第十二章dic ppt课件_1

第十二章 临床医学、临床麻醉、医学影像学、口腔专业等（本）适用 弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC 典型病例 某女， 29岁，因停经 38周，阴道见红 2小时，于 2004年 8月 21 日 12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。产科检查：宫 高 33cm，腹围 87cm, ROT已入盆，胎心 132次 /min。住院情况 ：产妇于 8月 22日凌晨 1： 00/AM开始腹痛， 4:00/AM，阵发痛 加剧送入产房待产。 6： 30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢 到 50-70次 /min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同 意， 7： 20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫 不完全破裂，腹腔积血 300ml，血尿 100ml，胎儿娩出已死， 产妇术中情况一直不好， 9： 50AM行子宫全切，血压仍不稳 ， 11AM紧急抽血化验， 凝血酶原时间 PT 60sec(12-14)， pt 8万 /mm3， 凝血酶时间 TT60sec(16 18s) ， Fbg生成 凝血因子明 显减少 明显出 血和休 克 急性型 DIC 代偿型 消耗 = 生 成 无明显异常 不明显 轻度 DIC 过度 代偿型 消耗 生 成 凝血因子暂 时性升高 不明显 慢性 DIC或 恢复期 DIC 按代偿情况分型 讲授内容 v 概念 v 病因和发病机制 v 影响 DIC发生发展因素 v 分期和分型 v 机能代谢变化 -临床表现 v 防治的病理生理基础（自学） n出血 n休克 n器官功能障碍 n贫血 四、 DIC功能代谢变化 （一）出血（一）出血 DIC出血（腹主动脉瘤术后） DIC最早的临床表现最早的临床表现 ，发生率，发生率 85100%. 皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便，咯呕血，黑便，咯 血，血尿，鼻出血，血尿，鼻出 血和阴道出血血和阴道出血 DIC出血的临床特点：出血的临床特点： 1.广泛、多个部 位出血，不能用 原发疾病解释； 2.常伴有 DIC的 其它临床表现， 如休克等； 3.常规的止血药 无效。 DIC出血的发生机制出血的发生机制 致病因素 激活凝血系统 微血栓形成 消耗血小板 、 凝血因子 出血 纤溶系统激活 纤溶酶 加重血小板、 凝血因子消耗 FDP 血管壁损伤 内皮受损 XII XIIa XIIf 纤溶酶原 激活物 激肽释 放酶 脏器栓塞 纤溶酶原激活物 纤溶酶原 纤溶酶 水解凝血因子 形成 FDP 出血 继发纤溶亢进 FDP 纤溶酶水解纤溶酶水解 纤维蛋白原纤维蛋白原 （ Fbg）和）和 纤维蛋白纤维蛋白 （ Fbn）产生的各种片段，通称为）产生的各种片段，通称为 纤维蛋纤维蛋 白（原）降解产物白（原）降解产物 （ FDP）。）。 功能功能 为妨碍为妨碍 纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小 板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。 3P试验： 即鱼精蛋白副凝试验 （ plasma protamin paracoagulation test） 目的：检查 X片段的存在 原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与 FDP结合， 使血浆中原与 FDP X片段结合的 纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这 种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象 称为副凝试验。 意义： DIC患者呈阳性反应。 3P test: Fbg a X a A, B, C FDP (X,Y) PLn 鱼精蛋白 游离单体 (FM) 多聚体凝块 (Fbn) 可溶性复合物 A, B, C PLn Fbn FM 3P 试验 X FM 可溶性纤维蛋白单体 鱼精蛋白 X FMFM 沉淀 FDP检测 (3P 试验 ) (plasma protamin paracoagunation test) D-二聚体检查二聚体检查 D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。 一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被 纤溶酶分解。纤溶酶分解。 原理：原理： 只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解 产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维 蛋白多聚体，最后才能生成蛋白多聚体，最后才能生成 D-二聚体。二聚体。 意义：意义： 反应继发性纤溶亢进的重要指标。但反应继发性纤溶亢进的重要指标。但 在在 原发性纤溶亢进时原发性纤溶亢进时 ，血中，血中 FDP, 但但 D-二聚二聚 体并不增高。体并不增高。 D-二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标，反映继发性纤溶亢进的重要指标， 但但 在在 原发性纤溶亢进时原发性纤溶亢进时 ，血中，血中 FDP, 但但 D-二二 聚体并不增高。聚体并不增高。 凝血酶凝血酶 纤维蛋白纤维蛋白 原（原（ Fbg） Fbn 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 D-二聚体二聚体 Fbg a DD test: X a PLn FDP(D单体 ) A,B,C,X,Y,D,E FDP(D二聚体 ) 继发性纤溶 A,B,C,X,Y,D,E FbnFM 原发性纤溶 PLn （二）器官功能障碍（二）器官功能障碍 DIC时，器官功 能障碍主要由于微 血栓大量形成！ 肺 -呼吸功能障碍 肾 -肾功能障碍 心 -心泵功能障碍 肾上腺皮质 华 -佛综合症 垂体 -席汉综合症 心肌中的微血栓 肝内微血栓 肾内微血栓 （ 纤维蛋白 特殊染色） 肺泡 肺内微血栓 皮肤皮肤 肾肾 肺肺 脑脑 心心 肝肝 肾：急性肾衰肾：急性肾衰 -腰痛，少尿，蛋白尿，血尿腰痛，少尿，蛋白尿，血尿 肾上腺：皮质出血坏死肾上腺：皮质出血坏死 华佛综合征华佛综合征 （ Waterhouse-Friderichsen syndrome ） 肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭 神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等 非特异症状非特异症状 垂体：坏死垂体：坏死 席汉综合征席汉综合征 (Sheehan syndrome) 心脏：缺血、梗死、心源性休克心脏：缺血、梗死、心源性休克 肝：黄疸，肝衰肝：黄疸，肝衰 消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血 （ 三三 ） 休克休克 致病因素 凝血系统激活 出血 有效循环血量 微血栓形成 回心血量 心泵功能 休克 激肽、补体、 纤溶系统激活 血管扩张、 外周 阻力 ， 通透性 （四）贫血（四）贫血 -微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 DIC血象（ 裂体细胞） 机制 ： 1.微血管内有纤维蛋白性微血 栓形成。纤维蛋白呈网状引起 红细胞碎裂。 2.缺氧、酸中毒使红细胞变 形能力降低。 纤维蛋白丝 血流冲力 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右 5200） 讲授内容 v 概念 v 病因和发病机制 v 影响 DIC发生发展因素 v 分期和分型 v 机能代谢变化 -临床表现 v 防治的病理生理基础（自学） 诊 断 ： 1994年全国出血与血栓学术讨论会提供 (自学 ) 临床表现： 有下列两项以上的临床表现 1. 多发性出血倾向 2. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3. 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤 、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、 脑等脏器功能不全 4. 抗凝治疗有效 DIC的诊断的诊断 DD 测定 （ D二聚体实验） 实验室检查诊断指标：实验室检查诊断指标： 同时有下列三项以上异常同时有下列三项以上异常 1. 血小板血小板 10010 9/L或进行性下降或进行性下降 2. 血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量 1.5g/L或进行性下降或进行性下降 3. 凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长 3秒以上或呈动态变化秒以上或呈动态变化 4. 3P试验试验 阳性或阳性或 FDP20mg/L 5. 凝血酶时间凝血酶时间 6. 周围血破碎红细胞周围血破碎红细胞 2% 思考题 严重组织损伤引起严重组织损伤引起 DIC的主要机制是的主要机制是 A、凝血因子、凝血因子 入血入血 D、血小板受损、血小板受损C、凝血因子、凝血因子 被激活被激活 B、凝血因子、凝血因子 被激活被激活 引起引起 DIC最常见原因是最常见原因是 A、创伤及手术、创伤及手术 D、感染性疾病、感染性疾病C、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病 B、妇产科疾病、妇产科疾病 D-二聚体检查阳性表明患者处于二聚体检查阳性表明患者处于 A、高凝期、高凝期 D、有潜在发生、有潜在发生 DIC的可能的可能C、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期 B、消耗性低凝期、消耗性低凝期 患者，女， 29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结 膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血 尿；血压 10.64/6.65kPa(80/50mmHg)， 脉搏 95次 /分、 细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）： Hb70g/L（ 110150）， RBC2.71012/L（ 3.55.0 1012/L）， 外周 血见裂