三种导管相关感染的诊断与预防ppt课件

导管相关感染导管相关感染 诊断与预防诊断与预防 中华预防医学会医院感染控制分会 复旦大学附属中山医院 高晓东 * 1 ICU感染监控的重点环节在哪里 ？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？） 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？ 严格执行有关规章制度和技术操作规范？ 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？ 医院感染发病率和漏报率监测？ 严格的环境消毒？空气消毒或层流？ 手卫生？ 隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？） 定期环境（空气、物表与手）微生物监测？ 抗菌药物管理？ * 2 ICU的主要医院感染是什么？ VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染： MRSA， ESBL， MDR/PDR-PA与 AB， CD ， KPC， VRE 感染暴发 感染管理：向 ICU进军！ * 3 * 4 导管相关血流感染导管相关血流感染 预防与控制预防与控制 导管相关血流感染：导管相关血流感染： 美国目前存在的问题美国目前存在的问题 每年美国有近每年美国有近 7百万个百万个 CVC， 4百万个百万个 PICC， 5百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及 1亿亿 8千千 万个外周导管在使用。万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的 CLABSI数字，数字， 但数字在下降，但数字在下降， 1990年代以来，估计每年代以来，估计每 年有：年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：粗死亡率： 10%-35% ，归因死亡率：，归因死亡率： 1%-25% （ 2% ） 住院日延长：住院日延长： 5-20天天 每病例花费每病例花费 8千千 -5万美金万美金 * 5 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 （ Center for Medicare & Medicaid Service） 停止支付部分医院感染诊疗费 2008年 10月 1日后出院的病人，如出现以下八类情况， CMS将不再支付给医院相关费用， 2009年还将增加项目 1. Object left in surgery,手术留下异物 2. Air embolism,空气栓塞 3. Blood incompatibility,配血不合 4. Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 5. Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 6. Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 7. Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8. Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤 ，烧伤，其他外源性的影响 * 6 但是， CR-BSI发病率不到 NNIS的一半！ ICU类型 导尿管 感染例数 总天数 感染率 CCU 106 10859 9.76 心胸 ICU 20 23476 0.85 内科 ICU 97 9654 10.05 混合 ICU 412 49690 8.29 神经外科 ICU 97 20334 4.77 儿科 ICU 4 1260 3.17 外科 ICU 315 50751 6.21 创伤 ICU 40 3412 11.72 呼吸 ICU 49 7195 6.81 ICU类型 感染率 2005年 2006年 CCU 1.11 1.05 心胸 ICU 1.35 2.04 内科 ICU 2.56 1.95 混合 ICU 2.53 2.22 神经外科 ICU 0.62 1.43 儿科 ICU 2.03 3.18 外科 ICU 3.77 2.95 创伤 ICU 0.43 1.26 呼吸 ICU 0.56 0.80* 7 导管相关血流感染 CR-BSI 在我国存在大量漏诊 ! * 8 血培养送检指征 国际标准 下列三项中的一项 怀 疑 亚 急性心内膜炎 体温 39.4 留置深静脉 下列项目中的 2项以上 体温 为 38.3-39.3 ， 年 龄 65y 寒 战 收 缩压 低于 90mmHg 白 细 胞 计 数 1.8万 /mm3 肌 酐 2.0 mg/d L Nathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):255264 * 9 不同疾病合并情况和医院等级 对血培养送检率的影响 合并情况 医院等级 应送 检数 实际送 检数 送检率 % P值 OR（ 95%CI ） 医院内肺炎 二级医院 101 60 59.4 0.143 三级医院 117 60 51.3 留置 CVC 二级医院 91 53 58.2 0.003 0.48（ 0.29-0.80） 三级医院 178 71 39.9 无明显感染 * 二级医院 248 68 27.4 0.016 0.65（ 0.44-0.95） 三级医院 347 68 19.6 使用特殊类 二级医院 42 16 38.1 0.580 抗菌药物 * 三级医院 55 21 38.2 * 无医院内肺炎、未留置 CVC且无明显其他部位感染的发热患者 *使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置 CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特 殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物 * 10 血培养的数量 v研究结果 一套血培养的阳性率 为 65 二套血培养的阳性率 为 80 三套血培养的阳性率 为 96 vCLSI建议方针 对 于每位需要血培养的患者需采取 2至 3套。 对 于成年患者的血培养，只采 单 一的血培养是不允 许 的 。因 为单 一血培养的 结 果的 临 床意 义 很 难 解 释 。 采血培养后的 2至 5天内，不需要重复采血培养，因 为 治 疗 后的 2至 5天内血液中的感染 细 菌不会 马 上消失。 CLSI指南： 血培养的原则和流程 * 11 需氧菌 兼性厌氧菌 厌氧菌 需氧瓶 厌氧瓶 病原菌培养更完整 要不要做厌氧培养？ 菌血症病原菌种类构成 * 12 导管接口污染 CR-BSI的重要原因 * 13 * 14 常见类型的诊断 导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血 液培养分离到相同病原体，并且病人有血液 感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据 ，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认 为是 CR-BSI的间接证据 * 15 上海医院感染暴发流行举例 2001年上海某医院儿 科心脏术后 18例肺炎 克雷白杆菌血流感染 暴发 1999年上海某医院心 脏手术后 5例鲍曼不动 杆菌血流感染暴发 * 16 * 17 有效的干预措施可以使 CR-BSI明显减少 * Dr.HU Bijie 18 Broviac associated bloodstream infections （导管相关血流感染） NICU 208天没有 1例血流感染（ 2006-2007） 0 5 10 15 20 25 30 35 2005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-May rate/1000 Broviac days 1973年 Broviac等报道了 1种 全硅塑右心房导管在前胸壁 通过经皮锁骨下隧道放置 2011年美国 CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的 Bundle Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤 Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰 -酒 精或酒精， 15m） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ ICU） * 19 容易产生遗漏容易产生遗漏 手掌手掌 手背手背 * 20 手卫生 Hand Hygiene Technique酒精 * 21 洗手 已 经 属于 过 去的行 为 了 (手部有可 见脏 物 时 除外 ) 酒精 类 手消毒液是 卫 生保健的 标 准 * 22 Time constraint = major obstacle for hand hygiene handwashing hand antisepsis 1 to 1.5 min alcohol-based hand rub 15 to 20 sec * 23 手动洗手龙头 横向情况 * 24 上海市 11所医院 ICU多重耐药鲍曼不动杆 菌（ MDR-ABA） 定植情况调查 * 25 * 26 皂液和快速手消毒液用量 * 27 国外文献报告： ICU 快速手消毒液 24 75ml/d.床 年份 类型 部门 平均数 百分位数 25% 50% 90% 2009年 皂液 ICU 37.64 22.9 33.95 64.12 病区 8.63 6.46 8.57 12.06 快速手 消毒液 ICU 18.07 10.27 18.62 26.83 病区 3.95 1.35 3.43 8.51 2010年 皂液 ICU 37.97 25.28 34.53 59.20 病区 8.50 6.49 8.43 12.53 快速手 消毒液 ICU 20.64 13.93 19.03 36.06 病区 4.45 2.06 3.85 9.70 Gloves are not a substitute for handwashing! * 28 手套阻隔性测试 * 29 上海市院内感染质控中心 医务人员手卫生依从性改善项目 基线调查 （ 2011.11.17-2011.1.31） 3073所医院，观察 15718例 美国手卫生依从性改进工具 * 31 * 32 尽量使用锁骨下静脉 （二）中心静脉导管（ CVC） 1.在选择 置管部位 前，须权衡降低感染并发症和增 加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁 骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成 、空气栓塞，置管错位）的风险。（ A ） 2.对于成人， 避免选择股静脉 作为穿刺点。（ A ） * 33 股静脉置管股静脉置管 CVC增加感染的风险增加感染的风险 (RCT) Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750) 颈颈 内内 VS股静脉股静脉 CVC。肥胖患者股静脉置管。肥胖患者股静脉置管 有有 导导 管尖端管尖端 细细 菌定植升高的菌定植升高的 风险风险 Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289) 股静脉股静脉 VS锁锁 骨下骨下 CVC。增加了感染和血栓。增加了感染和血栓 形成的形成的 风险风险 * 34 * 35 最大无菌屏障 * 36 * 37 2%洗必泰消毒 改进流程 /CommunityInitiatives/PatientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx 中央导管插入套装中央导管车 * 38 用含 2% 洗必泰的消毒液消毒导管接口 * 39 指南中导管维护规定 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在 96小时内更换连续给药装置，但至少每 7天更换 1次（ A类） 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注 24小时内更换输液管（ B类） 使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或 70% 酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风 险（ A类） 在使用无针装置时， 分隔膜接头 可能优于其他机械 接 头 ，因为后者可增加感染风险。（ 类） 一次性或可重复使用压力换能器每 96小时更换一次， 同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置 和冲洗液）。（ B类） * 40 IVA的正确选择 机械阀的使用会导致 CRBSI发生的风险增 加，同时还无法避免回血和导管堵管。 安全的 IVA应该 至少满足 以下条件 表面无缝隙，避免细菌残留和定植 透明，便于观察内部情况 外在条件： 液体通路： 尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件 内在要求： * 41 FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知 FDA要求 9个正压机械阀生产企业对其生产的 “正压接头 ”产品 进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无 针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也 再次评估引发感染风险上升的原因。 * 42 正压接头增加 CRBSI风险 *2005 年 1月引入正压无针接头 #2005 年 9月分隔膜接头完全取代正压接头 # 正压无 针接头 分隔膜 接头 * 43 * 44 确保 15 的擦拭消毒 选择能够彻底消除污染隐 患的输液接头 在测压装置的入口处使用 密闭式隔膜取代三通 导管接头消毒 * 45 覆盖透气透明无菌贴膜 * 46 导管感染及细菌定植与覆膜关系 覆膜含洗必泰及更换时间的影响 * 47 * 48 患者清洁 使用 2% 氯己定每日清洁皮肤 1次以减 少 CRBSI。（ 类） 洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植（ MRSA 、 VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低 CRBSI的发生率 减少抗生素的使用 CHG用于病人沐浴用于病人沐浴 Arch Intern Med 2007 ICHE 2007 ICU病人每天用 CHG沐浴， BSI由 16.8/1000个 CVC导 管日降低到 6.4/1000. ICU病人 CHG沐浴可以降低 MRSA感染达 52% * 49 * 50 抗菌药 /消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过 5天的患者，若 采用综合措 施仍不能降低 CLABSI率，推荐使用氯己定 /磺胺嘧 啶银或米诺环素 /利福平包裹的 CVC 洗必泰 /磺胺嘧啶银 利福平 /米诺霉素 * 51 抗菌药物封管、抗菌导管 冲洗和导管封管预防 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行 无菌操作技术，但仍有多次 CRBSI史，可 用预防性抗菌药物溶液封管。（ ） Flush Solution Containers 冲管装置的选择 Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器 Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器 ，例如 10ml不含防腐 剂 的生 理 盐 水 Prefilled syringes 预 冲式注射 装置 * 52 手工配制补液的危险 1. 受微生物污染的危险因素 配制 环 境 操作的 时间 缺少 标 准的无菌操作步 骤 未 对 生理 盐 水安瓿瓶外表面 进 行消毒 2. 职业暴露 3. * 53 静脉输液方式的发展 液体直接暴露 在空气中，极 易造成污染 进气管仍与外 界相通，无法 避免液体污染 无需使用进气 管，全密闭， 避免污染 患者的感染是由污染所致 输液安全 * 54 Worthington 研究 手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症 近期一项由 100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注 射器及针头制备冲洗液的研究表明 8% 的冲洗液被污染。 随后对各 100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配 液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工 配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低： 0% vs. 2% 。 结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生 物污染以及继发菌血症的发生。 Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031. * 55 不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方 法差别很大 无菌操作技 术 ： 44% 的 护 士未使用 一次性手套： 仅 33% 的 护 士佩戴了 手 卫 生： 仅 23% 的 护 士 安瓿瓶外部消毒： 没有任何 护 士 结论 * 56 * 57 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 预防与控制预防与控制 * 58 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 VAP定义定义 NNIS对 VAP的定义进行了 严格的限定，即病人必须 是经气管切开或气管插管 接受支持或控制呼吸 启动 MV24h 后发生的感染性肺炎，包括 撤停呼吸机和拔除人工气道导管后 48h内 发生的肺炎。 MV最初 4天内发生的肺炎为 早发性 VAP， 5天者为 晚发性 VAP 为什么我国的 VAP发病率远高于欧美？ HAP占全部医院感染 30% 以上 VAP发病率： 中国： 15 30/1000VD 欧美： 15m） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ ICU） * 162 美国联邦