高血压治疗ppt课件

高血压的治疗 浦东新区公利医院心内科 张晨君 原发性高血压 (primary hypertension) 是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心 血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高 血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因 素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能 ，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血 管疾病死亡的主要原因。 肾实质病变（ Renal parenchymal disease） 肾动脉狭窄 （ Renovascular disease） 嗜铬细胞瘤（ Pheochromocytoma） 原发性醛固酮增多症 （ Primary aldosteronism） 库欣综合症（ Cushing syndrome） 主动脉狭窄（ Aortic coarctation） 常见继发性高血压 高血压的流行病学资料 成年人高血压患病率 18.8%(2002调查 ),我 国现有高血压病人 200， 000， 000（ 2亿） 人 . 低知晓率 30.2% 低治疗率 24.7% 低控制率 6.1% 中国大陆人群高血压控制率 百分比百分比 (%) 北部地区北部地区 南部地区南部地区 农村农村城市城市 (a) (b) 50.2 31.5 7.9 46.5 33.2 10.7 52.5 36.8 10.0 44.7 27.4 8.0 IHD*风险随血压上升迅速升高 80-89岁岁 70-79岁岁 60-69岁岁 50-59岁岁 40-49岁岁 收缩压收缩压 (mmHg) 舒张压舒张压 (mmHg) 缺血性心脏病死亡率缺血性心脏病死亡率 (95%CI) 收缩压收缩压 舒张压舒张压 缺血性心脏病死亡率缺血性心脏病死亡率 (95%CI) 中风风险随血压上升迅速升高 脑卒中死亡率脑卒中死亡率 (95%CI) 脑卒中死亡率脑卒中死亡率 (95%CI) 收缩压收缩压 (mmHg) 舒张压舒张压 (mmHg) 80-89岁岁 70-79岁岁 50-59岁岁60-69岁岁 降压治疗可减少心脑血管事件的发生 事件发生率降低事件发生率降低 (%) 下降下降 35-40% 下降下降 20-25% 下降下降 50% 脑卒中脑卒中 心肌梗死心肌梗死 心衰心衰 1 2 3 高血压的诊断 一般情况下， 每次来访至 少测量 2次 血压，随访 2-3次 诊断须根据 一段时间内 的多次随访 根据不同情 况选择特殊 检查： 24小 时动态血压 监测、踝 /臂 血压比值、 心率变异等 。 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 心力衰竭心力衰竭 脑血管病脑血管病 高血压脑病高血压脑病 主动脉夹层主动脉夹层 高血压的并发症高血压的并发症 高血压危象高血压危象 类别 收缩压（ mmHg) 舒张压（ mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 55岁 女性 65岁 | 吸烟 | 血脂异常： TC 5.7mmol/L (220mg/dl) 或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C80bpm） 的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死者 降 压 药 种 类 钙拮抗剂（ CCB一 ） 短效： 硝苯地平 尼群地平 长效： 氨氯地平（络活喜） 非洛地平（波依定） 硝苯地平（拜心同） 副作用： 扩血管 -反射性交感兴奋 -心率 、潮红、 头痛、 下肢肿 、 便秘 (constipation) 用于： 各种程度高血压 种 类 二氢吡啶类 -阻断血管平滑肌钙通道 降 压 药 种 类 钙拮抗剂（ CCB二） n 二氢吡啶类： n 尼卡地平（佩尔地平） 40mg 1次 /日 n 拉西地平（司乐平） 4-6mg 1次 /日 n 非二氢吡啶类： n 地尔硫卓缓释片（合心爽、 恬尔心 ） 90- 180mg 1次 /日 n 维拉帕米缓释片（异搏定） 240mg 1次 /日 降 压 药 种 类 （ ACEI） 巯甲丙脯酸（卡托普利、开博通） 12.5 25mg 2 3次 /日 依那普利（依苏、依那林、悦宁定） 10 20mg 1 2次 /日 西拉普利（一平苏） 2.5 5mg 1次 /日 赖诺普利（捷赐瑞） 10 20mg 1 2次 /日 福辛普利（蒙诺） 10 20mg 1 2次 /日 培哚普利 （雅施达） 4 8mg 1次 /日 贝那普利（洛丁新） 10mg 1次 /日 用于 ：高血压合并糖尿病、 或心功能不全、肾损害有蛋白尿 副作用：干咳 （ 10-20%） 禁用于 ：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄 、肾衰 (Cr265mol/l) 降 压 药 种 类 血管紧张素 II（ AgII)受体 (AT1) 拮抗剂（ ARB） 种类 :缬沙坦（代文）缬沙坦（代文） 80mg 1次次 /日日 氯沙坦氯沙坦 (科素亚科素亚 ) 50 100mg 1次次 /日日 厄贝沙坦厄贝沙坦 (安博维、科苏安博维、科苏 ) 150-300mg 1次次 /日日 坎地沙坦坎地沙坦 (康得沙坦康得沙坦 ):4-8mg 1次次 /日日 替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素） 40 80mg 1次次 /日日 用于： 同 ACEI， 不能耐受 ACEI者 AT1AgII 降 压 药 种 类 受体阻滞剂 1选择性 非选择性 酚妥拉明 1选择性 种类 ： 哌唑嗪 特拉唑嗪（高特灵） 用于 ： 高血压并糖尿病 脂质代谢紊乱 前列腺肥大等 非选择性 嗜铬细胞瘤高血压 降 压 药 种 类 其它降压药 中枢交感神经抑制剂：可乐定、甲基多巴 周围交感神经抑制剂：胍乙啶、利血平 直接血管扩张剂：肼苯达嗪 以上药物不适长期应用 降 压 药 种 类 国内已有的固定剂量复方制剂 a 安博诺 ： 厄贝沙坦 150 mg+氢氯噻嗪 12.5 mg a 海捷亚 ： 氯沙坦 50mg+氢氯噻嗪 12.5mg a 降压 0号 ： 利血平 0.1mg、硫酸双肼屈嗪 12.5mg、氢氯噻嗪 12.5mg、氨苯喋啶 12.5mg、氯氮卓 3mg a 珍菊降压片 、 复方罗布麻片 等含中药的降压制剂 1 2 片 3次 /日 硝普钠 10 g/min + 5 g/min /5-10min 硝酸甘油 5-10 g/min + 5 -10g/min /5-10min 尼卡地平 0.5g/kg.min 6 g/kg.min 乌拉地尔 25mg IV 50-100mg+100ml/ivgtt 0.4-2mg/min 高血压急症的治疗 原则： 静脉用药，迅速降低血压 高血压患者的随访 n 随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶 器官的损害程度 n 对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整治疗适应 血压的改变，减少不良反应 n 血压控制达标后可降低随访频率，但为保持良好的医患关 系和患者的依从性，两次随访间隔不宜过长 处方处方 1 患者男， 42岁，农民，高血压 10余年，最高 220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸 烟 20年（ 20支 /日），父亲有高血压脑出血病史。 查体：血压 180/112 mmHg。 心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚， V4 -6 ST段水平下移 0.1-0.2 mV, 且 T波倒置，但 2年内无 明显动态性改变。 心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（ LA ） 38 mm,室间隔（ IVS） 13 mm,后壁（ PW ） 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（ -）。血脂血糖 均在正常范围内 诊断：高血压 3级 -极 高危 处方处方 1： 卡托普利（国产） 25 mg Tid; 双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后改为 12.5 mg Qd; 硝苯地平缓释片（国产） 10 mg Bid； 1周后加用阿司匹林 100 mg Qd。 1周时复测血压 110/70 mmHg， 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适 处方处方 1： 将硝苯地平缓释片改为 5 mg Bid， 几天后头昏不适的症状消失，血压 132/84 mmHg。 待 2周后又将硝苯地平缓释片恢复为 10 mg Bid ， 余药同前，患者无不适症状，血压 114/70 mmHg， 维持长期治疗。 1年后将卡托普利改为 25 mg Bid, 余药同前。每 天治疗费用 1元左右，血压 2年来一直维持于 100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。 处方处方 1分析：分析： （ 1）因该患者为中年男性、 3级极高危高血压，合并左 心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该 120/80 mmHg。 （ 2） 开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治 疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况 随时调整用药。 （ 3）目前， ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药 为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可 翻倍。 （ 4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用 药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高 顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量 不必像本方那样 “ 强烈 ” 。 （ 5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少 花钱多获效益。 处方处方 2 患者男性， 51岁，外企职员。发现高血压 5年，最 高血压 180/120 mmHg， 就诊时正在服用复方降压片 2 片，一天三次； 血压忽高忽低，在 160-150/100-90 mmHg范围； 心脏超声示左心室肥厚 :室间隔（ IVS） 及 后壁（ PW ） 均为 13 mm， 空腹血糖 6.3 mmol/L， 尿常规蛋 白（ +），吸烟 20年， 20支 /日。 诊断： 高血压 3级 -极高危 处方处方 2 阿司匹林 100 mg 一天一次， 缬沙坦 80 mg 一天一次 , 氢氯噻嗪 12.5 mg一天一次， 硝苯地平缓释片 10 mg 一天两次 2周后血压平稳在 130-120/80-70 mmHg 范围， 并随访 1年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运 动等生活方式改善，血糖 5.5 mmol/L， 尿常规 蛋白（ -） ,感觉及精神状态较以前明显变好。 处方处方 2分析：分析： （ 1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受 性较好的缬沙坦，它既属长效的 ARB类药物、又可减 轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不 影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等 。 （ 2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用 。 处方处方 2分析：分析： （ 3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片 ，三联用药。 （ 4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或 发展。 （ 5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体 重、血凝状态等指标也达到理想水平。 处方处方 3 患者女性， 75岁，干部。高血压近 20年，最高 220/100 mmHg， 就诊时正在服用复方罗布麻片 2片， 一天 2次； 同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力 +自发型）， 冠脉造影：近中段 左前降支（ LAD） 70% 节段性狭窄 ， 左回旋支（ LCX） 远端 50% 狭窄，运动核素心肌显 像正常； 就诊血压 170/96 mmHg， 心率 84次 /分； LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。 诊断： 冠心病心绞痛 （劳力 +自发型） 高血压 3级 -极高危 脂代谢紊乱 处方处方 3 阿司匹林 100 mg 一天 1次， 辛伐他汀 20mg每晚 1次； 卡托普利 25 mg 一天 2次 , 氨氯地平 5 mg 一天 1次 , 美托洛尔 25mg一天 2次， 二硝酸异山梨醇酯 15mg一天 3次 2周后血压平稳 138/80 mmHg， 心率 60次 /分， 血清 LDL-C 2.4 mmol/L。 但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻 度升高（ 460umol/L） 氯沙坦 50mg一天 1次取代卡托普利。 同时改善生活方式。 随访 1年病情至今平稳，血压（ 130/80 mmHg）、 尿酸（ 402umol/L） 及血脂（ LDL-C 2.2 mmol/L）