麻醉药理学全身麻醉药

麻醉药理学 全身麻醉药 1 麻醉事业发展的三个阶段： 初级阶段 ： 1864年，乙醚成功应用 ； （汉代 -华佗 -“麻沸散 ”） 发展阶段： （ 临床麻醉 ） 1940 1969年，许多新型麻醉药物 ； 现代麻醉学 ： （飞跃阶段） 1970-至今， 1985年成立 “麻醉学系 ” 。 2 全身麻醉药 第四章 吸入麻醉药 Chapter4 Inhalational Anesthetics 第五章 静脉 麻醉药 Chapter5 Intravenous Anesthetics 3 麻 醉 常 用 药 麻醉药 麻醉辅助药 全身麻醉药 局部麻醉药 吸入全麻药 静脉全麻药 麻醉性镇痛药 镇静催眠与安定药 骨骼肌松驰药 控制性降压药 4 全身麻醉 总论 第四章 吸 入 麻 醉 药 第一节 概述 5 全身麻醉 General Anesthesia 总论 6 全麻总论 一 . 概念 二 .全麻目的 三 . 全麻 分期 四 . 全身麻醉过程 五 .常用全麻方法 六 .常用全麻药物 ： 7 全 身 麻 醉 8 全身麻醉 一 . 概念： 是指用 药 物使人体产生 神经 系统 抑制 ，呈现 神志消失 ， 痛 觉缺失 和 /或伴反射抑制、肌肉松 弛等表现。这些抑制状态为 可逆 的 、可 调控 的过程。 9 二 .全麻目的： 满足手术需要的四要素 镇痛完全 意识丧失 肌肉松弛 反射迟钝 10 镇痛完全： 保证手术无痛； 意识丧失 ： 使病人完全入睡或丧失 意识， 免除手术中不良刺激和痛苦 ； 肌肉松弛： 给手术创造良好条件； 反射迟钝： 阻断神经反射，可抑制 一些不良神经反射。 11 三 . 全麻分期： 第一期：镇痛期 第二期：兴奋期 第三期：外科麻醉期 （ 维持期 ） 分 四 级 第四期：延髓麻醉期 （ 麻醉中毒期 ） 诱导期 理论分期 12 依乙醚麻醉的临床表现，人为地将 全麻分为四期 第一期（镇痛期）： 从麻醉开始到意识消失 ，、痛、触、听觉依次消失； 第二期（兴奋期）： 从意识消失到眼睑反射 消失，病人出现兴奋状态，例如：各种反射 亢进、血压上升等。 诱导期： 第一期 和第二期合称为诱 导期。 此期有 危险 ， 不宜作手术。 临 床采用麻醉前给药 以缩短诱导期。 13 第三期：外科麻醉期 （ 维持期 ）：从兴奋期末 到自主呼吸接近停止。病人由兴奋转入安静， 肌张力逐渐减弱。 此期可进行气管插管和外科等任何 手术 。 持续 给药 ，维持全麻药浓度 麻醉深度，满足 手术需求。 第四期：延髓麻醉期 （ 麻醉中毒期 ）：病人所 有反射消失，呼吸、心跳停止。 本期在临床上应绝对 避免 出现！ 一旦出现，应立即停药，就地心肺 复苏（ CPR）。 14 全麻分期： 第一期：镇痛期 诱导期 即 浅麻醉 第二期： 兴奋期 第三期 第一级 第二级 第三级 第四级 手术麻醉期 （维持期） 深麻醉 很少用 不允许 临床分期临床分期 一般手术都在 三期二级开始、进行！ 15 临床 麻醉深度 分为： 1. 浅麻醉 : R不规律 ,呛咳 ,气 道压力 、 BP HR 、 眼 球运动 ; 2. 手术期麻醉 : R规律 , BP、 HR 正常， 眼球中央固定； 3. 深麻醉 ： R频数， BP ， 瞳孔散大，对光反射消失 。 16 四 . 全身麻醉过程 : 1.麻醉 前 准备 ; 2.麻醉 诱导 ; 3.麻醉 维持 ; 4.麻醉 苏醒 。 17 1.麻醉 前 用药 : 苯巴比妥钠 0.1 / 地西泮 10mg 阿托品 0.5mg / 东莨菪碱 0.3mg Sig： im 术前 30min 18 全过程分为三期 全麻的实际操作： 麻醉诱导期 麻醉维持期 麻醉苏醒期 麻醉苏醒期 （ 麻醉恢复期 ） ： 手术即将结束，麻药减量 、 停药 ； 手术结束，麻药代谢完全，病人恢复 、 苏醒 。 19 诱导麻醉 ： 应用作用迅速的全麻药，使 病人迅速进入外科手术期 (麻醉 维持期 ),称为诱导麻醉。 常用药物 ：吸入麻醉药、硫喷 妥钠等。 20 基础麻醉 ： 在病人手术之前，用作用迅速 的全麻药使病人进入浅麻醉状 态，称为基础麻醉。 常用药物 ： 吸入麻醉药、氯胺酮等。 21 五 .常用全麻方法： 吸入 麻醉： 全麻药经呼吸道 吸入肺 内 ，经肺泡进入体内循环 ，产生 中枢神经系统抑制，发挥全麻作用 。 静脉麻醉： 全麻药直接 注入静脉 ， 通过血液循环 ，作用于中枢中枢 神经系统抑 ，发挥全麻作用。 复合麻醉： 用 两种 以上麻醉 药 或麻 醉 方法 ，先后或同时并用，以达到 满意的外科麻醉条件。 22 全 麻的 药品 准备 : 1. 麻醉性镇痛药 ; 2. 全身麻醉药 ; 3. 肌肉松弛药 ; 4. 抢救药品。 23 六 .常用全麻药物： 吸入麻醉药： 经呼吸道吸入而产生 全麻作用。 静脉麻醉药： 由静脉直接注入而产 生全麻作用。 24 第四章 Chapter4 吸 入 麻 醉 药 Inhalational Anesthetics 25 概述 一 .吸入全麻药的理想条件 ; 二 .理化性质及分类 ; 三 .理化性质与麻醉深度的 调控 ; 四 . 作用机制。 26 第一节 概述 吸入麻醉： 全麻药经呼吸道 吸入肺内 ，经 肺泡进入体内循环 ，产生中枢神经系统抑制 ，发挥全麻作用。 吸入麻醉药： 经呼吸道 吸入肺内的 全麻药 . 吸入全麻的 特点： 易控制 空气污染 优点 苏醒快 缺点 安全有效 呼吸道刺激 27 一 .吸入 全 麻药 的 理想条件： 理化性质稳定， 不 然 不 爆； 对呼吸道 无 刺激性； 溶解度 低 ，易控制； 麻醉作用 强 ； 诱导及苏醒 迅速 ，平稳舒适； 良好的 镇痛 、肌松、安定、遗忘作用； 能抑制异常应激 反应； 在体内代谢 低 ； 安全范围大，毒性 低 、不良反应少而轻； 设备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉 。 28 二 . 理化性质 及 分类： 1.理化性质： 关系到生命安全，给药方法 ，麻醉效果等。 例 1： N2O的沸点为 -890C， 室温下为气体， 须加压储于钢瓶内。 临床上有 兰色的 O2高压瓶 灰色的 N2O高压瓶 例 2：乙醚易燃易爆，手术室内不能用电切 刀等。 2.分类 : 气体性 吸入全麻药 N 2O 挥发性 液体 药 乙醚、氟烷、 安氟醚、异氟醚等。 29 三 .理化性质与麻醉深度的 调控 ： (一 ) MAC（ 最低肺泡浓度 ） ; ( 二 )血 /气分配系数（ 溶解度 ） 。 30 (一 ) MAC（ 最低肺泡浓度 ）： 1. 概念： 指在一个大气压下，能 使 50% 病人 痛觉消失 的 肺泡气体 中 全麻 药 的 浓度 。或称之为 1 MAC。 MAC相当于 ED50（ 半数有效量） ，是 效价强度 ，单位 vol% （ 容积 % ）。 31 2. 临床意义： (1) 对不同吸入麻药作比较 ; MAC值愈 低 ，麻醉性能愈 强 。 MAC值愈 高 ，麻醉性能愈 弱 。 常用吸入麻药的 MAC值 (由低 高 ): 氟烷 :0.77% , 异氟醚 :1.15, 安氟醚 :1.70, 七氟醚 :2.05, 地氟醚 :6.0 , N2O:104.0 32 (2) 应用 MAC值，可指导 吸入麻 醉 的 应用浓度 ； 例 : 安氟醚吸入麻醉 : 用 1 MAC值 (1.70%) 吸入 ,可使 50% 的 病人无痛 (手术切口时 ,无躯体活动反应 ); 想使 95% 的病人切口 无痛 ,可 在 MAC值 上另加 0.3 MAC,为 1.3 MAC , 1.70+1.700.3=2.21% , 即 :安氟醚吸入 浓度为 2.21% 即可。 33 ( 二 )血 /气分配系数（ 溶解度 ） ： 1.概念： 血 /气分配系数是指在体温 条件下，吸入全麻药在 血 和 气 两相 中达到 动态平衡 时的 浓度 比值。 即： 麻药的 溶解度 ，是吸入麻药在 血内的溶解度，是指在单位容量内 ，在一定的温度条件下，能使 血内 麻药 浓度 达到 饱和 状态的 量 ，可用 血 /气分配系数来表示。 34 2. 例如： 异氟醚血 /气分配系数（溶解度） =1.48 即 :异氟醚在 血 和 气 两相中达到 动 态平衡 时 PA Pa Pbr 则 Pa/PA=1.48/1.0 ( 血中浓度为肺泡中浓度的 1.48倍。 ) 35 3.吸入全麻药 分为 三类： （ 根据其血 /气分配系数大小来分） 0 20 40 时间（分） 0.5 1.0 PA / Fi 难溶性（地氟醚 0.42、 N2O0.47） 中等溶解（安氟醚 1.8、异氟醚 1.4等） 易溶性（乙醚 12.0、甲氧氟烷 15.0等） 36 4.血 /气分配系数 的 意义： (1)从药理学角度可把血液看成是麻醉药 的贮存库，麻醉药在血液中暂时失去活 性。 (2) 当吸入浓度恒定时， 易溶性 麻醉药经 肺循环迅速从肺泡被移走，大量溶解在 血液中。 PA Pa Pbr 上升慢， 则 麻醉诱导期延长，苏醒也慢。 (3) 血 /气分配系数小者，如难溶性 的 N2O ， PA Pa Pbr 上升快， 则麻醉诱导 期短，苏醒快。 血 /气分配系 数越小越好 , 代谢率越小 越好。 Pbr( 脑组织中麻 醉药的分压 ) 与麻醉深度 有关。 37 5. 临床意义： (1) 血 /气分配系数（ 溶解度）小，肺泡 麻药浓度增加可以更快，麻醉的诱导和 苏醒都快！ (2) 反之，则相反； (3) 常用吸入麻药的 血 /气分配系数 ,按其相对溶解度 从小到大排列 : 地氟醚 :0.42 N2O:0.47 七氟醚 :0.69 异氟醚 :1.4安氟醚 :1.8氟烷 :2.5 乙醚 :12.0 甲氧氟烷 :15.0 38 四 . 作用机制： 作用机制：目前尚 未 完全阐明。 (一 ) 有很多学术见解，例 脂溶性（脂质 ）学说 等。 1. 抑制神经细胞除极或影响其递质的释 放等，导致神经冲动传递的抑制而引起 全身麻醉。 2. 脑组织类脂质含量丰富，全麻药容易 进入脑内。 39 3. 麻醉强度 与 脂溶性 的关系： 在 370C下橄榄油：气体的分配系 数， (即药物的脂溶性 );由高 低 ; 药物的 MAC(最小肺泡浓度 )由小 大，则药物的麻醉强度由强 弱； 全麻药的麻醉强度与脂溶性成 正比 ； 现有的全麻药多有较高的脂溶性 , 且 脂溶性 越 高 ,麻醉作用 越 强 。 40 附图 - 麻醉强度 与 脂溶性 的关系 在 370C下橄榄油：气体的分配系数， (即药物的脂溶性 );由高 低 41 (二 ) 吸入麻药的摄取 : 吸入 麻药的 浓度 愈 高 ,则 肺泡内 麻 药浓度就有明显提 升 ,且上升的速度 亦快 ! 增加 吸入气内的麻药浓度 ,必 加快 肺泡气内麻药浓度的上升。 不 管麻药在血内的溶解度如何， 都 符合这一规律。 42 PA 1 2 min Fi :2% Fi:1% 吸入麻醉的时间 -肺泡药 物浓度关系曲线 43 浓度效应 : 肺泡内的麻药，被流经肺泡周 围的毛细血管所摄取时，肺泡 混合气内的麻药浓度就会 。 此时，肺毛细血管所摄取麻药 的速度趋于减慢，以增加肺泡 内麻药的浓度。 这种 减慢摄取 以 提升肺泡内麻 药浓度 的现象，称之为 “浓度效 应 ”。 44 (三 ) 吸入麻药的分布： 全麻药脂溶性较高，能进入神经细 胞内， 全麻药的 分布量 与 组织器官 的 血流 供应量 有关： 休息状态下，脑血流量 54ml/min/100g脑组织 ， 肌肉血流 量 3-4ml/min/100g肌肉组织，脂肪 更少。全麻药进入脑组织比肌肉和 脂肪更快。 脑的血运丰富，脑血流量 大 吸入麻药迅速进入大脑 起效快！ 45 休克时： 心排血量 下降 ，肺血量下降，肺 内全麻药被移走的少 , PA / Fi上升 快 ； 起效快、麻醉作用 。 体内血流重新分布，保证大脑血 供，所以，休克病人 使用 易溶性 全麻药时，应 酌情降低 全麻药的 吸入浓度。 46 0 20 40 时间（分） 0.5 1.0 PA / Fi 低心排血量 高心排血量 附图 -心排血 PA / Fi关系 47 PA min吸入麻醉的药物衰减曲线 (排出 ) MAC 处于麻醉状态 进入清醒过程 48 吸入麻醉诱导期： Fi PA Pa Pbr 等组织起效。 吸入麻醉维持期： Fi PA Pa Pbr 等组织基本饱和 ，达动态平衡，临床表现为麻醉平稳， 即为 “适当饱和 ”。 吸入麻醉苏醒期： Fi PA Pa Pbr 呼出 全身血液每 30秒可通 过肺脏一次，所以吸 入全麻药由肺进入血 液极快，起效快！ 停止吸入后，药物又 以原形经肺泡呼出体 外也快，病人很快恢 复、苏醒！ 49 常用 吸入全麻药 的 理