良性阵发性位置性眩晕bppv诊断和治疗医学

前庭神经节的双极细胞 三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器） 前庭神经核群 小脑绒球及小结 前庭脊髓束 前庭红核小脑脊髓束 前庭网状脊髓束 前庭迷走神经束 内侧纵束 （调节眼球和颈肌反射性活动） 颞上回前庭投射区 调节身体平衡 植物神经症状 前庭神经及投射通路 外耳 中耳 半规管 前庭 耳蜗 内耳 右耳解剖 内耳解剖 n 占前庭周围性疾病的 20-40% n 10.7-64/100， 000人群 n 左耳与右耳 BPPV的比例大约为 1： 1 4，可 能与大部分人习惯右侧卧位睡眠有关。 n 占老年人群的 9%，发病高峰期在 4050岁 。 n 妇女发病率比男性高约 1.61或 21 n 1921年 Borony首次描述此病 n 1952年 Dix and Hallpick 描述了 Dix-Hallpick 检查法 n 1969年 Schuknecht提出嵴顶结石症理论 n 1979年 Hall, Ruby and McClure提出管结石 症理论 一、 按病因分类： 特发性原因（ 50%-70%） 继发性原因（ 30%-50%） 头外伤（ 7%-17%） 前庭神经元炎（ 15%） 梅尼埃病（ 15%） 偏头痛 ( 5%) 内耳手术 ( 1%) 二、按发病机制分类： 管结石 嵴顶结石 耳石半规管嵌顿 三、按病变部位分类： 后半规管 (PcBPPV) 水平半规管 (HCBPPV) 上半规管 (SCBPPV) 混合型 BPPV 壶腹嵴顶结石学说： 由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离， 附着于半规管的壶腹嵴顶部，引起内淋巴 与壶腹嵴顶密度不同从而使比重发生差异 ，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引 起眩晕，但是这种学说不能解释此种眩晕 典型的潜伏期和短暂性以及疲劳性。 n 半规管结石学说： 各种原因导致耳石脱落或变性的耳石 聚集于半规管近壶腹处，当头位移至激发 位时，耳石随头位改变沿重力方向移动引 起内淋巴移动，再拉动壶腹嵴毛细胞使之 发生偏移，导致其兴奋性增高，临床出现 眩晕和眼震发作。 “半规管结石学说 ”已被广泛接受，能够很 好的解释 BPPV发作的短暂性、互换性和疲 劳性。 n 耳石半规管嵌顿： 极少见，它是指当头部处于一个固定 位置时，眼震方向突然改变，可能是因为 耳石从半规管比较宽的位置运动到比较窄 的位置时突然出现嵌顿。 n 患者处于激发体位眩晕立即出现； n 眼震与眩晕的潜伏期相同； n 激发体位不改变，症状就持续存在。 n 它可发生于后半规管也可发生于水平半规 管； n 这种类型的 BPPV相对少见。 n 患者处于激发头位后眩晕的出现有 140s 的潜伏期； n 眼震与眩晕的潜伏期相同； n 眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程 不超过 60s。 n 管结石症是 BPPV最常见的类型。 n 常常发生于坐位躺下或从躺下至座位时， 俯身，低头或仰头时激发头位时出现强 烈旋转性眩晕，伴眼震，较少恶心及呕吐 反复激发头位时，眩晕及眼震发作可减 轻或不发生整个发作的病程数小时至数 天，数月或数年 n 轻微头胀、平衡差、行走不稳感、头晕、 恶心、倾斜感、出汗，漂浮感、视物模糊 等 n 以上伴随症状也可以成为不典型 BPPV患者 的主要症状 n 后半规管 BPPV n 前半规管 BPPV n 外半规管 BPPV n 混合型 BPPV 以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。 半规管 患者数（ n) 百分率（ %） 后半规管 前半规管 外半规管 混合半规管 529 26 201 81 63.2 3.1 24 9.6 n 旋转性眩晕 n 持续时间 60秒 n 由头位运动而激发（ 躺下时，翻身时，弯 腰 抬头，洗头等） n Dix-Hallpike试验：是确定后或前半规管 BPPV的常用方法。 n 滚转试验（ roll maneuver）：是确定外半 规管 BPPV的最常用方法 n Dix-Hallpike 检查必须行双侧检查，以避免 漏诊双侧 BPPV n Dix-Hallpike 检查对 BPPV的阳性率 70%- 90%左右， Dix-Hallpike 阴性患者不能完全 排除 BPPV n Dix-Hallpike 检查的影响因素包括检查时运 动的速度，检查的时间以及检查时头部的 角度等 n 由于 3个半规管的临床表现近似，靠裸眼对 眼震的观察存一定的局限性； n 采用红外视频眼震电图记录仪 (VNG)记录， 提高诊断的准确性，尤其对混合型 BPPV； n 考虑为 BPPV的患者有必要常规先行 Dix Hallpike试验，再行 Roll试验，以避免因用 单一试验诱发的眼震特征不明显的患者造 成漏诊或误诊。 n 对颈部疾病，颈部活动受限以及关节疾病 等患者应审慎检查 u 患者头向患侧转 45后快速卧倒，使头悬 至床下，与床平面成 2030夹角，患耳 向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转 性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分 向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结 石症眼震持续时间 1min；嵴帽结石症眼 震持续时间 1min。 n 患者头向患侧转 45后快速卧倒，使头悬 至床下，与床平面成 2030夹角，患耳 向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转 性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分 向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结 石症眼震持续时间 1min；嵴帽结石症眼 震持续时间 1min。 n 管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地 性或背地性水平眼震，眼震 持续时间 1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发 背地性水平眼震，眼震 持续时间 1min。 n 前庭功能检查（临床应用最广泛的是眼震 电图） n 影像学检查 n 听力学检查 n 眩晕诊断不明确 ,治疗后症状仍然不消失 ; n 或者同时还并发其他前庭疾病 (如梅尼埃病、 前庭神经炎或迷路炎 ) ; n 如果裸眼观察眼震不清楚 ,可以通过视频记录 眼动； n 混合性半规管 BPPV，通过视频记录眼震诊断 更准确。 n BPPV 患者影像学检查没有特异性表现 ,因此 影像学检查不是 BPPV 的常规检查项目。 n 目前影像学技术的分辨力还不足以显示微 小的耳石颗粒。 n 除非同时又并发其他的神经科疾病 ,否则 ,影 像学检查不予考虑。 n BPPV 听力学检查的意义在于排除其他耳科 疾病 ,如梅尼埃病和迷路炎 发作性位置性眩晕病史 Dix-Hallpike 或滚转试验 受累半规管、嵴顶结石症或管结石症 CRP 或 Semont 摆动法 n 病因诊断：特发性 BPPV和继发性 BPPV； n 定位诊断：后半规管 BPPV、水平半规管 BPPV、 上半规管 BPPV和混合型 BPPV； n 定侧诊断：左侧、右侧；单侧发病、双 侧发病； n 分类：嵴顶耳石症、管石症、耳石半规 管嵌顿。 耳源性疾病 n Menieres 病 n 前庭神经炎 n 前庭阵发症 n 突发性耳聋 n 创伤后眩晕（迷路震荡） n 前庭性偏头痛 n 后循环缺血 n 脱髓鞘疾病 n 中枢神经系统病变 n 焦虑或恐慌症 n 颈性眩晕 n 药物副作用 n 体位性低血压 眩晕 /头晕持续时间 可能的诊断 n 数秒至 1分钟 BPPV、前庭阵发症 n 数分钟至 1小时 TIA、梅尼埃病 n 数小时 梅尼埃病、前庭性偏头 痛 n 数天 前庭神经元炎、后循环 脑梗塞 多发性硬化 n 数周 心理疾病、双侧前庭病 、 老年人平衡障碍 n 药物治疗 对症：倍他司汀 n 手法复位： Epley 手法、 Semont 手法、 Gufoni 手法、 Barbecue手法 n 手法复位加乳突震荡 n 手术治疗：后半规管阻塞术、前庭神经切 断术 n CPR是通过头位的移动，使半规管中漂浮的 耳石经过总脚进入椭圆囊，不再影响半规 管的动力作用，达到治疗的目的，大多数 学者认为其治疗简便、易行、经济，是治 疗 BPPV的首选。 n Epley手法：适用于后半规管和上半规管的 半规管结石症； n Barbecue翻滚法：适用于水平半规管的管 结石症。 n Gufonl疗法：水平背地性眼震者先采用 Gufonl疗法转换眼震方向 头保持直立坐于 床沿； 快速侧卧于患侧，诱发背地性眼 震后维持体位约 lmin； 头快速向上转 45 ，维持 2min； 快速回复坐位。 n Semont管石解脱法： Semont等在嵴顶结石 学说的基础上提出了 “管石解脱法 ”，认为头 部位置的快速变化可以解脱粘附于壶腹帽 的沉积物。 n 最近有研究提示，嵴顶结石症组采用 Semont加 Epley联合管石解脱复位法效果优 于单纯组。 n 我院对后半规管嵴顶结石采用 Semont加 Epley联合复位手法；对于水平半规管采用 Gofunl联合 Barbecue翻滚法进行复位。 n 360度滚转复位法：鉴于手法复位在方法和 速度上难于统一而影响治疗效果，研究者 们设想了一种设备进行 BPPV的复位治疗， 这就是三维轴向耳石复位系统。 n 在复位治疗过程中，有部分患者出现受累 半规管的变化，多数是由后半规管受累转 变为前半规管或水平半规管，选择相应的 手法复位 n 颈部僵直、不适 n 残留症状：头昏或头晕 -口服倍他司汀、银 杏叶片及习服训练 n Brandtdartt习服训练：患者坐于床边，头转 向健侧 45度，迅速向患侧侧卧位躺下，眩晕消 失后再停留 30s，坐起再等待眩晕消失，头转 向患侧 45度，迅速向健侧侧卧位躺下，眩晕消 失后再停留 30s，坐起。两侧交替进行直至眩 晕症状消失。 n 可由患者在家练习，早晚各做 1020次，症状 多在 12d内减轻，通常于 714d内消失。 n 此法依据嵴顶结石症学说而提出，其机制可能 为体位变换的机械力