第八章 妊娠及哺乳期妇女的 ppt课件

第八章 妊娠及哺乳期妇女的 临床用药 临床药理学教研室 郭玉忠 第一节 妊娠期妇女的临床用药 n 妊娠期用药的目的 n 围产期药理学的重要性 孕妇用药的普遍性 据报道在孕妇中： 医师处方用药 82% 自行购药服用 65% 至少用过 1种以上的药物 92% 用过 10种以上的药物 4% 一、母体药动学 n 药物的吸收 胃肠的功能状态和 PH 吸收 /生物利用度 血浆浓度 药物的分布 n 一般来说，孕妇的血药浓度低于非孕妇 ，组织浓度高 心输出量增加 30% 血容量增加 50% 脂肪增加 血浆蛋白结合减少 妊娠期药物的分布容积增加 血浆蛋白结合减少： n 白蛋白减少 n 蛋白结合部位被占据 n 体液增加，蛋白被稀释 游离型药物增多，药效增强 游离型增加的药物： n 地西泮 n 苯妥英钠 n 苯巴比妥 n 利多卡因 n 地塞米松 n 哌替啶 n 普萘洛尔 n 水杨酸 药物的代谢 n 妊娠期孕激素浓度增加，引起肝脏微粒 体药物代谢酶活性增加，促进某些药物 的代谢，如苯妥英钠等。 药物的排泄 n 妊娠期药物排泄加快： 心输出量增加，肾血流量增加，肾 小球滤过率增加，药物排泄增多加快 n 妊娠晚期由于仰卧位肾血流量减少，药 物排泄减慢 n 妊娠期高雌激素水平引起胆汁淤积，药 物排出减慢 n 妊高征的孕妇药物排泄减慢减少 二、胎盘药动学 n 胎盘的功能 n 胎盘的药物转运 脂溶性高、分子小、解离度低、游离型的药物易 通过胎盘 转运方式：简单扩散、膜孔滤过、易化扩散、主 动转运、胞饮作用 转运能力还受胎盘结构、功能状态、血流量等因 素的影响 n 胎盘对药物的代谢 三、胎儿药动学 n 吸收 大多数药物经胎盘、脐静脉进入胎 儿体内 n 分布 主要受血液循环布局的影响 肝血流量大，分布多 脑组织分布多 n 代谢 肝脏是主要代谢器官，代谢能力差 n 排泄 主要经母体排泄，肾排泄能力差， 胎儿体内停留时间长，水溶性代谢物易蓄 积 四、药物对胎儿的影响 n 药物影响与胎龄的关系 胚囊期：不易感期 胚胎期：致畸高度易感期 胎儿期：敏感期 药物致畸作用的评价 n 困难 种属差异 药物致畸率不高 药物致畸必须具备的条件 (伊藤（ 1973年 ） 1. 所产生的畸形是少见的、奇特的； 2.母体用药时间与胎儿器官畸形的时间相吻合； 3.胎儿畸形与母体所患某些疾病之间的关系可能性极小； 4. 文献有同样资料报道； 5.动物实验证实药物与胎儿畸形有关。 n FDA关于药物对胎儿危险度的分类 n A类 (安全 )： 临床对照观察证实对人胎无 不良影响，是最安全的一类。 n B类 (相对安全 )： 动物实验未证实对胎仔 有明显的危害，但缺乏临床对照观察资 料。多数临床药物属于此类，如青霉素 类等。 n C类（相对危险）： 经动物实验证实对胎 儿有一定的致畸作用，但缺乏临床对 照观察资料；或动物和临床对照观察 资料都缺乏。潜在益处大于潜在风险 ，属于这类的药物有很多，如对乙酰 氨基酚类、雷米封、利福平、以及阿 斯匹林等。 n D类（危险）： 对人类胚胎肯定 有一定的危害，从治疗利益考虑 应用，但在应用时应给予 “警告 ” ，如抗癫痫药。 n X类（高度危险）： 在动物实验 和人类均有明确的致畸作用，在 妊娠期必须禁忌使用。如抗肿瘤 药、性激素类药物等。 肯定有致畸作用的药物 可能有致畸作用的药物 早孕其常用的药物 n 镇吐及抗早孕反应药 B6及抗组胺药 n 维生素 A、 D、 E 不宜过多，防止过量 n 解热镇痛药 对乙酰氨基酚、乙酰水杨酸 n 抗菌药 青霉素类、头孢菌素类、磺胺类 表 1 恶心和呕吐治疗药物的妊娠期危险分级 药 物 危 险 分 级 药 物 危 险 分 级 维 生素 B6 （ pyridoxine ） A 甲氧 氯 普胺（ metoclopramide） B 多西拉敏（ doxylamine ） B 甲 泼 尼 龙 （ methylprednisolone） C 昂丹司 琼 (ondansetron) B 氯 丙 嗪 （ chlorpromazine） C 苯海拉明（ diphenhydramine） B 丙 氯 拉 嗪 （ prochlorperazine） C 美克洛 嗪 （ meclizine） B 异丙 嗪 （ promethazine ） C 茶苯海明（ dimenhydrinate） B 曲美 苄 胺 (trimethobenzamide) C 精神疾病药物 n 抗抑郁剂 三环类抗抑郁药 (TCA)在妊娠 期安全 米帕明、地昔帕明 、阿米替林 。 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 氟西汀安全 帕罗西汀和舍曲林虽未发现引起胎儿 畸形，但临床数据不足 尽量避免使用单胺氧化酶抑制剂 (MAOI) 苯二氮类药物 (BDZ) n 避免在妊娠头 3个月使用，并在分娩前停 药 n BDZ中安全性最佳的药物是阿普唑仑和 氯硝西泮 癫 痫 n 多种抗惊厥剂都有致畸作用，因此孕妇的 癫痫治疗异常困难 n 苯巴比妥优于苯妥英钠 n 应用卡马西平、丙戊酸钠注意补充叶酸等 n 糖尿病治疗药物妊娠药物分级 n 胰岛素（ insulin） B n 二甲双胍（ metformin） B n 磺酰脲类药物 (格列吡嗪 glipizide, 格列 本脲 glyburide) C n 噻唑烷二酮类药物 (罗格列酮 rosiglitazone，吡格列酮 pioglitazone) C n 胃肠道疾病药物妊娠药物分级 n 西咪替丁（ cimetidine），法莫替丁（ famotidine），雷尼替丁（ ranitidine） B n 艾美拉唑（ esomeprazole），兰索拉唑 （ lansoprazole），泮托拉唑（ pantoprazole），雷贝拉唑（ rabeprazole） B n 奥美拉唑（ omeprazole） C n 碱式水杨酸铋 (bismuth subsalicylate) C n 抗菌药物妊娠药物分级 n 青霉素类（包括 -内酰胺酶抑制剂） B头孢菌素 类（ cephalosporin） B n 克林霉素（ clindamycin） B n 阿奇霉素（ azithromycin）红霉素（ erythromycin ） B n 磺胺类（ sulfonamide） B (与甲氧苄啶联用时 为 C级 ) n 氨基糖苷类（ aminoglycosides） C n 喹诺酮类（ quinolone） C n 四环素类（ tetracycline） D n 万古霉素（ vancomycin） C n 镇痛药物妊娠药物分级 n 对乙酰氨基酚（ acetaminophen） B n 非甾体抗炎药布洛芬（ ibuprofen）、 萘普生（ naproxen） B n 阿司匹林（ aspirin） C n 麻醉性止痛剂（可待因、氢可酮、羟考 酮、吗啡） C n 巴比妥类（ barbiturates） C 药物对胎儿及新生儿的其他不良影响 n 新生儿黄疸 葡萄糖醛酸转换酶系统活性低 药物置换 血脑屏障不完善 常用药物置换胆红素的能力 强 中 吲哚美辛 水杨酸盐 磺胺类 甲磺丁脲 西地兰 磺胺嘧啶 二磷酸钠甲萘醌 山根菜碱 撤药综合征 乙醇 1d 中效巴比妥 1d 长效巴比妥 37d 苯二氮卓类 6h24d 对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物 胎儿治疗学 苯巴比妥 10周后防止新生儿高胆红素血症 地高辛 治疗胎儿室上性心动过速 吲哚美辛 治疗胎儿动脉导管未闭 倍他米松 预防早产儿肺透明膜病 孕妇用药原则 1. 尽量减少和避免引起胎儿不良反应的药物 对可用可不用的药物一律不用，包括对不断涌向市 场的新药在未弄清楚其是否有致畸作用前，孕妇不应 随便使用，尤其是妊娠前 12周之内更要慎重。 必须用药时，应在同类药物中尽可能选择毒性小或不 易通过胎盘的药物，其用药剂量亦应尽可能减少。 对所有的育龄妇女谨慎用药，决定用药前应权衡利弊 。 孕妇用药后应当密切观察胎儿在宫内的发育情况，有 问题时，以便及时采取措施。 有关父体用药对胎儿的影响也备受关注。 孕妇用药原则 2. 注意孕妇用药的有效性和安全性 抗癫痫药 地高辛 锂盐 第二节 哺乳期妇女临床用药 n 母乳喂养的安全性 n 药物母乳排泄 多数药物能从乳汁排泄，但排出量 一般有限，不超过母亲用药量的 1%， 低于乳婴治疗量，不至于对乳婴产生不 良影响。但少数药物排出量较大，如红 霉素、氯霉素、磺胺甲基异恶唑、地西 泮、卡马西平等 影响药物母乳排泄的因素 母体血浆稳态药物浓度：剂量、途径、 生物利用度、消除等 游离型药物浓度梯度： pH或蛋白结合率 发生改变，会影响药物游离型的浓度， 从而影响血浆到乳汁的转运； 药物分子大小：分子越小越易转运 ; 血浆与乳汁中的 pH： 正常乳汁 pH值约为 7.08(母体血浆 )，弱碱性药物