血管性痴呆ppt课件

血管性痴呆 一、历 史 回 顾 1594年， Jasode Pratis 所著第一部神经病学教科书 ，记载了包括痴呆在内的记 忆损害。 1692年， Willis 首先认 识到卒中后出现的痴呆。 Willis 一、历 史 回 顾 1894年， Otto Binswanger 报道 第一例 Binswanger病例。 1896年，在 Emil Kraepelin的 精神病学中，第一次将动脉硬 化性脑损害与老年性痴呆和梅 毒性精神错乱导致的麻痹性痴 呆区分开来。 Otto Binswanger 一、历 史 回 顾 1962年， Olszewski回顾 Bingswangs原始报道，提出 了 “ 皮质下动脉硬化性脑病 ” 病名。 1974年， Hachinski提出 “ 多发性梗塞痴呆 ” ,用以描 述脑血管病后的认知功能损 害 .此后一度成为 VD代名词 。 Olszewski 一、历 史 回 顾 影像学的发展 ,发现脑出血、单个战略部位脑梗 塞可导致痴呆。 1992年， ADDTC痴呆标准中， VD作为独立病名进 行分类 . 1993年 ,NINDS-AIREN诊断标准中规定 VD定义及 诊断内容 . 二、流 行 病 学 在 70岁以上的老年人中，每年 VD的新发病例约 为 6 12 。 在加拿大老年人与健康的研究中（ Canadian Study of Health and Aging, CSHA）， 65岁以 上的老年人中 VD的年发病率为 2.5 3.8 。 发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差 异。 全球各地区 VD患病 率比例 Fratiglioni L,De Ronchi D,Aguero-Torres H.Worldwide prevalence and incidence of dementia .Drugs Aging.1999;15:367-75. 三、 VD 危 险 因 素 老龄老龄 卒中卒中 白质损害 脑萎缩 高血压 糖尿病 心肌梗死 教育 遗传 VD risk factors 老 龄 年龄是 VD 独立的危险因素之一。 统计表明 70-79岁老人 VD 患病率为 2.2%,随年 龄的增长，发病率逐渐升高，以 80 95岁以 上高达 48。 Ley等认为大于 60岁的人群中，年龄每增长 5 岁，痴呆的患病率增加 1倍。 Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis. Haemostasis . 1998;28:134-150. 卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的 5.8 倍。 卒中后痴呆发生率为 26（ 66 251）。 卒中后痴呆正在引起关注。 Barab Raqual ,Martinez Espinosa.Poststroke dementia :clinical featurers and risk factors. Stroke.2000;31(7):1494-1501. 探讨基因学发病机制、 提供新策略 Notch3ApoE 影响神经发育 和脂质代谢 Vascular dementia 基因突变使 Notch 信号通路中断 加重脑损伤 血管平滑肌细胞 分化异常 遗传因素 四、 VD的病因和发病机制 基础原因 高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 高脂血症 血管炎 胶原血管病 直接原因 脑梗死 脑出血 缺血性白质损害如 Bingswangs病 遗传性脑血管病如 CADASIL 脑血管内淋巴瘤 脑 供血动脉慢性狭窄 或闭塞 VD的病理机制 缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺 失。 各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的 缺血、缺氧。 高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致 使血管结构和功能受损。 VD分子病理机制 脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤 五、 VD 的临床症状 （一）有确定的脑血管病及其相应的症状和 体征 1. 脑血管病病史 2. 脑血管病后遗症状 3. 脑影像改变 （二）有确定的痴呆症状 1.认知和非认知障碍，行为改变，和总 体智能受损 2.符合痴呆的诊断标准 (ICD-10,DSM- -R ) (三 ) 痴呆与脑血管病相关 1. 痴呆由脑血管病引起 2. 痴呆发生于脑血管病后一段时间内 3. 痴呆症状持续足够一定的时间长度 四、具体的临床症状 1. 记忆力障碍 近 记忆力障碍更为明显 2.计算力下降 3.阅读理解能力下降 4. 语言障碍 5. 视空间障碍 时间定向 障碍 地点定向障碍 人物定向力障碍 6. 归纳能力下降 7. 日常生活能力下降 8.失认和失用 9. 精神行为改变 10. 运动症状 五、 VD 临床 分型 多发梗塞性痴呆 战略性梗塞性痴呆 丘脑性痴呆 分水岭区 梗塞性痴呆 皮质下动脉硬化性脑病 出血性痴呆 伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病 依据不同的病因 VaD 分为如下几种 部分 VD亚型临床特点 v多发生在前额叶 v执行功能和思维受损，计划、组织、分 析能力下降 v抑郁、人格改变和情绪波动很常见 v起病缓慢呈断续式，有时很隐匿 皮质下动脉硬化性脑病 部分 VD亚型临床特点 战略性梗塞性痴战略性梗塞性痴 呆呆 v梗塞的部位发生在海马、左顶梗塞的部位发生在海马、左顶 叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁核叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁核 、乳头体、角回、乳头体、角回 v患者可出现严重的记忆功能损患者可出现严重的记忆功能损 伤、意识错乱或意识水平的波动伤、意识错乱或意识水平的波动 v其它明显的临床症状包括淡漠其它明显的临床症状包括淡漠 、缺乏主动性和忍耐力、发音困、缺乏主动性和忍耐力、发音困 难等难等 部分 VD亚型临床特点 多发梗死性痴呆多发梗死性痴呆 v感觉运动改变感觉运动改变 v认知损害和失语认知损害和失语 v高级意向如制定目标、主动性、计高级意向如制定目标、主动性、计 划和组织能力等受损划和组织能力等受损 v抽象思维受损抽象思维受损 v病程呈阶梯式病程呈阶梯式 六、 VD 检查方法 神经心理学检查 实验室检查：血液、脑脊液 ApoE、 Nortch3 影像学检查 结构影像学检查 ： CT 、 MRI 功能影像学检查 ： SPECT、 PET 病理学检查 VD结构影像学特点 CT: vVD的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特 点，皮层萎缩相对较轻。 v明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是 VD特 点。 CT 影 像 图 片 CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩 VD结构影像学特点 敏感性高较 CT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管 病痴呆的首选解剖影像学方法。 探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是 VD影像 MRI研究中的重要内容。 MRI VD的 MRI MRI T1加权示左半球大部 分萎缩 ,脑室扩大 MRI T1加权示海马萎缩 VD的 MRI研究进展 研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与 VD发病相关。 与 VD 关系密切的顺序为： T2像左半球白质改变的面积、侧脑室面 积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积。 白质高信号体积大于或等于颅内体积 2，提示有引发 VD的可能。 胼胝体萎缩（尤其膝部）是 VD一个重要的提示指标。 胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。 VD病变功能影像学 功能性影像学检查方法 SPECT、 PET。 局部脑血流显像在梗塞发病时即可显示， CT显示梗塞灶 需 24h, MRI需 6h. 功能影像的检查手段较结构性影像学检查对痴呆的早期 病理观察更具优势。 VD病变功能影像学特点 v多呈不对称性多发 性脑血流减低或缺 损。 v可涉及到两侧大脑 半球灰质、白质及 基底节 v范围一般大于 CT、 MRI所示范围。 SPECT、 PET VD病变功能影像学特点 SPECT显示范围大于 CT、 MRI所示范围 VD病变功能影像学特点 SPECT 示 VD SPECT 示 AD VD为不对称性多发性脑血流减少或缺损 ,AD为对称性改变 VD病变功能影像学特点 伴有角回综合征 VaD ， SPECT示左颞顶叶脑血流减少 VD 病理学（大体）图片 皮质陈旧性梗塞灶 VD 病理学（大体） 图片 基底节区多发性腔隙性梗塞灶 VD 病理学（组织染色）图片 小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性 白质处小动脉粥样硬化改变 VD 病理学（组织染色）图片 颞叶皮质处动脉透明样变 VD 病理学（组织染色）图片 透明样血管周围反应性星形胶质细胞增生 VD 病理学（组织染色）图片 白质深层髓鞘和轴突丢失 VD 病理学（组织染色）图片 枕叶皮质内血管周围淀粉样物质 枕叶皮质的核心淀粉样斑块 VD 病理学（组织染色）图片 /A4 强阳性淀粉样动脉 VD 病理学（组织染色）图片 颞叶皮质弥漫性 /A4 阳性淀粉样斑块 VD 病理学（组织染色）图片 枕叶皮质 /A4 阳性淀粉样动脉 七、 VD 临床诊断 诊断要素 痴呆表现 脑血管病依据 除外其他痴呆的病因 1. VD 临床诊断步骤 临床检查 影像学检查神经心理学行为学评价 病史、体格检查 CT、 MRI、 SPECT、 EEG 各种量表 VD 诊断 VD 临床诊断标准 DSM-IV ICD-10 NINDS-AIREN ADDTC VD 临床诊断标准评价 NINDS-AIREN DSM- ADDTC ICD-10 临床诊断 临床观察 国内外尚无统一的 VaD 临床诊断标准，现有标准均有局限性。 VD 临床诊断 具有痴呆：有记忆和两个以上认知功能缺损（定向 、注意、语言、视空间功能、运用、运动自控、行 为），影响了日常生活。 具有脑血管病：中风伴有局灶体征，以及相关的影 像学证据。 上述两者相关联，并具有以下一个或两个特点： a 痴呆发生于中风后的 3个月内； b 认知功能突然恶化 ，或呈波动性、渐进性发展 。 很可能 VD诊断标准 VD 临床诊断 存在痴呆，伴有脑血管病局灶体征，但影像 学缺乏证据；或缺乏痴呆与中风的确切关系 ；或隐袭起病，病程平稳或好转。 可能 VD诊断标准 VD 临床诊断 符合很可能 VD的临床诊断标准； 尸检具有病理学证据； 不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老 年斑； 可排除其他病因导致的痴呆 。 很可能 VD诊断标准 VD鉴别诊断 主要是和 AD鉴别； 其次： 引起痴呆的其他疾病 八、八、 VD的治疗的治疗 控制脑血管疾病及其危险因素 改善认知功能 对症治疗行为精神症状 治疗原则 VD治疗治疗 VD 脑血管病及危险因素 改善认知 抗高血压 抗凝降血糖 降血脂 作用于神经递质 改善脑组织代谢脑循环促进剂抗氧化剂 神经保护剂 行为精神 抗抑郁 镇静 胆碱脂梅抑制剂如安理申也可应用于胆碱脂梅抑制剂如安理申也可应用于 VD 由 血管性痴呆引申的几个问题 ？ 血管性痴呆诊断的临床局限性 VD不能包括以下情况： v 有卒中史但其认知障碍不到痴呆程度 v 没有卒中史的慢性脑血管病如皮质下白质缺血和腔隙性梗塞引起的认 知障碍或痴呆 v 脑血管病危险因素如高血压和糖尿病等引起的认知障碍 由此可见，单纯应用血管性痴呆这一病名难以满足上述 临床现象的存在。 最近写了四篇文章： 1.中国脑血管病杂志 重视血管性认知障碍的标准建立和临床研究 2.中华神经科杂志 重视血管性认知障碍的早期诊断和干预 3.中华老年医学杂志 血管性认知障碍提出的临床意义 4.中华医学杂志 重视卒中后痴呆的研究 一、血管性认知障碍 （ Vascular cognitive impairment） VCI的提出使许多血管因素或血管疾病引 起的各种水平的 认知障碍和痴呆得到了合 理的临床命名和分类。 VCI的提出 使不到痴呆程度的认知障碍 得 到 诊断， 便于早期干预。 1995年 Hachinski 和 Bowler提出血管性认知障碍概念。 Hachin ski Bowl er VCI的 概念和含义： 由脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管由脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管 病（包括遗传性脑血管病）引起的从轻度认知病（包括遗传性脑血管病）引起的从轻度认知 障碍到痴呆的一大类综合征障碍到痴呆的一大类综合征 VCI的分类 散发性 VCI包括：白质损害、腔隙性梗塞、大面积 梗塞或出血等。 遗传性 VCI包括 :伴有皮质下梗塞和白质脑病的常 染色体显性遗传性脑动脉病（ CADASIL） 和脑淀粉 样血管病等。 1、 按 有无遗传因素分为： 散发性和遗传性 VCI 2、 按病因分 :缺血性和出血性 VCI。 3、 按影象变化分 :伴影像变化的或不 伴影像变化的 VCI。 4、按种类分： (1)卒中后痴呆或认知障碍。 (2)血管性痴呆： n多发脑梗塞性痴呆 n重要部位梗塞性痴呆 n皮质下缺血性血管病性痴呆 n低灌注性痴呆 n脑出血性痴呆 n特殊动脉疾病引起的痴呆 (3)AD与 VD的混合型 (4)遗传血管病性痴呆 1) 伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动 脉病（ CADASIL)。 2) 脑淀粉样血管病 。 5、按病情程度分：有轻、中和重度 VCI 轻度血管性认知障碍 。 中度和重度血管性认知障碍 。 卒中后轻度认知 功能损害 VD VCI 临床综合征 无脑卒中史慢性脑血 管病认知障碍 脑血管病危险因素促 使认知障碍 遗传性脑血管病痴呆 临床意义在于补充 VD所 不能包括的方面 VCI内容及与 VD 间关系 二、卒中后痴呆 卒中后痴呆与 VD 卒中后痴呆（ Post-stroke dementia ) 指卒中后三个月内出现的包括血管源性、变性性或血管源性、变性 两者兼有的痴呆。 与 VD 间关系 阿尔茨海默痴呆 混合性性痴呆 血管性痴呆 血管性痴呆（ vascular dementia） 认知功能 normal Stroke VD VD ? 认知功能 normal Stroke 卒中前就有认知功能减退，血管病后加重病情。不符合 经典 VD概念。 normal 认知功能 StrokeHypertention Diabetes mellitus hyperlipidemia Hypertention Diabetes mellitus hyperlipidemia VD? 经典 VD概念并未区分血管病危险因素、血管病本身两 类因素对认知功能的影响 normal 认知功能 Binswanger Hypertention WHEN ? 经典的 VD概念并未明确认知功能障碍发生的时间 卒中后痴呆卒中后痴呆 发病机制发病机制 卒中卒中 神经结构破坏神经结构破坏 认知功能障碍认知功能障碍 直接直接 启动变性连锁反应启动变性连锁反应 APP基因表达上调基因表达上调 APP清除障碍清除障碍 apoE间接间接 APP增加增加 诱导诱导 Tau 磷酸化磷酸化 间接间接 卒中后痴呆卒中后痴呆 临床类型临床类型 认知功能 Normal Stroke Type one 血管型血管型 卒中后痴呆卒中后痴呆 临床类型临床类型 Stroke 认知功能 Normal AD Type two 混合型混合型 卒中后痴呆卒中后痴呆 临床类型临床类型 认知功能 Stroke Normal Str