过敏反应急性的处理ppt课件

儿童急性过敏及严 重过敏反应的处理 大纲 v 急性过敏的定义 v 发病机制：炎症介质和过敏效应 v 临床表现 v 治疗 v 过敏反应的预防 v 儿童严重过敏反应的处理（欧洲变态反应学及临床 免疫学会指南） v 总结 急性过敏反应 v 属于 1型变态反应，或速发型变态反应 v 由血清中 IgE介导 v 三个阶段： v 1.致敏原初次进入机体诱发机体产生 IgE抗体 结合到嗜碱性粒细胞和肥大细胞表现机体致敏 v 2.相应的致敏原再次进入机体与致敏的靶细 胞结合靶细胞脱颗粒释放炎症介质 v 3.炎症介质作用产生过敏效应 急性过敏反应的炎症介质 v 组织胺 v 白三烯 v 过敏性嗜酸性粒细胞趋化因子 v 血小板活化因子 v 前列腺素 v 激肽释放酶和缓激肽 产生的过敏效应 v 平滑肌收缩气道痉挛、痉挛性腹痛 v 腺体分泌增加流涕、流泪 v 小血管扩张低血压 v 毛细血管通透性增高皮疹及瘙痒 v 嗜酸性粒细胞增多和浸润皮疹及瘙痒 急性过敏的临床表现形式 v 过敏性皮疹：分散的荨麻疹以及融合成片的 风团多见，常伴瘙痒 v 支气管哮喘、喉头水肿、气道阻塞：产生呼 吸困难 v 消化道过敏性反应：恶心、呕吐，痉挛性腹 痛、腹泻 v 过敏性休克 急性过敏的皮疹 发生急性过敏后常用药物及治疗 v 药物：肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药、钙剂 v 快速补液：生理盐水最常用 v 吸氧，雾化 v 监护和病情观察：监护生命体征特别是血压。观察 病人皮疹消退情况，血压变化，精神状态以及神智 变化，有无气促、呼吸困难以及恶心呕吐等消化系 统症状 v 院内发生严重急性过敏反应要有应急预案及抢救治 疗流程：必备的抢救措施及药物，快速反应能力， 与患者家属的沟通，要团队合作。 儿童发生急性过敏反应的常用药物 v 肾上腺素： 和 受体激动药，具有兴奋心 肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用， 用于缓解过敏性休克所致的心跳微弱、血压 下降、呼吸困难。主要用于过敏性休克，支 气管哮喘及心搏骤停的抢救。 v 用法：儿童 0.01mg/kg，最大 0.5mg，皮下注 射或肌注，不显效 5-10分钟可重复使用。 儿童发生急性过敏反应的常用药物 v 糖皮质激素 v 1.氢化考的松琥珀酸钠：短效糖皮质激素 v 用法： 5mg/kg.次，成人量 100 200mg/次，静滴 v 2.甲基强的松龙：中效激素 v 用法： 2mg/kg.次 静滴 v 3.地塞米松：长效糖皮质激素（方便，长效） v 用法： 0.35mg/kg.次；成人 5 10mg/次；静推 v 激素换算：地塞米松 0.75mg=强的松 5mg=甲强龙 4mg=氢化可的松 20mg 儿童发生急性过敏反应的常用药物 v 抗组胺药 v 1.扑尔敏片：用于各种过敏反应。 v 用法： 0.35mg/kg/日，分 3-4次口服。 6岁以上可 4mg/ 次， 2-3次 /天。 v 2.异丙嗪（非那根）：抗过敏、止吐、镇静、催眠 v 用法：抗过敏： 0.125mg/kg.次，止吐： 0.25- 0.5mg/kg.次。镇静、催眠： 0.5-1mg/kg.次。口服与肌注剂 量相同。成人 25 50mg肌注 v 3.苯海拉明片： v 用法：儿童 2-4mg/kg.日，分 3-4次。成人 40mg肌注 v 4.其他药物：赛更定，氯雷他定，伪麻黄碱等。 儿童发生急性过敏反应的常用药物 v 钙剂： 10葡萄糖酸钙 10 20ml用 5%葡萄糖等倍稀释后静 注或静滴（时间不短于 20分钟），防外渗。 v 2受体激动剂： v 沙丁胺醇： 2.5mg（ 0.5ml） 5mg（ 1ml）雾化吸入 v 快速补液： 生理盐水， 20ml/kg， 20分钟内输入。 与过敏相鉴别的情况 v 一般药物反应 v 迷走性晕厥 v 输液反应 v 低血糖 v 癫痫发作 v 心脏病阿斯综合征 过敏反应的预防 v 追问过敏史、是否为过敏体质 v 追问用药史 v 药物过敏试验皮试 v 提高预防过敏的意识 v 过敏反应的备用药 v 使用易引起过敏药物前，知情同意 v 皮试、皮试阳性以及拒绝皮试相关事务的处理 儿童严重过敏反应的处理： 欧洲变态反应学及临床免疫学会指南（ 2009） v 严重过敏反应在儿科急诊越来越多见，但因尚无一 致定义，至今难以诊断。旨在根据当前有限的资料 为儿童严重过敏反应制定一个实用的指南。 v 指南指出，无论在医院还是社区，肌肉注射肾上腺 素均是严重过敏反应的一线用药，且一旦诊断就应 该实用。其他治疗，如液体复苏、雾化吸入支气管 扩张剂、抗组胺药或糖皮质激素都是肌肉注射肾上 腺素的辅助治疗。 v 儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌症。 严重过敏反应的临床表现 v 严重过敏反应是一严重的系统性反应，累及呼吸和循环，如 喉鸣、喘息或低血压。可迅速进展且有潜在致死性。 v 食物过敏往往出现在进食后 30分钟内，而静脉用药及蚊虫叮 咬引发的过敏反应发病更快。 v 多数严重过敏反应，尤其是儿童，具有皮肤症状或体征，瘙 痒，尤其手掌、足底、头部的瘙痒，可能是严重过敏反应的 早期征兆 v 儿童发生严重过敏反应时最令人担忧的是支气管痉挛，美国 的一项有关儿童严重过敏反应导致死亡的病例研究显示， 96 发生了气管痉挛因此，医生应重视由于喉头水肿造成 的上呼吸道症状，如喉鸣、发音障碍、失声、或呼吸困难。 v 突发的严重腹绞痛，可能伴呕吐或腹泻，提示可能发生严重 过敏反应。 v 其他早期表现有突然流涕、鼻眼痒 v 儿童严重过敏反应早期很少发生低血压或休克，低血压出现 时常伴有头晕、大祸临头、惊恐或突然意识丧失 程度评分利于早期诊断及确保肾上腺素的应用 严重过敏反应的处理 v 关键是早期治疗，首选肾上腺素（ A） v 其他药物均为辅助治疗作用（ D） v 早期使用肾上腺素可以改善预后（ C） 严重过敏反应的处理 v 肾上腺素使用指征： v 有呼吸和 /或循环系统症状的严重过敏反应患儿应使 用肾上腺素；否则不推荐使用。 v 如果患儿多次发作以严重腹痛为首发表现的严重过 敏反应，当患儿在接触同样变应原并出现严重腹痛 时应考虑及早使用肾上腺素。 v 有哮喘病史，在接触变应原后出现严重哮喘也应该 考虑及早使用肾上腺素 v 患者及父母使用肾上腺素肾上腺素笔（略） 严重过敏反应的处理 v 肾上腺素禁忌症 v 儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌症 v 极少数情况：如患儿有肥厚性心肌病的患儿 有发生心动过速的危险，在发生严重过敏反 应时，医生应权衡危险，同时要考虑到肾上 腺素在严重过敏反应时的救命作用。 严重过敏反应的处理 v 肾上腺素的用药途径 v 1.肌肉注射：作为首选，快速起效， 10分钟达峰浓度，比静 脉用药更加安全且作用时间更长。最佳注射部位为股外侧肌 （大腿外侧）（ B） v 2.静脉输液：严重过敏反应的儿童如果肌肉注射不见效，或 有循环衰竭，需考虑静脉输入肾上腺素，应有血压监测及持 续心电监护（ B）以防止高血压危象即心室颤动。 v 3.呼吸道使用：吸入或雾化吸入肾上腺素因剂量低，不足以 产生全身效应（ C）。定量吸入或雾化吸入的肾上腺素对于 口腔肿胀或水肿可能有效。 v 4.其他途径：骨内途径或舌下给药。 严重过敏反应的处理 v 肾上腺素剂量： v 肌肉注射： 1： 1000的肾上腺素（ 1mg/ml）以 0.01ml/kg的剂量给予，单次最大剂量 0.5mg 。每间隔 5 10分钟可以重复给药，直到患者 情况稳定。 v 静脉给药：建议 0.1ug/kg.m v 3.这一剂量高于心脏骤停抢救剂量？ 严重过敏反应处理 v 液体支持： v 生理盐水 20ml/kg10 20分钟内输入，可 重复使用。如输液量超过 40ml/kg，需同时使 用血管活性药（多巴胺及 /或肾上腺素）；此 时可能需要机械通气（ B） 严重过敏反应的处理 v 吸入 2受体激动剂： v 吸入 2受体激动剂（沙丁胺醇）能辅助治疗 由严重过敏反应引发的支气管痉挛。 v 当急性支气管痉挛时这些药物很难抵达气道 ，因此全身应用肾上腺素仍是一线治疗的首 选。 严重过敏反应的处理 v 吸氧： v 氧疗的关键是高流量吸氧（ 4L/min），最好 是利用储氧面罩。有呼吸系统症状或低血压 的严重过敏反应患儿都应该急性氧疗。 严重过敏反应的处理 v 抗组胺药（ H1受体拮抗药） v 如果患儿暴露于出现了过敏反应，应及早应用 H1受 体拮抗剂。然而， H1受体拮抗剂对于严重过敏反应 的作用并不确切（ B），所以一定不要延迟应用肾上 腺素。 v 理想的抗组胺药物应该是液态的，快速起效，无镇 静作用，且持续时间长。苯海拉明或氯苯那敏是唯 一能用于静脉途径的抗组胺药。（我们更多选用异 丙嗪肌注） 严重过敏反应的处理 v 糖皮质激素 v 不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线 用药。激素起效不够快，尚未证实其能否降 低迟发反应的风险（ D）。氢化考的松或甲泼 尼龙通常用于静脉途径。 严重过敏反应的处理 v 其他治疗 v 如在成人案例中有报道 H2受体拮抗剂及胰高 血糖素，没有在儿童群体中获得充分证实。 急诊救治严重过敏反应的方案 v 首先迅速评估患儿的气道、呼吸和循环（ A） v 如患儿心跳呼吸骤停，按照标准抢救程序进行 v 定时评估患者状况，在没有达到临床稳定之前，需反复使用 肾上腺素。 v 对于有呼吸道症状或体征的患儿，有必要严密监控至少 6 8 小时（ C） v 就诊时有低血压或循环衰竭的患儿应该住在 ICU病房或类似 医疗环境中至少 24小时（ C） v 出院前，要教会患儿家属如何使用肾上腺素笔，且避免变应 原（ C） ,同时要告知它们发生迟发相反应的危险。 总结 v 如患儿单纯出现皮肤过敏反应，无呼吸及消化道症状，可单 纯给予抗胺药物。可选用非那根肌注或扑尔敏口服。 v 如患儿出现喘息、喉鸣等呼吸道症状，及时吸氧、沙丁胺醇 雾化，同时准备给予肾上腺素治疗。 v 如患儿同时有剧烈腹痛、呕吐等消化道症状，肾上腺素指征 放宽。 v 对于儿童来讲，肾上腺素无绝对禁忌，放心使用。 v 患儿出现急性严重过敏反应，首选给予抗组胺药物及激素治 疗是不对的。 v 严重过敏反应，首选肾上腺素，且在患儿症状稳定前可重复 使用。 我们能够做的 v 常备肾上腺素，放心使用，在不能完全正确评估患儿是否有 严重过敏反应时可放宽指征。 v 准备吸氧设备及雾化药物（沙丁胺醇）；备一到两种抗过敏 药：非那根、扑尔敏；备一到两种激素：地塞米松。