解读2007nkfkdoqi指南诠释糖尿病肾病综合防治

解 读 2007NKF-KDOQI指南 诠释 糖尿病 肾 病 综 合防治 全球有 1.7亿 糖尿病患者， 2030年患者总数翻倍 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为 30%40% 我国大约有 4千万 糖尿病患者，其中 1/3患有 糖尿病肾病 流行病学流行病学 透析患者的病因 糖尿病 50.1% 高血压 27% 肾小球肾炎 13% 其他 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. 患者数 预计 95% CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240患者数 (千 ) 糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因 无肾病 微量蛋白尿 大量蛋白尿 血肌酐水平升高或 肾脏替代疗法 死 亡 American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154 糖尿病肾病各期年进展率糖尿病肾病各期年进展率 0.1% 0.1% 0.3% 2.0% 2.0% 2.8% 1.4% 3.0% 4.6% 19.2% 2007年年 NKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南 第一个 针对糖尿病并发慢性 肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南 (Clinical Practice Guidelines, CPG) 临床实践专家建议 (Clinical Practice Recommendations， CPR) 糖尿病肾病的临床实践指南糖尿病肾病的临床实践指南 (Clinical Practice Guidelines, CPG) 临床实践指南一临床实践指南一 糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病的筛查和诊断 糖尿病肾病英文名称改变 为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员 交流方便，指南指出既往临床常用的 “糖尿病肾病 ” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被 DKD（ Diabetic Kidney Disease）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏 穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊 5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括 : 尿白蛋白肌酐比值 (ACR) (B) 血清肌酐和 eGFR (B) ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来 36个月收集 2次晨尿标本重复检测 (B) 微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次检测中至少有 2次符合标准方可诊断 糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议 类别 点收集(mg/g肌 酐 ) 24小 时 收集(mg/24h) 定 时 收集(ug/min) 正常蛋白尿 30 30 20 微白蛋白尿 30-300 30-300 20-200 大量蛋白尿 300 300 200 蛋白尿定义蛋白尿定义 微量蛋白尿诊断流程微量蛋白尿诊断流程 检测微量蛋白尿 白蛋白阳性 存在影响尿蛋白排泌的情况 是 去除影响因素再次检测 白蛋白阳性 否 3-6个月内重复检测 2次 是 3次中有 2次阳性 确诊微量蛋白尿，开始治疗 否 是 否 否 1年内复查 是 根据根据 GFR水平和白蛋白尿水平和白蛋白尿 诊断糖尿病肾病诊断糖尿病肾病 (DKD) 白蛋白尿水平 GFR (mL/min) CKD分期 正常 微量蛋白尿 大量蛋白尿 60 1+2 存在 风险 可能 为 DKD DKD 30-60 3 不太可能 为DKD 可能 为 DKD DKD 149mmHg 141-149mmHg 134-140mmHg 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗 (B) 对于无心血管治疗指征的 2型糖尿病接受维持性血透 患者，不推荐他汀药物治疗 (A) 临床实践 指南四 糖尿病 肾病 的血脂调节 糖尿病并发 CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为 0.8g/kg/d 传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发 CKD14期的糖尿病患者同样重要 除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高 生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜 蛋白 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物 临床实践 指南五 糖尿病 肾病 的营养疗法 糖尿病肾病临床实践专家建议糖尿病肾病临床实践专家建议 (Clinical Practice Recommendations， CPR) 血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应 使用 ARB或 ACEI治疗 (C) 血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可 使用 ARB或 ACEI治疗 (C) 降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一 (C) 临床实践专家建议一临床实践专家建议一 血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗 安博维 300mg 治疗 3个月 安博维显著降低 血压正常糖尿病患者微量蛋白尿 Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8 基线 微量蛋白尿水平 (mg/24h) P0.001 110.8 45.6 糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治 疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素 的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、 阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等 临床实践专家建议二临床实践专家建议二 糖尿病肾病的多途径干预治疗 特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在 儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑 (C) 孕前使用 RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后， 但确定怀孕后必须立即停药 (C) 临床实践专家建议三临床实践专家建议三 特殊人群糖尿病肾病的治疗特殊人群糖尿病肾病的治疗 自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一， 包括以下措施 : (C) 监测血糖、血压 营养治疗 戒烟 运动 坚持治疗 临床实践专家建议四临床实践专家建议四 糖尿病肾病患者自我管理糖尿病肾病患者自我管理 总 结 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 目标血压为