腰椎管狭窄症ppt课件_1

腰椎管狭窄症的诊 断与治疗 一、概 述 n 所谓腰椎管狭窄症 n 腰椎管狭窄症（ vertebral canal stenosis)从总体概念上来讲是指因 组成椎管的骨性或纤维性组织异常 ，引起椎管内的有效容量减小，以 致位于管道中的神经组织受压或刺 激而产生功能障碍等的一系列症状 (1-3)。形成狭窄压迫的具体组织有 腰椎间盘膨出、椎弓、椎间关节、 黄韧带肥厚、椎体滑脱等。 椎管的前壁由椎间盘，后纵韧带和椎体 构成，后壁由黄韧带和椎板构成，外侧 壁是椎弓根。神经孔的前壁是椎间盘和 椎体，后壁是脊柱关节，上壁和下壁均 由椎弓根构成。 二 、分类 临床上，一般将腰椎椎管狭窄症分为以下两 大类： n 先天发育性椎管狭窄症（原发性） 特发性椎管狭窄症 软骨发育不 全性椎管狭窄症 n 后天获得性椎管狭窄症 (继发性 ) 退变性椎管狭窄症 创伤性 医源性 混合型（指多种因素共存者） 其他（指上述几种原因之外的，如氟 骨 症，畸形性骨炎） 三、病理解剖特点 n (一 )原发性腰椎椎管狭窄 n 原发性腰椎椎管狭窄症主要 是由于椎节在生长过程中发育 不良所造成的其中包括椎弓 根变短、两侧椎弓根横径间距 较近、两侧椎弓与棘突相交的 夹角狭小，发育性椎板肥厚椎 体后缘或小关节的骨质肥大或 变异等，均属于此范畴 三、病理解剖特点 n （二）继发性椎管狭窄 n 继发性椎管狭窄是指后天因素 所造成的包括黄韧带的肥厚 ( 亦可为先天性，但少见 )与松弛 、椎体间关节的松动与脱位 椎间盘的突出与脱出、小关节 突及椎体后缘的骨质增生等均 属后天因素其大多见于成年 之后。医源性者是由于医疗后 所产生的。 四、临床表现 n 腰椎管狭窄症主要症状是行 走时引起慢性的 “坐骨神经痛 ”(腰痛、腿痛、麻木感 )、神 经性间歇跛行，并在反复加 重、改善过程中缓慢进展。 但并无椎间盘脱出样剧烈的 神经刺激或去神经症状，也 没有像脊椎转移癌及化脓性 脊椎炎时安静状态下的剧烈 疼痛。 四、临床表现 n 1、神经性间歇跛行是疼痛与体位 相关的行走 (对脊柱的体重负荷 )时 下肢疼痛、麻木、乏力感的加剧， 继之不能前进的状态。有前倾 (前屈 位 )姿势下休息后改善可再度行走的 特征 (骑自行车、稍有前倾姿势可无 症状 )。由于行走也可出现异常感觉 ，如从足尖上行到臀部及会阴，或 从臀部下行到下肢的感觉变化。有 时也因行走而产生尿意、尿失禁、 阴茎勃起等膀胱、直肠障碍。 四、临床表现 n 神经性间歇跛行根据临床症状和狭窄状 态分为三种类型。 n 神经根型间歇跛行是以单一神经根 障碍，与神经根分布一致的一侧下肢疼 痛、麻木感为特征，大多数腰椎病均属 此类。 n 马尾型间歇跛行是全部马尾受到挤 压，主诉双腿麻木，呈多神经根性障碍 。常伴有会阴部感觉障碍及膀胱直肠障 碍，但无疼痛为其特征。 n 混合型间歇跛行是神经根型与马尾 型病变联合引起的障碍。 病理生理学基础 上述临床症状的出现主要是 由于下肢肌肉的舒缩使椎管内 相应脊节的神经根部血管丛生 理性充血，继而静脉淤血，使 此处微循环受阻出现缺血性神 经根炎。当稍许蹲下或坐、卧 后由于消除了肌肉活动的刺 激来源，淤血的血管丛恢复常 态，从而也使椎管恢复了正常 的宽度，因此症状也随之减轻 或消失。 四、临床表现 2、主诉与客观的矛盾 在本病的各期，均有许多主 诉尤其是当患者长距离步行或处 于各种增加推管内压的被迫体位时 主诉更多，甚至可有典型的坐骨 神经放射性疼表现但在就诊检查 时多无阳性表现直腿抬高试验常 为阴性 四、临床表现 与主观症状相比通常客观检查阳 性所见较少。神经根型障碍时 如同腰椎间盘脱出，有感觉障 碍、肌力降低、下肢深部腱反 射减弱等。还有神经根刺激症 状及去神经症状，对诊断障碍 的位置有所帮助。马尾型障碍 时即使是安静时两侧跟腱反射 通常均消失。如果安静时未引 出跟腱反射，负荷试验下两侧 跟腱反射也消失。 病理生理学基础 n 此症状主要是由于临诊前的短暂休 息及恢复前屈体位而使椎管内容积 增加内压也随之恢复到原来的状 态同时根管内静脉丛淤血的迅速 恢复亦有助了消除症状。这种主诉 与体检的不统一性，易误为 “夸大主 际 ” n 或 “诈病 ”。但在本病后期由于各种 附加固素如合并椎间盘脱出、骨 质增生和椎管内粘连等，可构成椎 管内的持续性占位病变而有阳性体 征出现 ;但有动力性加剧这一特征 四、临床表现 n 3、腰部后伸受限及疼痛 指腰椎向后仰伸时患者 诉说局部疼痛，并可放射至双 侧或单侧下肢；但是只要改变 体位，如使身体前屈或蹲下， 以及开步行走或骑车上路，症 状则立即消失。此种现象亦可 称为姿势性跛行 病理生理学基础 n 此组症状的发生主要是由于管腔内有效 间隙减小或消失之故。因为，当腰椎由中 立位改变到后伸位时，除使椎管后方的小 关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外， 椎管长度亦缩短 2.2mm，椎间孔亦相应变 狭，椎间盘凸向椎管、神经根断面亦随之 增粗，以致管腔内压急骤增高。因此，患 者后伸必然受限，并由此而出现各种症状 。但将腰部恢复至伸直位或略向前屈时， 则由于椎管又恢复到原来的 宽度，症状也 就立即消除后缓解。因此这类患者虽不能 挺胸站立，却可以弯腰步行，能骑车。但 如同时合并腰椎间盘脱出症时，则腰部不 能继续前屈甚至微屈也出现腰痛与坐骨神 经痛症状。 四、临床表现 五、影像学检查 n X线诊断要点： 椎管矢状径：测量时先找出椎管后界，在腰椎侧位 片上因与横突重叠，故常显示不清。测定方法为： 在腰 1腰 3为上、下关节突尖连线；在腰 4为此线 向后 1毫米；腰 5为棘突弓状透明缘向前 1毫米。 上述后界与椎体后缘中点的距离是其矢状径。正常 矢状径大于 17毫 米，椎管狭窄者小 于 15毫米。 横径：（两侧椎弓根断面内缘间的最短距离）小于 20毫米者则被认为是椎管狭窄 CT诊断要点： 椎管中央前后径：颈椎管 10mm，腰椎管 12mm （相对狭窄）或 10mm（绝对狭窄）； 腰椎椎弓根间径 16mm，腰椎椎管横断面积 1.45cm2； 侧隐窝前后径 2mm。 五、影像学检查 n MRI检查在 T1加权像上，观察 黄韧带及硬膜外脂肪组织的状 态，在 T2加权像上，因为脑脊 液变成高信号，所以能够观察 到硬膜管的压迫范围及程度。 但由于骨组织变为低信号，欲 观察骨质病变，则以 CT影像为 优。 五、影像学检查 n 脊髓造影检查：脊髓造影属微创性 检查，但可作为难以被 MRI及 CT发 现病变的辅助检查手段，并已达到 实用化程度。与 MRI相比在腰椎前 、后伸屈运动中可有效地观察到压 迫马尾、神经根的动态原因。除适 用于观察硬膜管 “流砂样 ”的绞窄压 迫影、完全阻滞、神经根袖套影缺 损等之外，还适于观察蛛网膜炎等 。 六、治疗 n 1 、保守治疗 n 针对狭窄类型而选择不同的 治疗。一般保守治疗对神经根型 多能奏效，故首选保守疗法。马 尾型因其无自然缓解倾向，故马 尾型及混合型，最初一段时间保 守疗法会给患者造成无效的感觉 ，在取得理解的基础上宜选择手 术疗法。 五、治疗 n (一 )手法治疗 n 急性期应卧床休息，一般 2 3周。 病情稳定者，可行手法治疗，以活 血舒筋、疏散瘀血、松解粘连，使 症状得以缓解或消失。一般可采用 按揉法、点压法、滚法、提捏法， 配合蹬腿牵引法、腰部按抖法、直 腿屈腰法、斜扳法、屈膝屈髋法， 但手法均应轻柔，禁用强烈的旋转 手法，以防病情加重 六、治疗 n (二 )药物治疗 n 中医认为本病是因肾气亏虚，劳损久伤， 或外邪侵袭，以致风寒湿邪瘀积不散所致 。辨证属肾虚型偏于肾阳虚者，治宜温补 肾阳，方用青娥丸、右归丸，或用补肾壮 筋汤加减；偏于肾阴虚者，治宜滋补肾阴 ，方用左归丸、大补阴丸；外邪侵袭， 属 寒湿腰痛型者，治宜祛风除湿、温经通络 。风湿甚者，以独活寄生汤为主；寒邪重 者，以麻桂温经汤为主；湿邪重者，以加 味术附汤为主。属湿热证者，治宜清热化 湿，方用加味二妙散为主。气虚血瘀证治 宜益气养血、活血化瘀，方用补阳还五汤 加减。 六、治疗 n (三 )封闭疗法 n 封闭疗法多行硬膜外腔类固 醇类药注射疗法，有减轻神经 根水肿、粘连，缓解症状的作 用。方法同腰椎间盘突出症硬 膜外腔注射疗法。 六、治疗 n 2、手术治疗 n 手术治疗适应症：（ 1） 保守治 疗无效的持续性疼痛；（ 2）间歇性 跛行出现的步行距离或站立的持久 力不断下降；（ 3）主要神经功能障 碍；（ 4）神经受累范围不断增加； （ 5）直肠和膀胱机能障碍。手术的 目的是使脊椎结构破坏停止于最小 程度，同时对马尾神经根行充分减 压。但小范围减压不充分时反有再 度狭窄之虑；相反广泛减压时，也 担心术后脊椎结构学的削弱而不稳 定。 六、治疗 n 临床常用术式及选择 n 1因黄韧带肥厚所致者；仅行黄 韧带切除即可。 n 2一般骨性推管狭窄者：对症状 严重者应行报管扩大减压术。 n 3.侧隐窝狭窄音：在确认受压神经 报后，取扩大开宙或半椎板人路， 凿去小关节突内半，再沿神经根向 下切除相临椎板上缘以扩大神经 根管直到神经根充分松解。术中 不宜挤压神经根。 六、 治疗 n 4单纯小关节变异、肥大者