腰椎管狭窄症ppt课件

北京市第六医院 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 北京市第六医院北京市第六医院 骨科骨科 孔令英孔令英 北京市第六医院 概述概述 定义定义 : 腰椎管狭窄症是一组慢性进行腰椎管狭窄症是一组慢性进行 性、由椎管发生的骨性和（或）纤性、由椎管发生的骨性和（或）纤 维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神 经根的压迫而出现相应的神经功能经根的压迫而出现相应的神经功能 障碍。障碍。 北京市第六医院 概述概述 n 历史：历史： 1910年年 Sumito 报道软骨发育不全发生椎管狭窄报道软骨发育不全发生椎管狭窄 1911年年 Bailey报道退行性变增生所产生椎管狭窄报道退行性变增生所产生椎管狭窄 1937年年 Parker报道黄韧带肥厚产生的椎管狭窄报道黄韧带肥厚产生的椎管狭窄 1954年年 Verbiest对椎管狭窄症作了系统介绍对椎管狭窄症作了系统介绍 北京市第六医院 n 历史：历史： 1955年年 Shlesinger第一次提出骨性侧隐第一次提出骨性侧隐 窝的概念窝的概念 1972年年 Epstein提出狭窄可因发育性和退提出狭窄可因发育性和退 变性所致，以退变性多见。并指出神经根嵌压变性所致，以退变性多见。并指出神经根嵌压 于侧隐窝亦可引起根性神经痛。目前此观点被于侧隐窝亦可引起根性神经痛。目前此观点被 普遍接受。普遍接受。 概述概述 北京市第六医院 分类分类 n 根据病因分类根据病因分类 原发性腰椎管狭窄（原发性腰椎管狭窄（ 3%） 继发性腰椎管狭窄（继发性腰椎管狭窄（ 97%） 北京市第六医院 分类分类 n 原发性腰椎管狭窄（原发性腰椎管狭窄（ 3%） ： 由于先天椎管发育不全，以致椎管本由于先天椎管发育不全，以致椎管本 身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或 马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临 床症状。床症状。 北京市第六医院 分类分类 n 继发性腰椎管狭窄（继发性腰椎管狭窄（ 97%）：）： 由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新 生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产 生一系列症状与体征。生一系列症状与体征。 北京市第六医院 分类分类 n 原发性腰椎管狭窄常见病因为：原发性腰椎管狭窄常见病因为： 1.先天性小椎管先天性小椎管 2.软骨发育不良软骨发育不良 3.先天性椎弓峡部裂及滑脱先天性椎弓峡部裂及滑脱 4.先天性脊柱裂先天性脊柱裂 北京市第六医院 先天性小椎管先天性小椎管 北京市第六医院 分类分类 n 继发性腰椎管狭窄常见病因为：继发性腰椎管狭窄常见病因为： 1.退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、 后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等 2.创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形 3.椎弓峡部裂致椎体滑脱椎弓峡部裂致椎体滑脱 4.脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如 Pagets 病等）病等） 北京市第六医院 分类分类 n 根据临床症状和狭窄部位分类根据临床症状和狭窄部位分类 中央型腰椎管狭窄：马尾间歇性跛行中央型腰椎管狭窄：马尾间歇性跛行 神经根管型腰椎管狭窄：坐骨神经痛神经根管型腰椎管狭窄：坐骨神经痛 混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有 马尾神经受压马尾神经受压 北京市第六医院 腰椎生理发育腰椎生理发育 出生时，腰椎管呈卵圆形，但随着人出生时，腰椎管呈卵圆形，但随着人 体发育、成长、负重、运动及其它活动而体发育、成长、负重、运动及其它活动而 使腰部负荷增加，则促使腰椎椎管朝着增使腰部负荷增加，则促使腰椎椎管朝着增 加力学负荷强度的方向发展，至成年时腰加力学负荷强度的方向发展，至成年时腰 5 、骶、骶 1的椎管大多呈三角形和三叶草型。的椎管大多呈三角形和三叶草型。 北京市第六医院 腰椎生理发育腰椎生理发育 腰椎椎管发育过程 北京市第六医院 成人腰椎管形态示意图成人腰椎管形态示意图 解剖特点解剖特点 X L1以下脊髓变为马尾神经，向下、后、外以下脊髓变为马尾神经，向下、后、外 经神经根管出椎间孔经神经根管出椎间孔 X 椎管狭窄、小关节退变、增生可使神经根椎管狭窄、小关节退变、增生可使神经根 管及椎间孔狭窄，刺激或压迫马尾神经，管及椎间孔狭窄，刺激或压迫马尾神经， 出现相应症状出现相应症状 脊柱的结构和生理弯曲脊柱的结构和生理弯曲 腰椎及神经走行腰椎及神经走行 北京市第六医院 解剖解剖 n 腰椎管：腰椎管： 前壁：椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带前壁：椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带 侧壁：两侧椎弓根侧壁：两侧椎弓根 后壁：椎板、后关节和黄韧带后壁：椎板、后关节和黄韧带 椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血 管及神经根，囊内腰管及神经根，囊内腰 2以上为脊髓圆锥及神经以上为脊髓圆锥及神经 根，腰根，腰 2以下为马尾神经。以下为马尾神经。 腰椎管解剖 北京市第六医院 解剖解剖 n 侧隐窝（侧隐窝（ Lateral recess） :椎管向侧方延椎管向侧方延 伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管， 即存在于下位两个腰椎处。即存在于下位两个腰椎处。 n 侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部 ，下部为骨性部。，下部为骨性部。 北京市第六医院 侧隐窝解剖侧隐窝解剖 神经根、峡部 及椎间孔 马尾神经 侧隐窝 上关节突 北京市第六医院 解剖解剖 n 侧隐窝上部为骨关节部（盘侧隐窝上部为骨关节部（盘 -黄间隙）黄间隙） 其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。 后为上关节突冠状部、关节囊、黄后为上关节突冠状部、关节囊、黄 韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。 内向硬脊膜囊开放。内向硬脊膜囊开放。 北京市第六医院 解剖解剖 n 侧隐窝下部为骨性部侧隐窝下部为骨性部 其前为椎体后面其前为椎体后面 ；后为椎板峡部；后为椎板峡部； 内侧为硬膜囊；外侧为椎弓根；外下延续内侧为硬膜囊；外侧为椎弓根；外下延续 椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。 n 侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前 的一段神经。的一段神经。 前纵韧带前纵韧带 后纵韧带后纵韧带 北京市第六医院 腰椎管狭窄症模式图腰椎管狭窄症模式图 北京市第六医院 病理病理 n 引起椎管狭窄的病理改变是多方面：引起椎管狭窄的病理改变是多方面： 1.椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。 2.关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。 3.椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。 4.黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄 。 北京市第六医院 病理病理 引起椎管狭窄的病理改变引起椎管狭窄的病理改变 : 5.椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经 。 椎间盘退变致椎间隙变窄。椎间盘退变致椎间隙变窄。 6.椎体滑脱，由于上下椎体的相对前后移位而造成椎体滑脱，由于上下椎体的相对前后移位而造成 椎管狭窄。椎管狭窄。 7.硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜 外束带、粘连等）造成椎管狭窄。外束带、粘连等）造成椎管狭窄。 北京市第六医院 常见病理原因引起椎管狭窄常见病理原因引起椎管狭窄 正常椎管、硬膜囊、 神经根 椎管后方椎板、黄韧带肥厚引起椎管狭窄 椎间小关节增生引起 椎管狭窄 椎管后缘增生引起椎 管狭窄 上关节突增生引起侧 隐窝狭窄 椎体后缘增生引起侧 隐窝狭窄 北京市第六医院 常见病理原因引起椎管狭窄常见病理原因引起椎管狭窄 神经根被嵌压 于膨出椎间盘 和椎弓根之间 北京市第六医院 常见病理原因引起椎管狭窄常见病理原因引起椎管狭窄 处椎弓根压迫神经根 处小关节压迫神经根 北京市第六医院 北京市第六医院 常见病理原因引起椎管狭窄常见病理原因引起椎管狭窄 半脱位的上关节 尖端压迫神经根 肥大增生的上关 节突压迫神经根 北京市第六医院 临床表现临床表现 n 症状症状 1、间歇性跛行：当患者步行一定、间歇性跛行：当患者步行一定 距离（数米距离（数米 -数百米）后，出现一侧和双数百米）后，出现一侧和双 侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛 行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继 续步行，但距离较正常人为短。因有间续步行，但距离较正常人为短。因有间 歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下 地行走。地行走。 北京市第六医院 临床表现临床表现 间歇性跛行的鉴别间歇性跛行的鉴别 活动活动 血管性跛行血管性跛行 神经性跛行神经性跛行 行走行走 远远 近端痛近端痛 （腓肠肌痛）（腓肠肌痛） 近近 远端痛远端痛 （大腿小腿痛）（大腿小腿痛） 上坡行走上坡行走 症状发展快症状发展快 症状出现迟症状出现迟 休息休息 站立时缓解站立时缓解 坐位或卧位时缓解坐位或卧位时缓解 骑自行车骑自行车 症状加重症状加重 症状不加重症状不加重 平卧平卧 缓解缓解 可能加重可能加重 北京市第六医院 临床表现临床表现 n 症状症状 n 2、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中 立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及 黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短 2.2mm， 椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高，椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高， 并由此出现各种症状。并由此出现各种症状。 北京市第六医院 临床表现临床表现 n 症状症状 3、主述与客观检查的不符合：病程早期，由、主述与客观检查的不符合：病程早期，由 于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限 ，当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时，当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时， 主述多。而就诊时因经短暂休息，故客观检查常主述多。而就诊时因经短暂休息，故客观检查常 为阴性。为阴性。 北京市第六医院 临床表现临床表现 n 症状症状 4、除上述三大症状外，临床还可以出现、除上述三大症状外，临床还可以出现 以下症状和体征：以下症状和体征： (1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳， 但屈颈试验阴性。但屈颈试验阴性。 (2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出 症相似，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。症相似，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。 5、慢性病程反复发作。、慢性病程反复发作。 北京市第六医院 临床表现临床表现 n 体征：体征： 病人症状与体征多不一致，一般症状病人症状与体征多不一致，一般症状 重而体征轻。病人常有脊柱侧弯、病处压重而体征轻。病人常有脊柱侧弯、病处压 痛，椎旁肌肉痉挛，腰后伸受限，腰过伸痛，椎旁肌肉痉挛，腰后伸受限，腰过伸 试验阳性是本症的重要体征。患侧足趾被试验阳性是本症的重要体征。患侧足趾被 伸肌力减弱，膝、踝放射减弱或亢进，受伸肌力减弱，膝、踝放射减弱或亢进，受 压神经支配区感觉减退压神经支配区感觉减退 。 北京市第六医院 临床表现临床表现 体征：体征： 有些患者下肢肌肉萎缩、无有些患者下肢肌肉萎缩、无 力、鞍区麻木、肛门括约肌松弛力、鞍区麻木、肛门括约肌松弛 ，直腿抬高试验无明显的放射性，直腿抬高试验无明显的放射性 疼痛。疼痛。 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 X线检查：线检查： 脊柱曲度的改变脊柱曲度的改变 椎间隙变窄椎间隙变窄 椎体缘骨赘椎体缘骨赘 关节突关节退变肥大关节突关节退变肥大 椎体滑脱椎体滑脱 神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 上椎体下缘的后延线不是穿越下椎体上关节突的端， 而是穿过中间；正位片显示：正常的 “S”弧线消失 北京市第六医院 腰椎腰椎 X线检查线检查 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 n 椎管造影椎管造影 : 椎管造影在诊断椎管狭窄症中有椎管造影在诊断椎管狭窄症中有 重要价值。能直接在荧光透视下动态重要价值。能直接在荧光透视下动态 观察造影剂在椎管内流动情况。显示观察造影剂在椎管内流动情况。显示 椎管、硬膜囊、神经根袖全貌。椎管、硬膜囊、神经根袖全貌。 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 n 椎管造影椎管造影 : 但椎管造影为有创性检查，患但椎管造影为有创性检查，患 者不易接受。者不易接受。 侧隐窝病变不能清晰显示，不侧隐窝病变不能清晰显示，不 能显示椎管横断面骨和神经根形态能显示椎管横断面骨和神经根形态 。 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 n 椎管造影椎管造影 : 腰椎管狭窄者椎管造影均有不同腰椎管狭窄者椎管造影均有不同 程度的造影剂充盈缺损。完全梗阻断程度的造影剂充盈缺损。完全梗阻断 处常呈幕帘状、笔尖状，弹头状样充处常呈幕帘状、笔尖状，弹头状样充 盈缺损。完全梗阻断处常呈点滴状通盈缺损。完全梗阻断处常呈点滴状通 过，其结果呈葫芦状、哑铃状或灯笼过，其结果呈葫芦状、哑铃状或灯笼 状等。状等。 前屈后伸位造影对比前屈后伸位造影对比 椎管造影椎管造影 中央型椎管狭窄突出中央型椎管狭窄突出 椎管造影椎管造影 造影斜位可清晰显示神造影斜位可清晰显示神 经根袖经根袖 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 n CT检查检查 : 可取之处在于可准确显示异常组织的可取之处在于可准确显示异常组织的 性质，直接显示椎间盘突出的真实性质和性质，直接显示椎间盘突出的真实性质和 范围。可清楚地显示椎管横断面的骨性结范围。可清楚地显示椎管横断面的骨性结 构，对侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，椎间关构，对侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，椎间关 节病变及神经孔周围极外型椎间盘突出的节病变及神经孔周围极外型椎间盘突出的 显示有独特的临床价值。显示有独特的临床价值。 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 n CT检查检查 : 但此检查不足之处在于对软组织分辨但此检查不足之处在于对软组织分辨 率低，有假阳性情况。率低，有假阳性情况。 北京市第六医院 正常腰椎正常腰椎 椎体后方静脉孔处的骨质间隔，不要误认为后纵韧带骨化 椎管狭窄并间盘突出椎管狭窄并间盘突出 n 神经根神经根 n 侧隐窝侧隐窝 n 椎间盘椎间盘 椎管狭窄椎管狭窄 CT:中央性椎管狭窄中央性椎管狭窄 侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄 北京市第六医院 侧隐窝狭窄 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 n CTM检查检查 : 为了使诊断定位更准确，在用水为了使诊断定位更准确，在用水 溶性造影剂行椎管造影后，即进行溶性造影剂行椎管造影后，即进行 CT 检查。实践证明检查。实践证明 CTM能进一步提高诊断能进一步提高诊断 率。率。 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 n MRI检查检查 此检查能进行横断面、矢状面、斜此检查能进行横断面、矢状面、斜 切面的扫描。切面的扫描。 软组织显示好，尤其对髓内病变诊软组织显示好，尤其对髓内病变诊 断率高。断率高。 北京市第六医院 椎管狭窄硬膜囊受压椎管狭窄硬膜囊受压 MRI：神经根管狭窄：神经根管狭窄 北京市第六医院 腰椎管测量腰椎管测量 n 1. 椎管前后径椎管前后径 n 2. 椎弓根间径椎弓根间径 n 3. 椎管椎管 n 4. 侧隐窝宽度侧隐窝宽度 n 5. 椎板间径椎板间径 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 n 腰椎管测量：腰椎管测量： 在脊柱横轴在脊柱横轴 CT检查中，对椎管的大小可以从检查中，对椎管的大小可以从 五方面分析：五方面分析： 椎管前后径（矢状径）椎管前后径（矢状径） 平均值平均值 16- 17mm，下限，下限 11.5mm 椎弓根间径（椎管横径）平均值椎弓根间径（椎管横径）平均值 20- 30mm，下限，下限 16mm 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 n 腰椎管测量：腰椎管测量： n 关节间径：关节间径： L1约约 15（ 9-24） mm L3约约 18（ 9-27） mm L5约约 24（ 9-39） mm n 椎管面积测量：平均值椎管面积测量：平均值 2.1-2.4 cm2， 下限下限 1.45cm 北京市第六医院 辅助检查辅助检查 n 腰椎管测量：腰椎管测量： n 侧隐窝宽度侧隐窝宽度 L2约约 13 （ 6-21） mm L3约约 12 （ 6-18） mm L4约约 13 （ 4-20） mm L5约约 7 （ 2-15） mm S1约约 6 （ 2-14） mm 北京市第六医院 诊断诊断 n 原发性腰椎管狭窄：原发性腰椎管狭窄： 临床症状特点：一般病例依据前述三大症状临床症状特点：一般病例依据前述三大症状 可作出较明确的诊断。可作出较明确的诊断。 X线平片：可明确显示椎管矢状径较正常为狭线平片：可明确显示椎管矢状径较正常为狭 小，其绝对值小于小，其绝对值小于 15mm,甚至在甚至在 12mm以下，个别病以下，个别病 例不足例不足 10mm。 脊髓造影：显示典型脊髓造影：显示典型 “蜂腰状蜂腰状 ”缺损，根袖受缺损，根袖受 压及阶段性狭窄等影像。压及阶段性狭窄等影像。 北京市第六医院 北京市第六医院 诊断诊断 n 继发性腰椎管狭窄：继发性腰椎管狭窄： 诊断要点与原发性腰椎管狭窄相诊断要点与原发性腰椎管狭窄相 似，均继发于各种病变之后，因此在似，均继发于各种病变之后，因此在 诊断顺序上，应将原发病置于继发性诊断顺序上，应将原发病置于继发性 椎管狭窄之前。椎管狭窄之前。 北京市第六医院 鉴别诊断鉴别诊断 n 椎间盘突出症：为最易混淆的疾患。其鉴别要点为椎间盘突出症：为最易混淆的疾患。其鉴别要点为 ： 1、本病一般不具有三大症状。、本病一般不具有三大症状。 2、根性症状十分剧烈，且出现相应体征改变、根性症状十分剧烈，且出现相应体征改变 。 3、屈颈试验和直腿抬高试验多阳性，椎管狭、屈颈试验和直腿抬高试验多阳性，椎管狭 窄症是则阴性，但根管严重狭窄者可为阳性。窄症是则阴性，但根管严重狭窄者可为阳性。 4、必要时可行、必要时可行 MRI或脊髓造影检查。或脊髓造影检查。 北京市第六医院 鉴别诊断鉴别诊断 n 椎间盘突出症：椎间盘突出症： 在临床上二者伴发并不少见，约占在临床上二者伴发并不少见，约占 15% 到到 25%。如将临床上无症状的。如将临床上无症状的 “突出突出 ”包括在包括在 内，则伴发率更高，可达内，则伴发率更高，可达 40%以上。在伴发以上。在伴发 情况下，患者同时出现两组症状与体征，情况下，患者同时出现两组症状与体征， 如能认真检查，在诊断上多无困难。如能认真检查，在诊断上多无困难。 北京市第六医院 鉴别诊断鉴别诊断 n 坐骨神经盆腔出口狭窄症：坐骨神经盆腔出口狭窄症： n 其鉴别要点：其鉴别要点： 腰部多无症状，腰椎后伸范围正常。腰部多无症状，腰椎后伸范围正常。 压痛点主要位于环跳穴处。压痛点主要位于环跳穴处。 有典型的坐骨神经干受累症状。有典型的坐骨神经干受累症状。 北京市第六医院 鉴别诊断鉴别诊断 n 腰段继发性粘连性蛛网膜炎：腰段继发性粘连性蛛网膜炎： 本病同腰椎管狭窄有一定因果关系，本病同腰椎管狭窄有一定因果关系， 椎管尤其当神经根管长期受压，可继发本椎管尤其当神经根管长期受压，可继发本 病。并多从根袖处开始，逐渐发展至全蛛病。并多从根袖处开始，逐渐发展至全蛛 网膜下腔。因此，对一个长期患腰椎管狭网膜下腔。因此，对一个长期患腰椎管狭 窄症病例，如拟手术，则不一定需要在术窄症病例，如拟手术，则不一定需要在术 前鉴别。前鉴别。 北京市第六医院 鉴别诊断鉴别诊断 n 其他：其他： 本病尚应与下腰椎不稳症、增生本病尚应与下腰椎不稳症、增生 性脊椎炎、腰椎其他先天性畸形、腰性脊椎炎、腰椎其他先天性畸形、腰 椎感染及慢性腰肌劳损等鉴别。椎感染及慢性腰肌劳损等鉴别。 北京市第六医院 鉴别诊断鉴别诊断 n 马尾部肿瘤：早期难以鉴别，中、晚期主马尾部肿瘤：早期难以鉴别，中、晚期主 要临床表现为：要临床表现为： 以持续性双下肢及膀胱直肠症状为特点以持续性双下肢及膀胱直肠症状为特点 。 疼痛呈持续性加剧，尤以夜间为甚，非疼痛呈持续性加剧，尤以夜间为甚，非 用强效止痛剂方可入眠。用强效止痛剂方可入眠。 腰穿多显示蛛网膜下腔梗阻，蛋白含量腰穿多显示蛛网膜下腔梗阻，蛋白含量 升高及潘氏试验阳性。升高及潘氏试验阳性。 北京市第六医院 自然史自然史 n 隐袭性隐袭性 可因创伤或过度的运动而出现症状加重。可因创伤或过度的运动而出现症状加重。 许多患者在许多患者在 X线片上有严重的椎管狭窄的表现，线片上有严重的椎管狭窄的表现， 但主诉或体征很少。但主诉或体征很少。 n 自愈性自愈性 ? 27例未接受治疗的中等程度椎管狭窄例未接受治疗的中等程度椎管狭窄 (椎椎 管前后径为管前后径为 11 mm或更多或更多 )的患者中，经过的患者中，经过 4年的观年的观 察，其中察，其中 19例例 (70%)没有变化，没有变化， 4例例 (15%)有改善，有改善， 另有另有 4例出现加重，但没有严重的后遗症。另一项例出现加重，但没有严重的后遗症。另一项 手术和非手术治疗的前瞻性观察研究中，发现经手术和非手术治疗的前瞻性观察研究中，发现经 过过 8一一 10年的非手术治疗，年的非手术治疗， 50%的患者的腰腿痛得的患者的腰腿痛得 以改善。以改善。 北京市第六医院 自然史自然史 n 渐进性渐进性 在大多数患者中，无论接受何种在大多数患者中，无论接受何种 治疗，治疗， 3个月后出现疼痛缓解，但有少数患个月后出现疼痛缓解，但有少数患 者经过者经过 12个月疼痛才缓解。然而随着时间的个月疼痛才缓解。然而随着时间的 推移，接受非手术治疗的患者的病情可出推移，接受非手术治疗的患者的病情可出 现加重。已报道的研究结果提示大多数椎现加重。已报道的研究结果提示大多数椎 管狭窄患者的病程均较稳定，有管狭窄患者的病程均较稳定，有 15%一一 50% 的患者在非手术治疗后可有一些改善。经的患者在非手术治疗后可有一些改善。经 适当的非手术治疗后症状仍有恶化是手术适当的非手术治疗后症状仍有恶化是手术 治疗的指征。治疗的指征。 北京市第六医院 治疗治疗 n 一、保守治疗指征：一、保守治疗指征： 适用于轻，中度腰椎管狭窄，对适用于轻，中度腰椎管狭窄，对 生活、工作影响不严重者。每个老年生活、工作影响不严重者。每个老年 退行性腰椎管狭窄患者在发病早期都退行性腰椎管狭窄患者在发病早期都 会经历保守治疗。会经历保守治疗。 北京市第六医院 治疗治疗 n 一、保守治疗方法：一、保守治疗方法： 1、卧床休息、卧床休息 2、消炎止痛药物治疗、消炎止痛药物治疗 3、物理治疗、物理治疗 4、骨盆牵引、骨盆牵引 5、腰背肌锻炼、腰背肌锻炼 6、腰围保护、腰围保护 北京市第六医院 治疗治疗 一、保守治疗：一、保守治疗： 1、卧床休息：发病初期卧床休息是一个、卧床休息：发病初期卧床休息是一个 较好的缓解症状的方法。卧床后局部静脉较好的缓解症状的方法。卧床后局部静脉 回流改善，无菌性炎症反应（充血、水肿回流改善，无菌性炎症反应（充血、水肿 ）消退，椎管内的狭窄得以缓解，加上腰）消退，椎管内的狭窄得以缓解，加上腰 背肌放松，一般卧床背肌放松，一般卧床 2周主观症状会减轻周主观症状会减轻 。 北京市第六医院 治疗治疗 一、一、 保守治疗：保守治疗： 2、消炎止痛药物治疗：应用药物吲哚、消炎止痛药物治疗：应用药物吲哚 美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必 得等，可部分缓解症状。硬膜外激素注射得等，可部分缓解症状。硬膜外激素注射 治疗也可缓解症症状。治疗也可缓解症症状。 北京市第六医院 治疗治疗 一、保守治疗：一、保守治疗： 3、物理治疗：局部可消除炎症、物理治疗：局部可消除炎症 ，解除肌肉痉挛，缓解症状，局部，解除肌肉痉挛，缓解症状，局部 热敷也可使用。热敷也可使用。 北京市第六医院 治疗治疗 n 一、保守治疗：一、保守治疗： 4、骨盆牵引：可拉开关节间和椎、骨盆牵引：可拉开关节间和椎 间距离以缓解受压神经，消除充血、间距离以缓解受压神经，消除充血、 水肿以达到缓解症状。水肿以达到缓解症状。 北京市第六医院 牵引牵引 北京市第六医院 治疗治疗 n一、保守治疗：一、保守治疗： 5、腰背肌锻炼：脊柱的不稳、腰背肌锻炼：脊柱的不稳 定程度与腰背肌肌力、骨质疏松程定程度与腰背肌肌力、骨质疏松程 度有关系。腰背肌锻炼目的在于加度有关系。腰背肌锻炼目的在于加 强腰椎稳定性，有助减缓脊柱退行强腰椎稳定性，有助减缓脊柱退行 性变的速度性变的速度 。 北京市第六医院 治疗治疗 n 一、保守治疗：一、保守治疗： 5、腰背肌锻炼：腰肌强壮者临床症状、腰背肌锻炼：腰肌强壮者临床症状 一般较轻，而且发作次数减少，手术后锻一般较轻，而且发作次数减少，手术后锻 炼腰背肌又可加快腰部功能的恢复以达到炼腰背肌又可加快腰部功能的恢复以达到 较好的疗效。较好的疗效。 北京市第六医院 运动治疗运动治疗 n 仰卧位，头、双肘、双足支撑仰卧位，头、双肘、双足支撑 北京市第六医院 运动治疗运动治疗 n 仰卧位，双手、双足支撑仰卧位，双手、双足支撑 北京市第六医院 运动治疗运动治疗 n 仰卧位，头、双足仰卧位，头、双足 北京市第六医院 运动治疗运动治疗 n 俯卧位，头肩及双下肢同时上翘。（燕飞）俯卧位，头肩及双下肢同时上翘。（燕飞） 北京市第六医院 治疗治疗 一、保守治疗：一、保守治疗： 6、腰围保护、腰围保护 :目的在于加强脊柱稳定性目的在于加强脊柱稳定性 ，对滑脱继发椎管狭窄者效果较好，使用，对滑脱继发椎管狭窄者效果较好，使用 后症状能迅速改善。但长期应用腰围可促后症状能迅速改善。但长期应用腰围可促 使腰肌萎缩，会导致腰围依赖，因此，应使腰肌萎缩，会导致腰围依赖，因此，应 避免长期使用腰围。避免长期使用腰围。 北京市第六医院 围腰支具围腰支具 北京市第六医院 治疗治疗 n 二、手术治疗二、手术治疗 满意率满意率 60-90%，腰痛遗留率，腰痛遗留率 73% n 手术治疗指征：手术治疗指征： 1.症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗 3个月以上明显无效者。个月以上明显无效者。 2.神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。 3.腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。 4.椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。 5.经椎管造影、经椎管造影、 CT、 MRI证实有局部明显狭窄伴有相应证实有局部明显狭窄伴有相应 的临床症状者。的临床症状者。 北京市第六医院 治疗治疗 n 二、手术治疗原则：二、手术治疗原则： （ 1）减压）减压 对椎管及神经根管准确而对椎管及神经根管准确而 彻底的减压是治疗成功的关键。彻底的减压是治疗成功的关键。 （ 2）责任节段定位）责任节段定位 术前应明确定位术前应明确定位 ，减压的区域应是引起相应的临床表现的，减压的区域应是引起相应的临床表现的 部位，对所有狭窄节段和部位进行充分减部位，对所有狭窄节段和部位进行充分减 压。压。 北京市第六医院 手术治疗手术治疗 n 二、手术治疗原则：二、手术治疗原则： （ 3）维持稳定）维持稳定 在彻底解除压迫因素前在彻底解除压迫因素前 提下，尽可能的少破坏结构，尽量保持脊提下，尽可能的少破坏结构，尽量保持脊 柱的稳定性。对于多节段椎管狭窄病人，柱的稳定性。对于多节段椎管狭窄病人， 减压术后对脊柱稳定性影响较大时，应同减压术后对脊柱稳定性影响较大时，应同 时作腰椎内固定。时作腰椎内固定