性病的 21.8%； 但在死因中，精神疾病只占 1.4% CCMD-3 一种以强迫症状思维和强迫行为为主的神经症，其 特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突 使病人感到 焦虑 和痛苦；病人体验到观念和冲动系来源 于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制； 病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁 延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会功能严 重受损。 不确定感 不完美感 不安全感 符合神经症的诊断，至少有下列一种强迫症状： 强迫观念为主：思维、穷思竭虑、怀疑、联想、回忆、对立观念， 担心失控等 强迫动作：检查、反复洗涤、核对、仪式动作、询问等 上述混合 回避行为 强迫症状起源于内心，不是外界强加的 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快、痛苦 试图抵抗，无效 社会功能受损 3 个月病程 排除继发强迫症状 主要特征 是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医 学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无 躯体疾病的再三保证。 有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的 性质、程度或病人的痛苦与先占观念。 这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但 病人拒绝探讨心理病因的可能。 无论从心理还是生理方面了解症状的起因，其结果往 往使病人和医生都感到失望和挫折。 躯体化障碍 (somatization disorder) 未分化的躯体形式障碍 躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍等 疑病症 (hypochondriasis) 其中疑病症的诊断我国学者应用较多，故本节仅介绍疑 病症。 躯体化障碍 长期存在，反复出现的，经常变化的多种躯体症状，症 状可以表现在多个系统、多个方面：胃肠道症状，皮肤 感觉异常，心血管系统、泌尿生殖系统症状，多次检查 无异常，病人仍到处求医 又称疑病障碍，在神经症中相对少见 主要临床表现 担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病 病人对自身的健康状况或身体的某一部分 过分关注 其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四 处求医 各种客观检查的阴性结果和医师的解释均 不能打消患者的疑虑 对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据 ）的疑虑或先占观念也属于本症 较少有系统的观察报告 起病可缓可急，常呈波动性病程，病期数年到数月不等 约 1/3 1/2最终有明显改善 一般认为，有明显精神诱发因素，急性起病，无人格障 碍，无合并的躯体疾病，对抗焦虑药和抗抑郁药有效者 预后良好 若起病缓慢，病程持续 2年以上，呈慢性迁延者，预后 较差 症状标准 符合神经症的诊断标准 以 疑病症状 为主，至少有下列一项： 对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称 对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解 释，但不是妄想 牢固的疑病观念，缺少根据，但不是妄想 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合 理解释，均不能打消其疑虑 严重程度标准： 社会功能受损 病程标准： 符合症状标准至少已 3个月 排除标准： 排除躯体化障碍（反复、多种症状） 、其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症、偏执性 精神病 躯体疾病伴疑病症状 器质性精神障碍伴疑病 症状 抑郁症 精神分裂症 其他神经症 (Neurasthenia) 定义 是指由于长期处于紧张和压力下，出现精神易兴奋和 脑力易疲乏现象，常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障 碍、肌肉紧张性疼痛等；这些症状不能归因于脑、躯 体疾病及其他精神疾病。 精神易兴奋 感觉阈值降低，对外界轻微刺激反 应敏感，使人分心的联想或回忆不断的闯入脑中 ，注意力难以集中。在在夜间尤为严重。 易疲乏 用脑后倍感疲倦或轻微体力劳动后便觉 极度疲乏。自觉 “心有余力不足 ” 可伴有头晕、紧张性头痛、普遍的不安定感 自主神经症状、抑郁或焦虑症状不是很突出。主 要是对脑力和身体状况下降所至所致引起的烦恼 、易激惹、快感缺失。 符合神经症的共同症状 用脑后倍感疲倦的持续而痛苦的主诉；或为轻度用力 后身体虚弱与极度疲倦的持续而痛苦的主诉。 至少有下列 2种症状 :肌肉疼痛感、头昏、紧张性头痛 、睡眠紊乱、不能放松、易激惹、消化不良。 不符合其他任何一种神经症的诊断标准。 （ hysteria） 由于明显的心理因素，如生活事件，内心冲突，或强 烈的情绪体验，通过暗示与自我暗示等引起的一组病症。病 前人格起一定作用。临床表现为：感觉、运动障碍，意识状 态改变而缺乏相应的器质性基础。症状具有做作、夸大、富 有情感色彩等特点，可由暗示诱发，亦可由暗示终止，有反 复发作的倾向。 类型 分离障碍 转换障碍 特殊表现形式 意识障碍： 意识活动狭窄，昏睡，朦胧状态，昏 迷。表现为呼之不应，推之不动，四肢发硬，双 目紧闭，眼睑颤动，抵抗检查，强行分开眼睑， 可见眼球迅速偏向一侧。（突然呼喊，可有反应 。）意识朦胧状态：病人情感丰富，表情生动， 动作夸张，有表演色彩，歌谣式说话，内容常与 创伤有关 分离性遗忘： 发作后的局限性和阶段性遗忘 神游症： 不仅记忆力丧失，从原地出发，做了一 些事情又回到原地，发现时则否认全部经历，甚 至 否认其 身份。 分离性木僵 遭受创伤后，患者精神活动全面抑制， 在相当长的时间内维持固定的姿势，完全或几乎没有 言语，一般 10分钟左右可以恢复。 出神与附体 遭受刺激后，患者觉得有一股神秘的力 量趋使，称自己是某神或者是代替某个死去的人。而 模仿神灵或死去的人说话、动作等。 感觉障碍 感觉过敏 感觉缺失：半身、手套、袜套样感觉缺失，边界清， 与解剖不符 心因性疼痛：疼痛无器质性证据与疾病性质不相称 癔症性失明：突然双目失明或弱视，对光反应良好， 眼底正常，视觉诱发电位正常，无眼白质性疾病，管 视 癔症性耳聋：声音来自背后可瞬目，睡中可叫醒，听 觉诱发电位正常，暗示有效 运动障碍 痉挛发作：缓慢倒地，呼之不应，全身僵硬，动作 粗大，不规则，抖动，无咬伤，无二便失禁，持续 时间数 10分钟至 2小时 肢体震颤：粗大，不规则 肢体瘫痪：单瘫，偏瘫，截瘫，肌张力可高可低， 慢性可出现疲惫性萎缩，神经系统检查无异常 起立步行不能：双下肢可活动，但不能站立，神经 系统检查阴性，肌电图正常 缄默症：可用书写、手势与人交谈，咳有声，无唇 、舌、腭、声带异常 多重人格障碍（附体状态）： 病人有明显的意识范围缩小 ，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当 前环境的一二个方面。患者存在二种或更多种完全不同的 身份状态（神鬼附体） 。患者突然失去对自己往事的全部 记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日 常社会活动。不同时间以不同的身体出现，一种人格出现 时，不能意识到另一种人格的存在。 癔症性痴呆 ： 假性痴呆，像是广泛的智能损害，最简单问 题答错。 童样痴呆 ，行为极为幼稚，举止似儿童。 Ganser Syndrome，当意即答，近似回答，有轻度意识障碍和某 些精神、躯体症状。 癔症性精神病 ： 常在精神创伤后急起，有意识障碍（朦胧 、模糊、范围狭窄），片断的错幻觉、妄想，内容多与创 伤体验有关，发作性病程、间歇期正常，有自知力，病程 很少超过 3周。 情感爆发： 精神刺激下，急起，情感的尽情发泄 ，持续时间与环境、劝慰、镇静药物的应用有关 。 流行性癔症， 女性多见，集体发作，常由 1人先发 ，而后受暗示者相继发病 赔偿神经症： 计划生育，纠纷 初发者多数恢复迅速；病程超过 1年者，半数患者 10年 后仍有症状 追踪观察发现：原先诊断为癔症的患者，其后部分患 者表现有器质性因素、内源性抑郁等其他疾病，因此 ，癔症的诊断应慎重 全面了解病史，分析症状特点，必要的体格检查、实 验室检查 诊断标准： CCMD-3 有社会心理因素作为诱因； 有下述表现之一者：（ 1）癔症性遗忘；（ 2）癔症性 漫游；（ 3）癔症性双重人格或多重人格；（ 4）癔症 性精神病；（ 5）癔症性运动和感觉障碍；（ 6）其他 癔症形式。 症状妨碍社会功能。 有充分根据排除器质性病变和其他精神病。 Hysteria Epilepsy 诱因 有 常无 先兆 可有，但内